Introducción

La rinitis y el asma están relacionados de varias maneras, pero existen brechas sustanciales en nuestro conocimiento de esta relación. La prevalencia de rinitis en el asma es alta, pero varía significativamente de un estudio a otro. La gravedad de la rinitis en el asma no ha sido bien caracterizada, y la adecuación del tratamiento convencional con antihistamínicos y corticosteroides nasales para controlar la enfermedad no está clara.

Hay evidencia de que la gravedad de la rinitis está asociada con la del asma, pero esta relación no se ha examinado en el contexto de la variación estacional ni en el contexto de diferentes fenotipos de rinitis. Esto es importante porque la variación estacional en la rinitis se asocia con varios patrones de sensibilización alérgica, y el fenotipado clínico de la rinitis se ha basado en esos patrones de estacionalidad y sensibilización. Todas estas brechas de conocimiento son más evidentes en niños y adolescentes que en adultos.

El estudio Asthma Phenotypes in the Inner City (APIC) fue realizado para evaluar las diferencias entre los fenotipos de asma infantil fáciles de controlar y difíciles de controlar. El estudio APIC también recolectó datos que permitieron clasificar a los niños y adolescentes en fenotipos de rinitis predefinidos. El diseño de APIC incluyó el manejo prospectivo de la rinitis y el asma bajo algoritmos estandarizados.

Esto permitió la generación de un conjunto de datos prospectivo y longitudinal que evalúa la prevalencia y la gravedad de la rinitis y su relación con el asma. Los objetivos de este estudio fueron determinar la prevalencia de la rinitis y sus fenotipos en niños y adolescentes con asma, evaluar la gravedad de los síntomas y los requisitos de medicación para el control de la rinitis e investigar las asociaciones entre la rinitis y el asma.

Métodos

Setecientos cuarenta y nueve niños con asma que participaron en el estudio APIC recibieron evaluaciones iniciales y fueron manejados durante 1 año con tratamientos basados en algoritmos para la rinitis y el asma.

La rinitis se diagnosticó mediante un cuestionario centrado en síntomas individuales, y los fenotipos predefinidos se determinaron combinando patrones de síntomas con pruebas cutáneas e IgE específica de suero: rinitis alérgica estacional (SAR, por su sigla en inglés), rinitis alérgica perenne (PAR), rinitis alérgica perenne con exacerbaciones estacionales (PARSE), rinitis atópica indeterminada (IAR) y rinitis no alérgica (NAR).

Resultados

Prevalencia de rinitis, fenotipos y patrones de síntomas estacionales

El estudio APIC inscribió a 749 niños con asma. De ellos, 619 completaron al menos 4 de las 6 visitas de seguimiento y se incluyeron en el análisis primario para el asma. Todos tenían datos de rinitis evaluables. Los participantes del estudio se clasificaron de la siguiente manera: "rinitis probable" (78%), "rinitis posible" (12%) y "sin rinitis" (10%). Diecinueve participantes que originalmente fueron categorizados como "sin rinitis" informaron síntomas de rinitis en visitas posteriores y fueron re-categorizados en fenotipos de rinitis.

El fenotipo más común fue la PARSE (34.2%) y NAR el menos común (11.3%). No se observaron diferencias entre los cinco fenotipos de rinitis con respecto a la edad, el sexo o el origen étnico / racial. En comparación con PAR, SAR, IAR y NAR combinados, PARSE tuvo el mayor número de sensibilizaciones de aeroalergenos, así como la mayor IgE total en suero.

Los fenotipos de rinitis fueron diferentes con respecto a la distribución de "rinitis posible" versus "rinitis probable": SAR, IAR y NAR tenían porcentajes más altos de niños con "rinitis posible" en comparación con PAR y PARSE, que, inversamente, tenían porcentajes más altos de niños con "rinitis probable".

Se hicieron varias observaciones. Primero, los patrones estacionales de los síntomas obtenidos prospectivamente durante el período de 12 meses del estudio coincidieron con los patrones identificados utilizando el cuestionario de fenotipo de rinitis basal.

Al comparar estas curvas con un modelo lineal (lo que implica que no hay patrón estacional), PARSE y SAR demostraron oscilaciones estacionales significativas con picos en la primavera y principios de otoño y valles en verano e invierno. En PAR, también se identificaron oscilaciones estacionales, pero de menor magnitud y sin significación estadística.

Cuando se compararon los fenotipos de rinitis, PARSE tuvo los niveles de síntomas más altos en general y "sin rinitis" el más bajo. En ningún grupo, los síntomas de rinoconjuntivitis desaparecieron en alguna época del año y, en todos los grupos, el verano tuvo los síntomas más bajos.

Requerimientos de medicación para la rinitis y control de síntomas

Dentro de cada fenotipo de rinitis, el porcentaje de niños que no requirieron tratamiento, un antihistamínico solo o un corticosteroide nasal ± un antihistamínico se mantuvo relativamente estable durante las visitas de estudio. En promedio, el 71.5% de los niños con PAR y el 84.2% con PARSE requirieron un corticosteroide nasal ± antihistamínico, mientras que el 12.7% y el 5.3%, respectivamente, no necesitaron medicamentos.

En SAR e IAR, el porcentaje promedio de niños que requirieron un corticosteroide nasal (± antihistamínico) fue de 58% y 58.4%, respectivamente, mientras que 18.1% y 26.5% no requirieron medicación. En NAR, el 46.3% de los niños requirieron corticosteroides nasales y el 50.3% no recibió tratamiento.

Una mayor cantidad de niños requirió corticosteroides nasales en PARSE en comparación con todos los otros fenotipos, mientras que la proporción que no requirió tratamiento fue mayor en NAR. También, la proporción que no requirió tratamiento fue mayor en IAR, en comparación con SAR, PAR y PARSE.

El porcentaje de niños que permanecieron sintomáticos en cada fenotipo de rinitis permaneció relativamente constante durante las 7 visitas de estudio y fue, en promedio, 67% en PARSE, 62% en PAR, 61% en SAR, 71% en IAR y 87% en NAR. La adherencia autoinformada para la fluticasona nasal promedió 61.6% con niños con PARSE que tuvieron la adherencia más alta (67.8%), mientras que aquellos con NAR fueron los más bajos (48.2%).

Relación entre rinitis y asma

Los grupos de asma fáciles de controlar frente a los difíciles de controlar se compararon en términos de la puntuación de los síntomas de rinoconjuntivitis y el porcentaje de niños que requieren corticosteroides nasales (± antihistamínico) durante todo el año de observación. La puntuación media de los síntomas de rinoconjuntivitis fue mayor en los niños con asma difícil de controlar en comparación con el asma fácil de controlar.

Además, el porcentaje de niños que usaban corticosteroides nasales (± antihistamínico) fue mayor en el asma difícil de controlar en comparación con el grupo fácil de controlar. Finalmente, los niños con asma difícil de controlar informaron una mayor adherencia a los corticosteroides nasales en comparación con la enfermedad fácil de controlar (66.3% vs 57.9%, p = 0.027).

La distribución de los 5 fenotipos de rinitis difirió significativamente entre el asma fácil de controlar y el difícil de controlar, con PARSE siendo más frecuente en el difícil de controlar (44.2%) que en el fácil de controlar. Inversamente, en comparación con los otros fenotipos, PARSE tuvo más niños con asma difícil de controlar (65.6%).

Los autores examinaron si las fluctuaciones estacionales de rinitis y asma son paralelas entre sí. Las exacerbaciones del asma mostraron un patrón estacional de primavera y otoño. Para la rinoconjuntivitis, el pico de primavera correspondió al del pico en las exacerbaciones de asma. En el otoño, el pico de la rinoconjuntivitis precedió sistemáticamente al pico de los síntomas de asma y las exacerbaciones del asma en 1 a 2 meses.

Discusión

Las conclusiones se pueden resumir de la siguiente manera:

a) La rinitis es casi omnipresente en niños y adolescentes con asma.

b) En la gran mayoría de los niños y adolescentes con asma, podemos fenotipar de manera confiable la rinitis sobre la base de la estacionalidad de los síntomas y la sensibilización de los alergenos temporalmente relevantes.

c) Los medicamentos convencionales para la rinitis (antihistamínicos orales y corticosteroides nasales) pueden controlar completamente los síntomas solo en la minoría de niños y adolescentes con rinitis y asma.

d) PARSE es el fenotipo de rinitis más difícil de controlar.

e) Los síntomas de rinitis son más severos y más difíciles de controlar en niños y adolescentes con asma difícil de controlar.

f) Las oscilaciones estacionales de los síntomas de rinitis reflejan parcialmente los resultados de asma.

En esta población urbana de niños y adolescentes con asma, casi el 95% tenía síntomas nasales a pesar de que ninguno de los criterios de inclusión se dirigió a una población con rinitis. Utilizando cuestionarios de diagnóstico casi idénticos, se ha informado previamente una alta prevalencia de rinitis en adultos y adolescentes con asma, pero, en general, los números reportados en la literatura oscilan entre 50 y 85%, ya sea en niños o adultos.

La razón detrás de estas amplias diferencias no está clara, pero puede estar relacionada con el hecho de que la rinitis se diagnostica sobre la base de cuestionarios y que los cuestionarios utilizados en diferentes estudios varían. Muchos estudios tienden a definir la rinitis sobre la base de una sola pregunta. En este estudio el enfoque fue consultar cada síntoma de rinitis por separado porque, al entender de los autores, mejora la sensibilidad.

El fenotipado clínico de la rinitis ha combinado tradicionalmente la sensibilización de aeroalergenos con patrones de síntomas estacionales.

Durante el período de observación de 12 meses, se confirmó la estabilidad del fenotipo que se estableció al inicio del estudio al mostrar una clara estacionalidad de los síntomas en SAR y PARSE, y una oscilación mínima en PAR. IAR también mostró un patrón de síntomas estacionales, que confirmó lo que el 95% de estos niños habían informado al inicio del estudio.

Parece que IAR es una forma de SAR o PARSE donde los métodos de diagnóstico no fueron adecuados para detectar la sensibilización a los aeroalergenos o el panel examinado omitió algunos aeroalergenos localmente importantes.

Además, IAR puede representar una forma de rinitis alérgica local, donde la IgE para algunos aeroalergenos nocivos solo se produce en la mucosa nasal. Incluso en los niños con "sin rinitis", se observaron síntomas de bajo nivel con un patrón estacional, aunque la variabilidad estacional no fue estadísticamente significativa. Una limitación del estudio APIC es que no incluyó muestreo de secreciones nasales para estudios virales.

Una gran mayoría de los participantes del estudio requirió tratamiento para su rinitis. Esto fue más prominente en los fenotipos alérgicos y en IAR. Por el contrario, aproximadamente el 50% de los niños con NAR eran asintomáticos en cada visita de estudio que no requirieron tratamiento, indicativo de que el NAR es una enfermedad general más leve en esta población.

Entre los participantes que recibieron el nivel más alto de medicación, un corticosteroide nasal ± antihistamínico, la mayoría permaneció sintomática. El algoritmo no incluyó el uso de un antihistamínico nasal, que, combinado con un corticosteroide, podría haber ofrecido un efecto terapéutico más fuerte, al menos en adolescentes y adultos. Tampoco se permitió que ninguno de estos niños progresara a la inmunoterapia con alérgenos, lo que puede haber ofrecido un alivio adicional.

Además, los datos de este estudio pueden reflejar una adherencia inferior al óptimo al tratamiento de la rinitis. La adherencia informada a los corticosteroides nasales fue del 66,1%, no muy diferente de la adherencia medida objetivamente al tratamiento de control del asma (contador Discus®), que fue aproximadamente del 77%.

Dadas las condiciones óptimas para la adherencia que ofreció nuestro estudio (medicamentos gratuitos, educación en cada visita), los efectos del tratamiento de la rinitis habrían sido aún más modestos en la vida real.

Otra limitación es que este estudio no fue diseñado para comparar la rinitis de niños con asma con la de niños sin asma y que la población de este estudio era una muestra de conveniencia, probablemente inflada en términos de asma severa.

En NAR, más del 80% de los niños que recibieron un corticosteroide nasal permanecieron sintomáticos; esto sugiere que esta forma de tratamiento no es efectiva para la NAR en niños.

Las puntuaciones de los síntomas de rinitis y la proporción que requiere el nivel más alto de medicación fueron mayores en PARSE y este fue el fenotipo más común en el asma difícil de controlar. En la práctica clínica o en los ensayos clínicos, PARSE no se registra y se agrupa con PAR o SAR, pero según estos hallazgos, creemos que debe tratarse como un fenotipo separado.

La asociación entre rinitis y asma se ha establecido y en las publicaciones anteriores que presentaron los análisis de asma del estudio APIC se demostró claramente el papel de la rinitis como un factor relacionado con la gravedad del asma.

El trabajo realizado aquí profundiza el conocimiento al agregar el elemento tiempo a esta asociación. Demostramos que, comparando durante el año de observación/manejo la actividad de la rinitis difícil de controlar versus fácil de controlar, el asma fue consistentemente mayor en el primer grupo.

Se encontró una relación temporal parcial donde los picos de primavera de algunos resultados de asma coincidieron con los de la rinitis, mientras que en el otoño, hubo un retraso de 1 a 2 meses entre la rinitis y los picos de asma.

Es difícil asignar importancia al último hallazgo, pero los datos plantean la hipótesis de que, en el otoño, el aumento de la actividad de la rinitis predispone a un aumento de los síntomas y las exacerbaciones del asma. Ciertamente no sabemos por qué esto no se ve en la primavera, pero los mecanismos de las exacerbaciones del asma de primavera versus otoño pueden ser diferentes, como se sugirió recientemente.