La transición suave de un bebé desde la vida intrauterina a la extrauterina depende de una función cardiorrespiratoria saludable, ¹ con inicio de la respiración espontánea con gasto cardíaco efectivo.²

La prematuridad o los eventos intraparto agudos pueden interrumpir esta transición, conduciendo a la muerte o a la supervivencia con deficiencia y discapacidad.³ Según las estimaciones de la carga mundial de morbilidad de 2016, 2,1 millones de muertes son atribuibles a eventos intraparto, de los cuales 1,2 millones de muertes son mortinatos intraparto.⁴

La mayoría de estas muertes tienen lugar en países de ingresos bajos y medios, donde el acceso y la calidad de la atención son deficientes.^5,6 Debido a que el camino hacia la supervivencia es impredecible durante el período de nacimiento de alto riesgo en estos entornos, es fundamental proporcionar una calidad óptima de cuidado intraparto y posnatal inmediato.^7,8

Mediante revisiones sistemáticas periódicas, se actualizaron las intervenciones de supervivencia neonatal para proporcionar orientación para reducir la mortalidad y la morbilidad.⁹ La atención obstétrica de emergencia y el cuidado neonatal de alta calidad reduce los riesgos de las madres y los niños. La reanimación neonatal básica se demostró que reduce la muerte fetal intraparto y la muerte neonatal del primer día en un 26% y 42%, respectivamente.^10,11

A nivel mundial, cada año, se estima que 10 millones de niños necesitan algún grado de reanimación.¹² Se estima que entre 6 y 10 millones de lactantes requieren estimulación y / o succión, de 2 a 4 millones de lactantes requieren ventilación con bolsa y máscara (VBM), y 1 millón de bebés requieren reanimación avanzada.¹² Esta estimación, basada en 3 estudios, reveló que la calidad de la evidencia para bebés que requieren reanimación fue baja.^13-15 De estos 3 estudios, 2 fueron hospitalarios y se utilizaron puntuaciones de Apgar a 1 y 5 minutos como medida para guiar la reanimación.^13,14

Sin embargo, la puntuación Apgar es una evaluación clínica subjetiva y se sabe que tiene alta variabilidad interobservador y un valor predictivo bajo para determinar necesidad de reanimación neonatal.^16,17 En el estudio basado en la comunidad, los trabajadores fueron capacitados para reconocer bebés que "no respiran" o jadean en el nacimiento que requieran reanimación.¹⁵

En 2015, la guía del Comité de Reanimación Internacional Liaison (ILCOR en inglés) estimó que el 15% de los bebés necesitan ayuda en el nacimiento, el 10% responde a la estimulación y / o aspiración, el 3% requiere VBM, y el 0,1% requerirá reanimación avanzada.¹⁸ Esta estimación se basa en los criterios de Calificación de Evaluación de Recomendaciones, y Evaluación de Desarrollo (nivel de evidencia: 4, bajo) de 3 estudios observacionales.^19-21

La guía ILCOR 2015 para reanimación neonatal se basa en 4 factores: gestación (a término o prematuro), respiración, llanto y tono.²² La guía estipula que los bebés que "no lloran" o no respiran requieren estimulación adicional y que los que aún no inician respiración espontánea y tienen frecuencia cardíaca <100 latidos por minuto requieren VBM.²²

En 2010, el programa de Ayuda a Respirar a los Bebes (HBB en inglés), adaptó un algoritmo de diagrama de flujo neonatal de reanimación para países de ingresos bajos y medios, adaptado de la guía ILCOR para equipar mejor a los socorristas para manejar a los recién nacidos de alto riesgo a la hora del nacimiento.¹⁸

El punto de entrada para el algoritmo HBB son los bebés que no lloran al nacer para iniciar los pasos de la reanimación neonatal. Las versiones HBB 1.0 y 2.0 se han implementado en ≥80 países con 500000 trabajadores de la salud capacitados en el protocolo de reanimación neonatal. ²³

Evaluaciones han revelado que el efecto del algoritmo HBB puede reducir la mortalidad relacionada con el parto en un 50% además de mejorar el rendimiento de los trabajadores de la salud en más del doble. ^24-26

Tanto el programa de reanimación neonatal y el grupo asesor de HBB han identificado la necesidad de mejorar la calidad de los datos para informar la orientación sobre prestación de cuidados de reanimación en la fecha de nacimiento.

El objetivo de este artículo es describir la incidencia de lactantes que no lloran y / o no respiran en 3 momentos: inmediatamente después del nacimiento y a los 1 y 5 minutos después del nacimiento.

En este artículo, los autores  también proporcionaran una descripción del resultado al alta en base a un estudio observacional multicéntrico a gran escala en Nepal.

> Diseño del estudio

Este fue un estudio anidado observacional para evaluar la ampliación del paquete de mejora de la calidad (QI en inglés) de HBB en hospitales de Nepal (Proyecto Mejora de la Calidad Perinatal Nepal).^27,28

> Sitios de estudio

Este estudio se realizó en 4 hospitales financiados con fondos públicos que proporcionan servicios obstétricos de emergencia integral y cuidado neonatal y de neonatos enfermos y servicios de referencia pediátricos. Estos hospitales eran el Hospital Zonal Koshi, Hospital de Bharatpur,  Hospital Regional Occidental y Hospital Zonal Lumbini.

Los nacimientos en estos hospitales ocurrieron en 2 unidades: la unidad de trabajo de parto y parto para partos vaginales realizados por enfermeras parteras y obstetras y el quirófano para partos por cesárea realizados por obstetras y anestesistas. Según el protocolo estándar, se evalúa la frecuencia cardíaca fetal por primera vez en el momento de la admisión.

El monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal se realiza mediante el método de auscultación intermitente durante la primera y segunda etapa del trabajo de parto. Las mujeres que tenían complicaciones obstétricas y / o neonatales fueron consideradas para parto por cesárea.

En ambas unidades, enfermeras parteras fueron las primeras en responder a la reanimación neonatal. El rango anual de número de nacimientos en hospitales fue de 9007 a 11 318 al año, con una tasa de mortalidad relacionada con el parto (mortinato intraparto y mortalidad del primer día) de 8,6 a 14,2 por 1000 nacimientos totales.

Luego de la introducción del paquete de QI HBB en los hospitales, los trabajadores de la salud fueron capacitados para proporcionar estimulación a los bebés "no lloran pero respiran”.

> Fechas de estudio

El estudio se realizó entre julio de 2017 y septiembre de 2018.

> Participantes

Las participantes elegibles dieron su consentimiento en el trabajo de parto con ≥22 semanas gestación en la admisión al parto y sala de partos.

Excluyeron a las mujeres cuyo feto murió antes de la admisión al trabajo de parto y parto (sin latido cardíaco fetal), aquellas derivadas al quirófano para parto por cesárea y mujeres que fueron remitidas a otras instalaciones antes del parto.

> Tamaño de la muestra

Este fue un análisis de datos secundarios de una muestra estimada de 20000 observaciones de nacimientos como parte de la ampliación de la evaluación HBB para detectar cualquier cambio en la práctica de los trabajadores de la salud después de las intervenciones de QI.²⁷

> Variables

Incluyeron las siguientes variables:

• Bebés que no lloran después del nacimiento: bebés que no lloraron inmediatamente después del nacimiento;

• Bebés que no lloran pero respiran después del nacimiento: bebés que no lloraron pero respiraron espontáneamente inmediatamente después del nacimiento;

• Bebés que no lloran y no respiran después del nacimiento: bebés que no lloraron y no respiraron espontáneamente inmediatamente después del nacimiento;

• No respiran al minuto: bebés que no respiraban 1 minuto después del nacimiento;

• No respiran a los 5 minutos: bebés que no estaban respirando 5 minutos después del nacimiento;

• Prematuros extremos: lactantes entre 22 y 28 semanas de edad gestacional;

• Muy prematuros: lactantes entre 29 y 32 semanas de edad gestacional;

• Recién nacidos prematuros tardíos entre 33 y 36 semanas de edad gestacional;

• Término: bebés ≥37 semanas de gestación;

• Modo de parto: bebés que nacieron ya sea por parto vaginal espontáneo o asistido (el parto vaginal asistido incluye partos con ventosa y con fórceps);

• Inducción del trabajo de parto: trabajo de parto que fue iniciado por la ruptura artificial de membranas, prostaglandinas, y / o oxitocina;

• Apropiado para la edad gestacional: peso al nacer ≥ 10 percentil según la edad gestacional en base al estudio INTERGROWTH-21st, punto de referencia para el sur de Asia²⁹;

• Pequeño para la edad gestacional (PEG): peso al nacer en el décimo percentil según la edad gestacional en base al estudio INTERGROWTH-21st, punto de referencia para el sur de Asia²⁹;

• Muerte neonatal previa al alta: bebés que murieron antes del alta del hospital; y

• Muerte fetal intraparto: recién nacidos a las 22 semanas de gestación o después que tuvieron latidos cardíacos fetales durante el período anteparto y no tuvieron latidos cardíacos fetales durante el trabajo de parto, sin signos de vida (respiración o latido cardíaco) después de la reanimación neonatal al nacer.

> Recopilación de datos

El equipo de recopilación de datos estaba formado por enfermeras parteras clínicas que tenían al menos un año de experiencia en partos e investigación. El equipo de recolección de datos recibió una semana de entrenamiento riguroso antes del inicio de la formación sobre el programa HBB así la herramienta de observación clínica del trabajo de parto y parto. El equipo de recolección de datos fue colocado en la admisión, trabajo de parto y parto, posparto y unidades de atención neonatal en cada hospital.

El equipo tenía 8 recolectores de datos con un coordinador de datos para garantizar la recolección de los datos y el manejo de calidad. Se realizaron evaluaciones periódicas de la calidad de los datos por medio de un equipo independiente de clínicos.

Trimestralmente, un equipo clínico independiente evaluó la exactitud de la observación clínica registrada por los recolectores de datos. Se revisaron las discrepancias en la precisión de la observación clínica realizada por los recolectores de datos, y se proporcionó retroalimentación por el equipo clínico independiente.

Los recolectores de datos observaron eventos clínicos y el servicio clínico proporcionado a las mujeres y los niños en el parto y en la sala de partos pero no en el quirófano. Observadores registraron la inducción del parto, el tiempo y modo de parto, y el estado de llanto y respiración infantil después del nacimiento en 3 momentos distintos: inmediatamente después del nacimiento y al 1 y 5 minutos.

Se evaluaron la prácticas de atención inmediata al recién nacido, incluyendo cualquier estimulación, succión o limpieza de vías respiratorias, VBM, atención de reanimación adicional y mortalidad del lactante, a través de la observación. El registro de la observación se realizó en tiempo real en un formulario de recopilación de datos en papel. La prueba previa de la lista de verificación de la observación se hizo en otro hospital terciario de Nepal.

> Manejo de datos

La información recopilada sobre los datos observados fue revisada por el coordinador de datos para verificar que estuviera completo. Las herramientas de recolección de datos completas fueron transferidas por coordinadores de datos a la oficina central de investigación en Katmandú, donde fueron indexados e ingresados en la base de datos del Sistema de Censos y Procesamiento de Encuestas. Los datos fueron respaldados en un disco duro externo cada mes.

Para garantizar la precisión de la entrada de datos, el 10% de los datos fueron reingresados ??por el coordinador de datos cada mes, con retroalimentación proporcionada a la entrada de datos oficiales.

> Análisis de los datos

Los autores clasificaron a los bebés en 2 grupos superpuestos por su estado en nacimiento: (1) llorar o no llorar y (2) respirar o no respirar, fueron categorizados en no lloran pero respiran y no lloran y no respiran después del nacimiento. Analizaron la incidencia de no llorar después del nacimiento y no respirar después del nacimiento y al 1 y 5 minutos.

Analizaron la incidencia de no llorar, no llorar y no respirar y no llorar pero respirar después del nacimiento por diferentes determinantes: edad gestacional, peso de nacimiento según la edad gestacional, inducción del trabajo de parto y modo de parto. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, y valor predictivo negativo de bebés que no lloran después del nacimiento con los lactantes que no respiran.

Se realizó un análisis bivariado para evaluar el nivel de asociación de sin llorar pero respirando y bebés que no lloran y que no respiran después del nacimiento con la mortalidad neonatal previa al alta.

Se realizó un análisis de regresión múltiple de bebés que no lloran pero respiran y que no lloran y no respiran después del nacimiento con la mortalidad neonatal previa al alta, después de ajustar por edad gestacional, peso al nacer, inducción del trabajo de parto, modo de parto, y sexo del bebé. La falta de variables y la pérdida de seguimiento fueron excluidas durante el análisis de los datos.

> Aprobación de ética

Se tomó el consentimiento por escrito de cada participante incluido en el estudio durante la admisión al hospital. La aprobación ética fue recibida de la Junta de Revisión Ética del Consejo de  Investigación en Salud de Nepal (17/2017). El registro en ISRCTN se realizó para la evaluación a gran escala del paquete HBB QI.

Del total de 33430 mujeres embarazadas admitidas en los hospitales durante el período de estudio de 15 meses, 26345 fueron evaluadas para la elegibilidad, de las cuales fueron reclutadas 22340 (84,8%) mujeres. Entre el total de mujeres reclutadas, 183 (0,8%) tuvieron mortinatos, 169 (0,8%) tuvieron muertes neonatales, y el 8% se perdió durante el seguimiento.

De los 19977 niños observados, el 11,1% no lloró después del nacimiento. De los bebés observados, el 5,2% no lloraron y no respiraron y el 5,9% no lloraban pero respiraban después del nacimiento. De los bebés observados, 1,9% (373) no respiraba espontáneamente hasta 1 minuto, y 0,8% (168) no respiraba espontáneamente hasta los 5 minutos.

Entre los bebés que no lloraron y no respiraron después del nacimiento, el 71,0% recibió estimulación, el 25,1% no respiró al minuto, el 23,8% recibió VBM, y el 13,9% no respiró a los 5 minutos. Entre los bebés que no lloran pero respiran después del nacimiento, 96,3% recibió estimulación, 9,5% no respiraba al minuto, 9,3% recibió VBM y 2% no respiraba a los 5 minutos.

Entre los recién nacidos a término que no lloraron y los que no respiraron después del nacimiento, 73,1% recibió estimulación, 22,3% no respiraban al minuto, 22,9% recibió VBM y 10,8% no respiraban a los 5 minutos.

Entre los bebés de término que no lloraron pero respiraron después del nacimiento, el 96,4% recibieron estimulación, el 9,2% no respiraron al minuto, el 8,9% recibieron VBM, y 1,8% no respiraron a los 5 minutos. Entre los bebés de término que no lloraron pero respiraron después del nacimiento, 9 de ellos murieron antes del alta.

Entre los recién nacidos extremadamente prematuros (22-28 semanas), el 53,5% no lloraron después del nacimiento, con el 48,8% que no lloraron y no respiraron después del nacimiento y el 4,7% que no lloraron pero respiraron después del nacimiento.

Entre los bebés nacidos por parto vaginal, una mayor proporción (23,5%) no lloraron después del nacimiento, con un 11,4% que no lloraba pero respiraba y un 12% que no lloraba ni respiraba después del nacimiento.

Entre las mujeres con trabajo de parto inducido mediante rotura de membranas, 23,6% de los bebés no lloraban después del nacimiento, con un 21,4% que no lloraba pero respiraba y 2,2% no lloraba y no respiraba después del nacimiento. Entre los bebés SGA, el 15,6% no lloraban después del nacimiento, con un 5,7% que no lloraba pero respiraba y un 8,1% que no lloraba y no respiraba después del nacimiento.

El parto prematuro, el parto vaginal asistido, y SGA reveló una asociación con la mortalidad neonatal previa al alta. En comparación con los bebés que lloran y respiran después nacimiento, los que no lloran pero respiran tenían 12 veces más probabilidades (aOR 12,3; IC del 95%, 5,8-26,1) de mortalidad previa al alta luego de ajustar por riesgo de parto prematuro, parto vaginal asistido, y SGA.

Este estudio reveló que todos bebés que no respiraban después del nacimiento no lloraban (sensibilidad = 100%). El valor predictivo positivo después del nacimiento de bebés que no lloraban y no respiraban fue 46,0% (IC del 95%, 44,5% - 48,7%). El valor predictivo negativo después del nacimiento de los bebés que no lloran y no respiran fue del 100% (IC del 95%, 100% –100%).

Este es el estudio más grande hasta la fecha en que se informa la observación de niños que no lloran y no respiran en el nacimiento. Entre el total de 19.977 nacimientos observados, aproximadamente una décima parte de los bebés no lloraron después del nacimiento.

Casi la mitad de los bebés que no lloraron después del nacimiento estaban respirando. La proporción de bebés que no lloran aumenta con la edad gestacional más baja, con > 50% de los bebés de 22 a 28 semanas de gestación que no lloran al nacer.

En la guía ILCOR de reanimación neonatal, los algoritmos clínicos utilizan el no llorar como puntos de decisión para los pasos de reanimación. En esta cohorte, todos los bebés que no respiraban no lloraban después del nacimiento (100%). El valor predictivo positivo de los bebés que no lloran fue del 50% para los bebés que no respiran.

En la cohorte de bebés que no lloran y bebés que no respiran al nacer, más de dos tercios recibieron medidas de estimulación simples, y casi una cuarta parte de ellos recibió VBM. En la cohorte de bebés que no lloran pero respiran al nacer, casi todos recibieron medidas simples de estimulación, y 1 de cada 10 bebés recibió VBM.

Los bebés que no lloran, pero respiran pueden tener apnea primaria o secundaria. Estos bebés deberían requerir más estimulación para ayudar en la transición a la respiración espontánea, mientras que algunos requerirían VBM.

Entre los bebés que no lloran pero respiran después del nacimiento, el 9,5% no respiraron al minuto y 2% no respiraba a los 5 minutos y tenía 12 veces más probabilidades de mortalidad antes del alta.

El llanto ayuda a disminuir el líquido pulmonar, y puede ayudar al establecimiento de la capacidad residual funcional.

El bebé que no llora junto con la depresión perinatal podría aumentar el riesgo de mortalidad. Otros estudios mecanicistas son requeridos para entender la fisiología.

Hasta ahora, la incidencia de lactantes que recibieron reanimación al nacer es mayoritariamente derivada de estudios de intervención en los que se reportan los efectos de las intervenciones de reanimación neonatal sobre el rendimiento clínico y la mortalidad^{. 19,20,30} Por ejemplo, en un estudio realizado en Tanzania, Ersdal y colaboradores¹⁹ propusieron que el 16% de los bebés que no respiraban espontáneamente recibieron reanimación básica. Del presente estudio, de los bebés que no lloran después del nacimiento, el 16,8% no respiró al minuto y requirió VBM.

Definir la población de lactantes que requieren reanimación es crucial para medir la cobertura de intervenciones de reanimación neonatal. La Hoja de Ruta del Plan de Acción para la Mejora de la Medición de Cada Recién Nacido (2016-2020) priorizó la investigación de indicadores de cobertura validados para intervenciones neonatales (incluyendo reanimación neonatal) para mejorar el seguimiento del progreso nacional y global hacia los Objetivos de Desarrollo Sustentable para la supervivencia de los recién nacidos.^31,32

El estudio Investigación y Seguimiento sobre Indicadores de Recién Nacidos y Nacimientos en Hospitales en Nepal, Bangladesh y Tanzania está diseñado para validar estos indicadores para su uso en encuestas de informes maternos y en datos rutinarios de las instalaciones. Debido a que la documentación de los datos de las instalaciones suele ser realizada por el trabajador de salud que proporciona el cuidado, es crucial asegurar que la medición (tanto numerador como denominador) sea significativa para reforzar la práctica clínica.³³

Este estudio tiene varias fortalezas, incluyendo que la observación fue realizada por investigadores capacitados en múltiples hospitales en Nepal de manera consistente y con un gran tamaño de muestra. Al utilizar métodos de observación se limita el sesgo de recuerdo.

Sin embargo, hay varias limitaciones.

1. Primero, esta observación solo se hizo para partos vaginales y no para partos por cesárea.

2. En segundo lugar, podría haber sesgo de notificación del observador, especialmente cuando la cantidad de partos fue alta; sin embargo, se realizó una evaluación periódica de calidad para reducir la parcialidad.

3. En tercer lugar, no evaluaron si el bebé lloró o respiró después del estímulo.

4. Cuarto, la respuesta fisiológica a la hipoxia es el jadeo (respiración profunda e irregular), que podría haber sido captada por los observadores clínicos como respiración; sin embargo, estos bebés que estaban jadeando hubieran requerido VBM. Finalmente los autores no tuvieron valores basales de cordón para determinar si los bebés que no lloraron tenían depresión perinatal.

Con este estudio, los autores proporcionaron la incidencia de bebés que no lloraron y bebés que no respiraron después del nacimiento, la predicción de bebés que reciben reanimación y del riesgo de mortalidad neonatal en Nepal. El once por ciento de los bebés no lloraron después del nacimiento. Una quinta parte de los bebés nacidos por vía vaginal y / o con inducción de parto (ruptura artificial de membranas) no lloraban en el nacimiento. Casi la mitad de estos bebés no respiraban después del nacimiento.

Los bebés que no lloraban pero respiraban después del nacimiento tenía 12 veces más probabilidades de mortalidad previa al alta en comparación con los bebés que lloraron. Todos los bebés que no lloraron requirieron una evaluación adicional y pasos iniciales de reanimación. Con este estudio, proporcionaron evidencia de la asociación entre no llorar y no respirar.

Los hallazgos apoyan el no llorar como un indicador para iniciar reanimación y monitoreo más cercano y potencialmente como un denominador de medición de la cobertura para mantener la integridad entre la clínica y la medición práctica.

El presente estudio analiza la incidencia de bebés que no lloran y no respiran después del nacimiento.

Los protocolos globales de reanimación neonatal se basan en que la falta de llanto es un marcador de falta de respiración, pero esta relación no había sido evaluada previamente.

En este estudio observacional se describió que la mitad de los niños que no lloraron tampoco respiraron, y que el 9,3% de los bebés que no lloraron pero respiraron recibieron ventilación con bolsa y máscara.

Además los bebés que no lloraron pero respiraron luego del nacimiento tuvieron 12 veces más probabilidad de mortalidad previa alta. Serán  necesarios otros estudios en otros escenarios para generalizar estos resultados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa