Embora não existam tratamentos medicamentosos eficazes, avanços foram feitos na compreensão dos fatores de risco e etapas terapêuticas específicas em pacientes com pancreatite aguda.

A importância de fumar sozinho e combinado com o abuso de álcool para aumentar o risco de pancreatite em adultos, as concentrações de triglicerídeos no sangue durante a pancreatite e os riscos genéticos em crianças são ainda mais apreciadas.

Essas informações precisam ser repassadas aos pacientes para diminuir o risco de recorrência da pancreatite aguda.

As atualizações da classificação de Atlanta definem três graus de gravidade para a pancreatite aguda - leve, moderada e grave.

Existem novos métodos de medidas dinâmicas de gravidade que podem ser usados ​​para tomar decisões durante o curso da doença.

Vários ensaios clínicos randomizados (ECRs) avaliaram o uso de antibióticos, lavagem peritoneal e medicamentos para tratar complicações e limitar a gravidade da pancreatite aguda.

Recentemente, estudos de coorte e ECRs forneceram evidências moderadas que apóiam uma abordagem em camadas para técnicas invasivas para abordar complicações locais de pancreatite aguda grave, incluindo acúmulo de líquido pancreático e necrose pancreática.

Esses avanços fornecem uma plataforma para melhorias futuras, incluindo o desenvolvimento de tratamentos que levam em consideração a causa do episódio de pancreatite, sua gravidade e sua atividade dinâmica.

Buscamos no PubMed revisões sistemáticas, metanálises, ECRs e diretrizes internacionais sobre o assunto entre 1980 e abril de 2019.

A incidência anual de pancreatite aguda nos Estados Unidos é de 13 a 45 casos por 100.000 pessoas. Os cálculos biliares e o abuso de álcool são os principais fatores causadores da pancreatite aguda.

As proporções são iguais para mulheres e homens, mas o abuso de álcool está mais frequentemente associado à pancreatite aguda em homens, enquanto os cálculos biliares estão mais frequentemente associados à pancreatite aguda em mulheres.

Além de cálculos biliares, as mulheres são mais propensas a sofrer de pancreatite aguda devido a complicações de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou de causas autoimunes e também são mais propensas a sofrer de pancreatite idiopática aguda.

O diagnóstico de pancreatite aguda é menos comum em crianças do que em adultos, e a maioria dos casos pediátricos se deve a influências genéticas com mutações nas principais enzimas digestivas e genes da família de mutações da fibrose cística. Dados recentes mostram que fumar é um fator de risco para pancreatite aguda, aumentando o risco de pancreatite induzida pelo abuso de álcool.

O consumo moderado de álcool raramente causa pancreatite e pode ser protetor, desde que não esteja associado ao tabagismo. Outros trabalhos recentes mostram associações entre dieta e incidência de pancreatite.

Por exemplo, o aumento do consumo de gordura saturada e colesterol está positivamente associado à incidência de pancreatite por cálculo biliar, enquanto o aumento do consumo de fibra está negativamente associado a todas as formas de pancreatite.

A ingestão de vitamina D está negativamente associada à pancreatite de cálculo biliar, e o consumo de café protege contra pancreatite sem cálculo biliar.

Um estudo demográfico retrospectivo de 3.967.859 pacientes mostrou que os pacientes que tomam estatinas tiveram uma grande redução na incidência de pancreatite aguda. Os mecanismos desse efeito favorável ainda precisam ser determinados.

Os cálculos biliares que migram para fora da vesícula biliar causando obstrução transitória do ducto pancreático e do pâncreas exposto aos componentes biliares são a causa mais frequente de pancreatite aguda.

A segunda causa mais comum é o abuso de álcool. Causar pancreatite requer o consumo de uma quantidade significativa de álcool por um longo período (pelo menos quatro a cinco doses por dia por mais de cinco anos).

O tabagismo com o uso de álcool é comum. Estudos recentes indicam que fumar é um fator de risco independente para pancreatite (aguda, recorrente e crônica), além do abuso de álcool.

A pancreatite devido ao aumento dos triglicerídeos é a terceira causa principal de pancreatite aguda. Uma revisão sistemática de estudos de caso-controle retrospectivos e estudos de série de casos com pacientes de 1979 estimou que 15-20% daqueles com concentrações de triglicerídeos maiores que 1000 mg / dl sofriam de pancreatite.

Um estudo retrospectivo com 2.519 pacientes descobriu que o curso clínico daqueles com triglicerídeos aumentados foi mais grave, com uma maior incidência de falência multiorgânica persistente do que naqueles sem hipertrigliceridemia.

Estudos recentes mostram maior gravidade da pancreatite também em pacientes com aumentos leves (150-199 mg / dl) e moderados (200-999 mg / dl) nos triglicerídeos medidos durante um episódio. Esses estudos sugerem que o efeito metabólico da pancreatite associado ao aumento dos níveis de triglicerídeos circulantes contribui para a gravidade da pancreatite.

A pancreatite associada a medicamentos é menos comum (menos de 5% dos casos. Os medicamentos associados à pancreatite aguda são azatioprina, 6-mercaptopurina, didanosina, ácido valpróico, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e mesalamina.

Em relação à importância dos agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon como causadores de pancreatite. Usado para o tratamento do diabetes, pesquisas mais extensas indicam que o aumento da incidência nesses casos provavelmente se deve ao diabetes, que multiplica em dois ou três o risco de pancreatite aguda e não ao tratamento com esses medicamentos.

Como já observado, a maioria dos casos de pancreatite aguda, recorrente e crônica em crianças está associada a mutações em vários genes. Apenas uma minoria dos pacientes adultos sofre de pancreatite devido a alterações genéticas. O recente relatório sobre uma mutação genética na claudina-2 que pode aumentar o efeito do consumo de álcool na suscetibilidade à pancreatite é importante.

Quando não é possível identificar a causa da pancreatite, deve-se levar em consideração a possibilidade de tumor maligno, que ocasionalmente pode se manifestar como pancreatite aguda, principalmente em pacientes com mais de 50 anos.

Além disso, o material mucinoso nos cistos pancreáticos, como as neoplasias pancreáticas mucinosas intraductais, pode obstruir o fluxo do líquido pancreático e levar à pancreatite. Em casos de causa desconhecida, especialmente com um episódio recorrente, devem ser realizados exames de imagem do pâncreas, incluindo ultrassom endoscópico e testes para anormalidades genéticas.

É de grande importância identificar a causa de um episódio de pancreatite, a fim de aconselhar o paciente a prevenir recorrências e possível progressão para pancreatite crônica. Da mesma forma, os medicamentos que podem ser a causa da pancreatite aguda devem ser descontinuados para prevenir recorrências.

Também é importante revelar os fatores genéticos subjacentes aos episódios recorrentes de pancreatite aguda, a fim de informar o paciente sobre a importância de evitar fatores como abuso de álcool, tabagismo, certos medicamentos e hipertrigliceridemia, que podem levar ao risco de episódios recorrentes.

O diagnóstico de pancreatite aguda requer a presença de duas das três características da doença: dor abdominal, níveis de amilase ou lipase no sangue pelo menos três vezes o limite superior do normal e dados de imagem abdominal que coincidir com o diagnóstico.

Vários métodos validados foram desenvolvidos para prever a gravidade do curso da pancreatite aguda. Esses métodos empregam medidas adicionais de respostas fisiológicas (função cardiopulmonar e função renal), estudos laboratoriais que refletem danos aos órgãos extrapancreáticos (enzimas hepáticas) e imagens do pâncreas, com e sem contraste.

Alguns usam um único teste de laboratório, como proteína C reativa, ureia ou procalcitonina no sangue.

O mais confiável desses métodos são os sistemas de pontuação. Um ou mais desses métodos podem ser usados ​​para planejar o nível inicial de cuidados e intervenções necessárias para tratar os pacientes durante o curso de sua doença.

Um episódio de pancreatite aguda também pode ser descrito classificando sua gravidade.

Uma limitação desses métodos é que eles não fornecem as medidas de atividade da doença em tempo real necessárias para doenças orgânicas com flutuações na atividade. Alguns pacientes podem apresentar sinais de doença relativamente leve, mas progridem rapidamente para uma doença grave e com risco de vida.

Um grupo de especialistas internacionais criou recentemente o Pancreatitis Activity Scoring System + - (PASS), um sistema de pontuação que usa análises clínicas obtidas para fornecer medições dinâmicas da atividade da doença em todo o espectro de gravidade da doença e em toda duração deste.

Este sistema de medição é a soma de cinco parâmetros importantes clinicamente ponderados (falência de órgãos, resposta inflamatória sistêmica, dor, analgésicos e intolerância a alimentos sólidos) que é continuamente calculado durante um episódio de pancreatite.

Recentemente, em um estudo prospectivo do PASS para sua validação, no qual participaram 439 pacientes, verificou-se que além de predizer a gravidade do episódio de pancreatite por meio de escores iniciais, o escore dinâmico estava associado a complicações locais como pseudocistos e necrose. e com o tempo de internação e reinternação após a alta.

• O curso de um episódio de pancreatite aguda pode ser definido por modelos de predição, classificação de gravidade e atividade dinâmica.
   
• O prognóstico e as medidas de atividade dinâmica são usados ​​para atribuir um nível de cuidado e intervenções durante os estágios iniciais da doença.
   
• A medição da atividade dinâmica é necessária para ajustes no nível de cuidado e intervenções durante o curso do episódio.

O sistema de classificação de doenças fornece o relato geral de um episódio, que pode ser usado para caracterizar o episódio para fins de pesquisa e atendimento clínico.

Pacientes com pancreatite aguda grave são hipovolêmicos e podem apresentar hipotensão secundária a uma resposta inflamatória sistêmica.

Eles podem precisar de vários litros de líquidos para reanimação para manter a função dos órgãos. Oligúria, diminuição do débito cardíaco e hipotensão são comuns durante a pancreatite aguda grave e requerem monitoramento intensivo.

Dois estudos sugerem que a solução de Ringer com lactato diminui a resposta inflamatória sistêmica em pacientes com pancreatite aguda. As diretrizes da International Association of Pancreatology e da American Pancreatic Association recomendam Ringer com lactato para a fase inicial de ressuscitação.

A ressuscitação com fluidos deve ser avaliada inicialmente com monitoramento não invasivo que monitora a frequência cardíaca, a pressão arterial e o débito urinário.

Um estudo com 200 pacientes sugeriu que aqueles com pancreatite aguda grave tratados com monitoramento invasivo para atingir uma pressão venosa central de 8-12 mm Hg e saturação de oxigênio venoso misto de pelo menos 70% precisaram de menos dias de ventilação e hospitalização, sofreram menos falência de órgãos e menores taxas de mortalidade.

A necessidade de líquidos pode ser considerável e a quantidade administrada por via intravenosa deve ser suficiente para normalizar os parâmetros clínicos e bioquímicos de perfusão (frequência cardíaca, pressão arterial, pressão venosa central, débito urinário, uremia e hematócrito).

A terapia focada em metas com fluidos intravenosos de 5 a 10 mL / kg / h deve ser usada até que as metas de ressuscitação sejam alcançadas.

• A ultrassonografia pode mostrar evidências de edema ou edema pancreático e coleções peripancreáticas ou fluidas, mas é menos eficaz para visualizar o pâncreas por causa do intestino subjacente. A ultrassonografia pode determinar se os cálculos biliares estão presentes e avaliar a probabilidade de cálculos do ducto biliar comum se o ducto biliar estiver dilatado.
   
• A tomografia computadorizada (TC) é indicada para avaliação inicial se o diagnóstico for incerto, para confirmar a gravidade quando houver pancreatite aguda grave ou se o tratamento inicial falhar ou quando houver suspeita de deterioração clínica. A TC também pode ser usada para avaliar complicações de pancreatite, como necrose, infecção, pseudocisto e hemorragia.
   
• A ressonância magnética e a colangiopancreatografia por ressonância magnética são úteis para definir a anatomia dos ductos pancreáticos e biliares e identificar a causa da pancreatite, incluindo a coledocolitíase, mas são menos úteis no tratamento inicial desta doença.

Uma meta-análise de seis ensaios clínicos randomizados com 329 pacientes não encontrou evidências para apoiar o uso de antibióticos profiláticos.

A única vantagem foi a redução significativa da internação. Uma segunda meta-análise confirmou o mesmo.

No entanto, uma meta-análise de sete estudos randomizados com 404 participantes relatou diminuição da infecção pancreática no caso de necrose pancreática em pacientes tratados profilaticamente com imipenem.

No entanto, a profilaxia antibiótica não é recomendada para prevenir a infecção em pacientes com pancreatite aguda grave.

Algumas evidências apóiam o conceito de descontaminação oral seletiva para prevenir infecções. Em um estudo com 102 pacientes com pancreatite aguda grave, a mortalidade e a incidência de infecção por Gram-negativos diminuíram significativamente no grupo de descontaminação seletiva, que foi tratado com uma pasta oral contendo colistina, anfotericina e norfloxacina. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados.

Os probióticos não são recomendados na pancreatite aguda grave.

O suporte nutricional melhora os resultados e limita as complicações em pacientes com pancreatite aguda grave.

Isso foi confirmado em uma meta-análise de cinco ensaios clínicos randomizados com 202 pacientes que apresentavam menor risco de complicações infecciosas, infecções pancreáticas e mortalidade.

Uma meta-análise de oito estudos e 348 participantes descobriu que a alimentação enteral foi superior à alimentação parenteral em termos de complicações e mortalidade. Outra meta-análise de 20 ECRs envolvendo 1.070 pacientes descobriu que nenhum tipo especial de alimentação enteral melhorou os resultados.

Em um estudo randomizado holandês (estudo PYTHON) de 208 pacientes, verificou-se que a alimentação enteral precoce (em 24 horas) não diminuiu as taxas de infecção ou mortalidade.

A alimentação enteral pode segurar a barreira da mucosa intestinal e reduzir a translocação bacteriana e, assim, diminuir o risco de necrose peripancreática infectada e outros resultados graves de pancreatite aguda.

Os seguintes medicamentos foram estudados:

> O octreotide é um peptídeo que inibe a secreção exócrina do pâncreas. Como o tripsinogênio e outras enzimas iniciam e propagam a pancreatite, o octreotide teoricamente melhoraria o curso da pancreatite aguda grave. A evidência é fraca em relação aos efeitos do octreotide ou do análogo da somatostatina na redução da incidência de falência de órgãos, mas não de necrose com infecção ou mortalidade.

>  Antioxidantes e vitamina C Após vários estudos, o tratamento da pancreatite aguda grave com antioxidantes não é recomendado.

> A pentoxifilina é um inibidor da fosfodiesterase que diminui o fator de necrose tumoral e os leucotrienos, atenuando a inflamação, além de outros efeitos. Em um pequeno RCT, 28 pacientes com pancreatite aguda grave foram randomizados para receber pentoxifilina ou placebo. O grupo da pentoxifilina teve menos dias na unidade de terapia intensiva e no hospital (P <0,05). Embora não seja significativo, nenhum do grupo de tratamento sofreu nova necrose ou falência de órgãos, enquanto dois pacientes no grupo de placebo sofreram necrose progressiva e três desenvolveram falência de órgãos.

>  Lexipafant é um potente antagonista do fator de ativação plaquetária que foi estudado em 286 pacientes com pancreatite aguda grave. Uma pequena diminuição na pontuação de falência orgânica foi encontrada no grupo tratado (P = 0,023), mas lexipafant não teve outros efeitos benéficos.

>  O mesilato de gabexato, um inibidor da protease, foi estudado em 223 pacientes sem diferenças na mortalidade entre o grupo tratado com este medicamento e o grupo que recebeu placebo.

Até agora, nenhuma droga foi encontrada para melhorar os resultados em pacientes com pancreatite aguda grave.

A lavagem peritoneal foi utilizada em pacientes com pancreatite aguda grave e líquida intraperitoneal, com a teoria de que remove toxinas e vários metabólitos da cavidade peritoneal, reduzindo ao mínimo a absorção sistêmica e o efeito sobre a resposta inflamatória sistêmica e falência orgânica. No entanto, uma revisão sistemática de 10 ECRs com 469 pacientes descobriu que a lavagem peritoneal não produziu uma diferença significativa no risco de mortalidade ou complicações.

Pacientes com pancreatite biliar aguda grave podem se beneficiar de esfincterectomia endoscópica precoce e remoção de cálculo, de acordo com quatro estudos randomizados. Um estudo multicêntrico prospectivo com 153 pacientes relatou que os pacientes com colestase submetidos à CPRE tiveram menos complicações do que aqueles que não receberam essa intervenção. (25% v 54%, P = 0,02).

Pancreatite aguda grave com obstrução biliar ou colangite pode melhorar com esfincterectomia após reanimação precoce.

A American Gastroenterological Association é contra a CPRE urgente (<24 h) em pacientes com pancreatite biliar aguda e sem colangite.

A International Association of Pancreatology e a American Pancreatic Association recomendam CPRE urgente para pancreatite aguda em pacientes com colangite aguda.

Em pacientes com pancreatite biliar leve que remite em dois a três dias, a colecistectomia deve ser realizada na mesma internação, pois a incidência de pancreatite recorrente pode ser de até 60-80% nos meses seguintes.

Por outro lado, pacientes com episódio grave de pancreatite biliar devem ser submetidos à colecistectomia após a resolução da pancreatite e subsequentes complicações locais.

Os cálculos das vias biliares geralmente não requerem intervenção cirúrgica, pois as abordagens endoscópicas são eficazes, mas a exploração laparoscópica ou aberta do ducto biliar pode ser usada.

> Acúmulo agudo de fluido pancreático

O acúmulo agudo de líquido pancreático é uma coleção de líquido homogêneo adjacente ao pâncreas associada à pancreatite, sem evidência de necrose pancreática. Este termo se aplica a um acúmulo nas primeiras quatro semanas após o início da pancreatite. Essas coleções de fluidos raramente são infectadas e a maioria se resolve espontaneamente.

> Pseudocistos

Pseudocistos são coleções encapsuladas de líquido com uma parede inflamatória. Geralmente ocorrem mais de quatro semanas após o início da pancreatite aguda grave. Muitos pseudocistos se resolvem espontaneamente.

O tamanho do pseudocisto não é razão para intervir, embora algumas evidências sugiram que cistos maiores que 5 cm têm menos probabilidade de se resolver. Desde que o pseudocisto seja assintomático, a observação e o acompanhamento com TC ou RNM com contraste são suficientes para confirmar a resolução.

Quando o pseudocisto é sintomático, os pacientes podem sentir dor, episódios variáveis ​​de obstrução gástrica ou duodenal, perda de peso ou obstrução biliar.

Nestes casos, o pseudocisto pode ser drenado por várias técnicas, sendo a via endoscópica a mais aceita.

A necrose pancreática é classificada em coleção necrótica aguda e necrose encapsulada.

Nas últimas décadas, tem prevalecido a tendência de substituir o desbridamento cirúrgico por um tratamento menos agressivo caracterizado por drenagem percutânea seguida, quando necessário, de abordagens minimamente invasivas, como desbridamento retroperitoneal videoassistido, desbridamento cirúrgico laparoscópico, drenagem endoscópica. transgástrica e qualquer combinação dessas modalidades.

A série de casos indicou que a necrose estéril pode ser resolvida sem intervenção. Técnicas endoscópicas são usadas para necrose pancreática sintomática ou infectada.

Uma revisão sistemática de 10 relatórios retrospectivos e um RCT de 384 pacientes descobriu que a drenagem percutânea foi suficiente como tratamento definitivo em 56% dos pacientes com pancreatite necrotizante.

Vários estudos controlados, como o PANTER (Pancreatite, Necrosectomia versus abordagem sTEp up), o PINGUIM (Pancreatite Endoscópica Transgástrica vs Necrosectomia Primária em Pacientes com Necrose Pancreática Infectada) e outros, mostraram que a taxa de fístulas pancreáticas e internação hospitalar foram menores nos pacientes. grupos que receberam tratamento endoscópico.

O sangramento e a emergência vascular são raros, mas apresentam risco de vida na presença de pancreatite aguda grave. O sangramento é causado pela erosão das artérias esplênicas ou gastroduodenais ou de algum outro vaso abdominal próximo ao pâncreas.

O diagnóstico é feito por arteriografia ou tomografia computadorizada, na presença de sinais de hipovolemia e queda do hematócrito. A experiência limitada disponível sugere que a arteriografia com embolização ou colocação de stent é o tratamento de primeira escolha e, se falhar, a cirurgia é tentada.

A tabela a seguir resume as diretrizes da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP / APA); a American Gastroenterological Association (AGA) e a American Society of Endoscopia Gastrointestinal (ASGE)

Existem vários estudos em desenvolvimento para o tratamento de pacientes com pancreatite aguda.

• Um deles reconsiderou a reposição de fluidos e comparou a administração de solução salina com Ringer com lactato. O desfecho primário é a mudança na prevalência da síndrome da resposta inflamatória sistêmica precoce usando o escore PASS para determinar a gravidade da pancreatite.
   
• Outro estudo avalia a administração de dabigatrana, um anticoagulante que também é um forte inibidor da tripsina, que é ativada na pancreatite e contribui para a fisiopatologia da doença.
   
• Outro estudo em andamento é a administração de infliximabe nesses pacientes. O infliximabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), que desempenha um papel importante na patogênese e gravidade da pancreatite aguda.
• Outro estudo compara a drenagem percutânea precoce de coleções agudas estéreis com o tratamento padrão.

Os resultados dessas obras serão divulgados em 2020.

Resumo e comentário objetivo: Dr. Ricardo Ferreira