Introducción

La enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte en todo el mundo. La intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent se usa cada vez más para el tratamiento de la cardiopatía isquémica. La evidencia acumulada respalda la utilidad de la terapia antiplaquetaria como atención estándar de por vida después de la revascularización.

La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) que consiste en aspirina y un bloqueador del receptor ADP como el clopidogrel se usa para proteger contra complicaciones trombóticas. La terapia antiplaquetaria dual de aspirina/clopidogrel generalmente aumenta los riesgos de hemorragia gastrointestinal grave, por lo tanto, varias sociedades han recomendado agentes supresores de la secreción ácida para la prevención de complicaciones hemorrágicas.

El clopidogrel requiere el metabolismo de las enzimas del citocromo p450 hepático para convertirse en un metabolito activo. CYP2C19 desempeña el papel más importante. Aunque los inhibidores de la bomba de protones (IBP) más utilizados son inactivados por dicha isoenzima, el grado de inactivación depende del tipo de IBP.

Como un IBP prescrito con frecuencia durante el mantenimiento de la terapia antiplaquetaria dual, se ha informado que el omeprazol inhibe competitivamente la transformación de clopidogrel, lo que resulta en una disminución de la actividad antiplaquetaria de clopidogrel. Los antagonistas del receptor H2 se han utilizado como alternativa a los IBP. En un estudio previo, se informó que eran eficaces en la prevención de úlceras con aspirina.

Sin embargo, otro estudio que comparó los regímenes IBP y anti-H2 indicó que la famotidina era inferior al pantoprazol para prevenir el sangrado digestivo. Se desconoce si la famotidina causa alguna interferencia con el efecto inhibidor plaquetario de la aspirina/clopidogrel. El objetivo de este estudio fue investigar la eficacia antiplaquetaria de DAPT con el uso concomitante de esomeprazol y famotidina.

Material y métodos

En el estudio participaron 160 pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas electivas y tratados con DAPT y el uso concomitante de esomeprazol (40 mg/d) o famotidina (40 mg/d). La reactividad plaquetaria se midió con la agregometría por transmisión de luz (LTA) inducida por ADP y el Índice de reactividad plaquetaria-fosforilación de fosfoproteína estimulada por vasodilatador (VASP-PRI) al inicio del estudio, 14 y 30 días después de la administración aleatoria de agentes supresores de la secreción ácida.

Resultados

Se inscribieron un total de 160 participantes. Todos los participantes fueron divididos aleatoriamente en un grupo de esomeprazol (n = 80) y un grupo de famotidina (n = 80) con el uso concomitante de DAPT. La tasa de cumplimiento con el fármaco del estudio fue del 100%, y no se perdieron pacientes durante el seguimiento. Las características basales de ambos grupos fueron comparables. Ninguno de los pacientes experimentó sangrado o muerte de origen cardíaco. Las mediciones se realizaron con LTA inducida por ADP y VASP-PRI al inicio del estudio, al día 14 y al día 30.

En los días 14 y 30, se documentó una reducción tanto en los valores de LTA como de VASP-PRI en comparación con el valor inicial. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las interacciones de tratamiento por período con los valores de LTA (p = 0.298) y los valores de VASP-PRI (p = 0.867) entre los 2 regímenes, lo que sugiere que no hay efecto residual en ninguno de los regímenes durante el tratamiento de 30 días.

El valor basal de LTA fue 41.4 ± 7.9 en el grupo de esomeprazol y 40.3 ± 6.4 en el grupo de famotidina (p = 0.316), mientras que el valor basal de VASP-PRI fue 68.4 ± 11.4 en el grupo de esomeprazol y 68.3 ± 11.9 en el grupo de famotidina (p=0,912). También se observaron hallazgos similares en el día 14 y el día 30. En cuanto a las mediciones intragrupales entre los diferentes puntos en cada grupo, existieron diferencias estadísticamente significativas entre el valor inicial y el día 14 tanto en los valores de LTA como de VASPPRI.

Además, comparando el día 14 y el día 30 de los agentes supresores de la secreción ácida, se obtuvieron valores de LTA similares (p = 0.634 para esomeprazol y p = 0.567 para famotidina) y valores de VASP-PRI (p = 0.805 para esomeprazol y p = 0.852 para famotidina) se muestra en los 2 grupos. No se registraron eventos cardiovasculares como muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, sangrado gastrointestinal o accidente cerebrovascular isquémico en ninguno de los grupos en el período de tratamiento de 30 días.

Discusión

En el presente estudio prospectivo, aleatorizado, de casos y controles, se administró esomeprazol (40 mg / día) y famotidina (40 mg / día), dosis comúnmente utilizadas para prevenir trastornos gastrointestinales superiores en pacientes que reciben una combinación de aspirina y clopidogrel. Este estudio demostró que, durante el período de tratamiento de 30 días, no hubo diferencias significativas en los efectos antiplaquetarios entre los 2 grupos de tratamiento. Ni el esomeprazol ni la famotidina redujeron el efecto inhibidor plaquetario de DAPT en pacientes con EC que se habían sometido a ICP. Este estudio complementa la investigación previa y también genera un mayor interés en los IBP o anti-H2 para la protección del tracto gastrointestinal superior en usuarios de DAPT.

El uso concomitante de agentes supresores de la secreción ácida generalmente se prescribe para reducir el sangrado gastrointestinal superior, pero una preocupación importante es que ciertos medicamentos IBP pueden anular la eficacia antiplaquetaria. La mayoría de los resultados disponibles sobre la interacción IBP-clopidogrel es con omeprazol, un inhibidor moderado del CYP2C19, pero se dispone de datos limitados sobre los efectos farmacodinámicos de otros IBP, como el esomeprazol. Debido a que la famotidina se excreta por el riñón, las enzimas hepáticas no metabolizan dicho agente, y no se han reportado interacciones con clopidogrel y anti-H2. Por lo tanto, para evitar la interacción fármaco-fármaco, la famotidina puede ser una alternativa para los pacientes tratados con DAPT.

Ha habido varios informes sobre la relación entre DAPT y el uso concomitante de esomeprazol y la terapia con famotidina, pero aún no se ha determinado una conclusión definitiva. Chan y col. mostraron que ambos tratamientos fueron comparables para prevenir el sangrado gastrointestinal superior en pacientes sometidos a DAPT, mientras que otro estudio de Ng et al. informó que los IBP fueron superiores a los anti-H2 en la prevención del sangrado gastrointestinal superior.

Los hallazgos del presente estudio fueron similares al único estudio existente que compara la influencia de los 2 agentes sobre el efecto inhibidor plaquetario de DAPT en el que se descubrió que la famotidina tiene efectos similares al esomeprazol. Sin embargo, en ese informe, solo 88 pacientes completaron el protocolo del estudio y en su mayoría eran hombres (84%); Además, las ubicaciones geográficas y las diferencias raciales podrían considerarse otro factor importante. En vista de esto, se dispone de datos limitados sobre la interacción farmacodinámica entre esomeprazol y famotidina y DAPT.

Este estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, no se distinguió el polimorfismo genético de CYP2C19. Se puede argumentar que los polimorfismos CYP2C19 podrían haber afectado la respuesta farmacodinámica al clopidogrel. Sin embargo, los estudios anteriores no han podido identificar ninguna influencia de los polimorfismos del CYP2C19 en los resultados adversos en pacientes tratados con IBP.

En segundo lugar, este estudio estuvo limitado por un período de seguimiento relativamente corto y por la cohorte de usuarios de DAPT de riesgo promedio sin antecedentes de hemorragia gastrointestinal. Se ha demostrado que el antecedente de hemorragia digestiva alta es el factor de riesgo más importante con el uso de DAPT. Se debe estudiar más a fondo si hay efectos no deseados del uso concomitante de agentes supresores de la secreción ácida en usuarios de DAPT de alto riesgo y de seguimiento más largo.