El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) se define por la presencia de cantidades anormales y excesivas de bacterias en el intestino delgado asociadas con una miríada de síntomas que incluyen hinchazón, flatulencia, dolor abdominal, náuseas, dispepsia, fatiga, diarrea y estreñimiento. La mala absorción, la pérdida de peso, la anemia y la deficiencia de vitaminas y hierro son manifestaciones menos frecuentes pero más graves de SIBO.

Se han identificado múltiples factores de riesgo independientes para SIBO que incluyen: anomalías anatómicas tales como diverticulosis del intestino delgado;  cambios estructurales posquirúrgicos tales como resección de válvula ileocecal, derivación gástrica y Roux-en-Y; medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal, como narcóticos, anticolinérgicos y antidiarreicos;  hipo o aclorhidria debido a cirugía, gastritis autoinmune o inhibidores de la bomba de protones y dismotilidad del intestino delgado independientemente de la causa (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, enteritis por radiación, adherencias del intestino delgado y enfermedades sistémicas asociadas con la dismotilidad, como esclerodermia, diabetes y amiloidosis).

Además, SIBO se ha asociado con múltiples afecciones que incluyen síndrome del intestino irritable, rosácea, encefalopatía hepática, obesidad, gastroparesia, enfermedad de Parkinson, fibromialgia, pancreatitis crónica, enfermedad renal terminal y enfermedades inflamatorias intestinales.

A pesar de la alta prevalencia e importancia de SIBO, existe una falta de consenso y claridad sobre el método óptimo para el diagnóstico de esta afección.

Además, existe una gran necesidad de desarrollar un enfoque basado en la evidencia para el manejo de SIBO que incluya ensayos clínicos bien diseñados para su tratamiento de SIBO. En esta revisión, discutiremos los métodos actuales para el diagnóstico de SIBO seguido de un enfoque sistemático para el tratamiento de esta afección.

Se han propuesto y probado numerosos métodos para el diagnóstico de SIBO. Las pruebas de diagnóstico más comunes incluyen la evaluación de los perfiles de síntomas clínicos, tratamientos empíricos, pruebas de aliento y aspiración y cultivo del intestino.

Varios estudios han evaluado la utilidad clínica y el valor predictivo de los síntomas asociados con SIBO. Estos estudios han concluido que los síntomas no son específicos y, como tales, no pueden usarse para diagnosticar con precisión el SIBO.

En un estudio, Jacobs et al. evaluaron a 168 sujetos con SIBO (n = 38), sobrecrecimiento de hongos del intestino delgado (SIFO, n = 24), mezcla de SIFO / SIBO (n = 32), o ausencia de sobrecrecimiento comprobado por intestino delgado aeróbico / anaerobio / fúngico cultivos (n = 74).

No hubo diferencias en la intensidad, frecuencia y duración del dolor abdominal, hinchazón, plenitud, eructos, indigestión, náuseas, vómitos, diarrea y gases.

Recientemente, en un estudio retrospectivo, Baker et al. evaluó los perfiles de síntomas de 5045 pacientes que se sometieron a pruebas de aliento con glucosa.

Aquellos con una prueba de aliento positiva (n = 1680) tuvieron una prevalencia similar de acidez estomacal, regurgitación, dolor de pecho, náuseas, dolor abdominal, hinchazón, gases, diarrea y estreñimiento en comparación con aquellos con una prueba negativa.

Estos hallazgos enfatizan la inexactitud del perfil de síntomas de los pacientes en el diagnóstico de SIBO entre aquellos pacientes con o sin SIBO.

La respuesta sintomática a los antibióticos se ha propuesto como una herramienta clínica para el diagnóstico de SIBO. Sin embargo, dada la naturaleza no específica de los síntomas, la incapacidad de predecir qué antibiótico puede ser efectivo contra qué constelación de síntomas u organismos, el potencial de mal uso de antibióticos y el desarrollo de resistencia a los medicamentos, y el reciente aumento en la incidencia de la colitis por Clostridium difficile, la terapia empírica con antibióticos puede presentar riesgos injustificados para los pacientes. Además, no hay consenso ni un método objetivo para identificar la respuesta de los síntomas a los antibióticos. Por lo tanto, este enfoque no se recomienda.

> Prueba de aliento

La cuantificación de hidrógeno y gas metano en muestras de aliento sigue siendo la prueba más económica, no invasiva y ampliamente disponible para el diagnóstico de SIBO. Las células humanas no son capaces de producir metano o hidrógeno gaseoso.

La presencia de estos gases en el aliento humano indica el metabolismo de los residuos de carbohidratos por el intestino, su absorción por el intestino y la espiración a través de los pulmones. Según este principio, cuando se administra lactulosa o glucosa a un paciente con presunto SIBO, los cambios en las concentraciones de hidrógeno y metano en muestras de aliento secuenciales indicarán la presencia de SIBO.

La producción de gas en pacientes con SIBO es claramente variable y depende de la concentración y los tipos de bacterias colonizadoras en el intestino delgado, así como de la disponibilidad de residuos de carbohidratos y la capacidad de absorción del intestino delgado.

El equipo actual de cromatografía de gases disponible comercialmente no puede detectar el sulfuro de hidrógeno, que es otro gas importante producido por el microbioma intestinal, y su evaluación puede mejorar el rendimiento de las pruebas de aliento.

Hay un gran grado de heterogeneidad en la definición de una prueba de aliento positiva, lo que subraya la necesidad de estudios de validación a gran escala y revisiones de consenso de expertos. En un estudio reciente que comparó las pruebas de hidrógeno en aliento con glucosa con aspiración / cultivo duodenal, un valor de corte de ≥20 ppm de hidrógeno por encima del valor inicial tenía una sensibilidad y especificidad de 77 y 66%, respectivamente.

> Aspiración / cultivo de intestino delgado para identificar SIBO

Aunque no está completamente validado, actualmente, el estándar de oro aceptado para el diagnóstico de SIBO es la aspiración de líquido del intestino delgado, seguido de cultivo y recuento bacteriano. A diferencia de las pruebas de aliento, la aspiración del intestino delgado es lenta, costosa e invasiva, y a menudo requiere endoscopía con sedación, aunque se ha descrito la colocación de una sonda de intestino delgado asistida por fluoroscopia.

El cultivo proximal del intestino delgado puede ser falsamente negativo, ya que puede pasar por alto el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado medio y distal, que está fuera del alcance de un endoscopio regular. Además, dadas las técnicas actuales de recolección de muestras, la contaminación con flora oral y esofágica puede conducir a resultados falsos positivos, aunque el uso de una técnica aséptica podría minimizarlos.

El tratamiento de SIBO se compone de tres estrategias generales: (1) inducción de la remisión, (2) mantenimiento de la remisión y (3) tratamiento / modificación de la causa subyacente de SIBO.

> Inducción de remisión

Los antibióticos son la base de la terapia para SIBO. Sin embargo, dada la limitada evaluación cualitativa y cuantitativa de las bacterias que están causando los síntomas, la elección, la dosis y la duración de la terapia con antibióticos no se han entendido completamente.

Una revisión sistemática encontró 23 ensayos en la literatura que abordaron el papel de los antibióticos en SIBO. La mayoría de estos ensayos no estaban controlados, y 17 estudios incluyeron menos de 20 sujetos. Los criterios de valoración del estudio fueron variables, y la respuesta clínica definida por el investigador fue el criterio de valoración primario más común que osciló entre el 35 y el 100%.

Mientras que los antibióticos más comunes fueron clindamicina, metronidazol, neomicina, rifaximina y tetraciclina, otros compuestos antimicrobianos como ampicilina, amoxicilina, cloranfenicol, ciprofloxacina, eritromicina y trimetoprima / sulfametoxazol se han utilizado en cantidades más pequeñas de sujetos.

La duración de la terapia ha variado de 5 días a 1 mes, y la frecuencia de la terapia repetida ha variado de ninguna a mensual y de 4 a 6 meses. En un metanálisis de 10 ensayos controlados con placebo, se demostró que los antibióticos eran superiores al placebo con una tasa de normalización combinada del 51% (intervalo de confianza (IC) del 95%, 47-56%) para los antibióticos en comparación con el 10% (95 % CI, 5–18%) para placebo.

La rifaximina es uno de los antibióticos más estudiados en trastornos intestinales funcionales. Ha sido aprobado por la Food and Drug Association (FDA) para la diarrea del viajero, la encefalopatía hepática y el SII con diarrea. En el estudio más grande que abordó específicamente el efecto de la rifaximina en SIBO, Lauritano et al. aleatorizaron a 142 pacientes con SIBO diagnosticados por prueba de aliento de glucosa a rifaximina 400 mg tres veces al día o metronidazol 250 mg tres veces al día durante 7 días.

Después de 1 mes, la prueba de aliento fue normalizada en 63% de los pacientes en el grupo de rifaximina versus 44% en el grupo de metronidazol (P <0.05). El número de abandonos fue significativamente mayor en el grupo de metronidazol. La respuesta clínica no se informó en este estudio.

El estudio TAREGT 1, 2 y 3 evaluaron la eficacia y la seguridad de la rifaximina en gran número de pacientes con SII sin estreñimiento; sin embargo, la presencia o ausencia de SIBO no se evaluó completamente en estos estudios. TARGET 1 y 2 fueron dos ensayos doble ciego controlados por placebo, idénticamente diseñados, que asignaron al azar a 1258 pacientes con SII sin estreñimiento a placebo o rifaximina 550 mg dos veces al día durante 14 días.

En la semana 4, más pacientes en el grupo de tratamiento habían logrado un alivio de los síntomas globales del SII en comparación con el placebo (40.7 frente a 31.7%, P <0.001). El alivio adecuado de la hinchazón también se logró con mayor frecuencia en el grupo de rifaximina (40.2 vs. 30.3%, P <0.001).

Además, significativamente más pacientes en el brazo de rifaximina tuvieron una respuesta positiva según lo evaluado diariamente por los síntomas del SII, distensión abdominal, dolor abdominal y consistencia de las heces. Los eventos adversos fueron similares en ambos grupos, y no hubo casos de infección por C. difficile (CDI).

TARGET 3 fue diseñado para evaluar la eficacia y la seguridad de los ciclos repetidos de rifaximina en pacientes con SII-D cuyos síntomas recurrieron después de un ciclo abierto de rifaximina. De 2579 pacientes que recibieron rifaximina abierta, 1074 pacientes mostraron una respuesta clínica dentro de las 4 semanas de la terapia y fueron seguidos durante un máximo de 18 semanas para detectar signos y síntomas de recaída.

De los respondedores iniciales, 636 recayeron y fueron aleatorizados para recibir rifaximina 550 mg o placebo dos veces al día durante 2 semanas con un seguimiento de 4 semanas después de la terapia. Posteriormente, los pacientes recibieron un segundo tratamiento cegado con placebo o rifaximina y fueron seguidos durante cuatro semanas más.

Si bien se desconoce el mecanismo de acción exacto de la rifaximina en el SII, dada la alta prevalencia de SIBO en pacientes con SII, el perfil de seguridad de la rifaximina y el tamaño y la calidad de los ensayos TARGET, sugerimos que un régimen similar puede ser útil para la inducción de remisión en SIBO, aunque esto merece una evaluación adicional en un ensayo controlado aleatorio.

Recientemente, ha habido interés en el uso de estatinas como tratamiento para la producción de metano en humanos. Se ha demostrado que las estatinas inhiben el crecimiento y la producción de metano en varios aislamientos de Metanobrevibacter, presumiblemente al interferir con la síntesis de mevalonato necesaria para la síntesis de lípidos isoprenoides en metanógenos. El uso clínico justifica estudios adicionales en el tratamiento del estreñimiento.

Existe un creciente interés entre los pacientes por el uso de medicina complementaria y alternativa. En un reciente ensayo abierto no aleatorizado, de 37 pacientes con SIBO positivo en la prueba de aliento que recibieron una mezcla de más de 10 terapias a base de hierbas durante 4 semanas, 17 (46%) tuvieron una prueba de aliento con lactulosa negativa en el seguimiento, en comparación con 23/67 (34%) en el grupo de rifaximina (400 mg tres veces al día) (P = 0.24).

No se proporcionaron datos sobre la respuesta clínica. Aunque el uso de medicamentos a base de hierbas con propiedades antibióticas como el aceite de menta en el tratamiento de SIBO es intrigante, estos compuestos deben someterse a ensayos clínicos sólidos para evaluar su eficacia, dosificación correcta y perfiles de seguridad antes del uso clínico generalizado.

SIBO es una enfermedad recurrente, especialmente cuando hay factores predisponentes. Lauritano y col. demostró que el 44% de los pacientes con SIBO experimentan una recaída de sus síntomas y positividad de la prueba de aliento a los 3, 6 y 9 meses después de la inducción de la remisión con rifaximina, respectivamente. Por lo tanto, después de la inducción de la remisión, se debe considerar la implementación de intervenciones terapéuticas apropiadas para disminuir la posibilidad de recurrencia (es decir, el mantenimiento de la remisión).

La observación vigilante es una opción razonable después de la inducción de la remisión de SIBO, aunque la mayoría de los expertos creen que los pacientes eventualmente recaerán.

En el reciente estudio TARGET 3 de pacientes con SII-D, el 36% de los respondedores en la fase abierta del ensayo no experimentaron una recaída durante al menos 22 semanas después del tratamiento con rifaximina.

Además, aproximadamente un tercio de los pacientes que recayeron después de una terapia abierta respondieron al retratamiento con rifaximina. Aunque este estudio no abordó el SIBO, la experiencia clínica sugiere que los pacientes con SIBO tienen un mayor riesgo de recaída y pueden requerir un plan de manejo más riguroso para el mantenimiento de la remisión.

La motilidad es un determinante importante del flujo intestinal y la estasis. Por lo tanto, es intuitivo que mejorar la motilidad podría tener un beneficio para mantener la remisión en pacientes con SIBO. Durante el estado de ayuno (es decir, el período interdigestivo), cada 90-120 min, los complejos motores migratorios de fase III (MMC) barren repetidamente el intestino anterior.

Estas llamadas ondas de ama de llaves son vitales para mantener equilibradas las poblaciones florales intestinales y para eliminar las partículas de alimentos residuales y las secreciones del intestino delgado.

Los pacientes con síntomas similares al SII tienen una intensidad y frecuencia anormales de MMC de fase III. Además, muchos de los estados de enfermedades que pueden conducir a SIBO están asociadas con patrones anormales de MMC que incluyen dismotilidad intestinal inducida por opioides, enfermedad obstructiva parcial y diabetes. El control neuronal y hormonal de las MMC es complejo.

Motilina, grelina y serotonina han sido demostradas para inducir MMC de fase III. Por lo tanto, los fármacos procinéticos como los agonistas de los receptores de motilina (p. Ej., Eritromicina y azitromicina) y los agonistas de 5-HT4 (p. Ej., Tegaserod, cisaprida y prucaloprida) pueden inducir MMC de fase III en ayunas y potencialmente disminuir la recurrencia del crecimiento excesivo de bacterias.

Una dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) afecta significativamente la microbiota intestinal. Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio ha abordado sistemáticamente el papel de la dieta en pacientes con SIBO. Intolerancia a los carbohidratos (p. Ej., Lactosa, fructosa y fructano) en el ambiente luminal para las bacterias crecidas en exceso.

En una revisión sistemática, Rao et al. encontraron que una dieta baja en FODMAP mejoró los síntomas generales del SII en 6/6 ensayos, pero el principio clave de su éxito dependía de la educación dietética. Esto fue confirmado por un reciente ensayo multicéntrico simple ciego que mostró una tasa similar de mejoría en la severidad de los síntomas del SII con FODMAP frente a la dieta tradicional del SII (es decir, patrón de comida regular; evitar comidas abundantes; y una ingesta reducida de grasa, fibra y alimentos productores de gas).

En general, parece que la educación dietética y la evitación de los alimentos fermentables tienen efectos favorables en el control de los síntomas; sin embargo, el papel de la intervención dietética en los resultados objetivos de la inducción y el mantenimiento del tratamiento de SIBO necesita una evaluación adicional.

El SIBO es a menudo una enfermedad secundaria, y a menos que el problema subyacente se aborde y esté bien controlado, la posibilidad de recurrencia sigue siendo alta. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la eliminación de la causa subyacente no es posible.

> Papel de los probióticos, prebióticos y simbióticos.

El papel de los probióticos / prebióticos / simbióticos en el manejo de SIBO queda por aclarar. Si bien el concepto de reemplazo de bacterias malas con bacterias buenas en el tratamiento de SIBO es intrigante, hay poca evidencia objetiva para apoyar esto.

En un estudio retrospectivo de 10 niños con dolor abdominal y SIBO que fueron tratados con cepas de bifidobacterias y lactobacilos, cuatro tuvieron una mejoría sintomática a los 15 meses. El ensayo PLACIDE (el estudio aleatorizado más grande controlado con placebo en el campo de los probióticos hasta la fecha, con más de 3000 sujetos) examinó el papel de las cepas de bifidobacterias y lactobacilos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos y la infección por C. difficile.

Las tasas de diarrea e infección por C. difficile fueron similares en los brazos con placebo y probióticos. Sin embargo, los pacientes con probióticos experimentaron significativamente más hinchazón y flatulencia.

Hasta que haya más datos disponibles sobre el beneficio y la seguridad de los probióticos / prebióticos / simbióticos en el tratamiento de SIBO, se debe tener precaución con su uso en la práctica clínica.

La aspiración y el cultivo del contenido del intestino delgado siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico de SIBO, pero su uso clínico está limitado por el costo y la naturaleza invasiva de la prueba. Alternativamente, las pruebas de aliento con glucosa o lactulosa están ampliamente disponibles, no son invasivas, son seguras y útiles para el diagnóstico de SIBO.

La inducción de la remisión de SIBO se puede lograr con antibióticos. La elección de los antibióticos depende del tipo de bacteria (aeróbica o anaeróbica, especialmente cuando se realizan cultivos), así como de la presencia de metano excesivo en la prueba de aliento.

La dieta restrictiva puede ser una alternativa a la terapia con antibióticos. Los medicamentos procinéticos, el aceite de menta y la restricción de carbohidratos en la dieta pueden servir como complementos útiles para el manejo y mantenimiento de la remisión. Siempre que sea posible, se deben hacer intentos para eliminar o modificar las causas subyacentes de SIBO.