Introdução

Visão turva é um termo amplo que os pacientes podem usar para descrever uma infinidade de queixas oftálmicas e, portanto, requer questionamentos cuidadosos para orientar a avaliação. Visão turva é uma perda de clareza ou acuidade visual. 

É importante diferenciar a visão turva devido ao erro refrativo (o motivo mais comum globalmente¹) de outros sintomas que podem ser incorretamente descritos como visão turva, como escotomas (defeitos do campo visual), diplopia (visão dupla), miodesopsia (flutuadores), fotopsia (flashes) e metamorfopsia (distorções visuais).

Este artigo fornece algumas dicas para um histórico médico eficaz e exames para orientar uma investigação apropriada caso a caso e subsequente encaminhamento ao especialista.

Como devo avaliar o paciente?

Diagnóstico, muito pode ser realizado com uma história cuidadosa e um exame básico na atenção primária. Os principais elementos de uma história são o padrão de visão turva, os sintomas associados e a história médica e oftálmica.

Normalmente, a visão turva de início súbito que é dolorosa e unilateral aumenta a preocupação com uma emergência oftálmica e justifica o encaminhamento oftalmológico imediato.

Em contraste, o embaçamento indolor, bilateral e de início gradual está mais frequentemente associado a condições como erro refrativo ou catarata e pode ser encaminhado com menos urgência.

A miodesopsia estável pode sugerir descolamento do vítreo posterior, enquanto uma chuva de nova miodesopsia, luzes intermitentes persistentes com efeitos de "cortina visual" associados (como a sensação de uma cortina preta movendo-se para baixo no campo de visão em um dos olhos) podem indicar descolamento de retina.

Lembre-se de que a idade também é uma consideração importante para o diagnóstico. Por exemplo, a perda repentina de visão dolorosa unilateral em uma pessoa de 80 anos exige a exclusão da arterite de células gigantes, enquanto uma apresentação semelhante em uma pessoa de 30 anos pode apontar para a apresentação oftálmica de esclerose múltipla.

Exame direcionado

As informações coletadas a partir de um histórico específico apontarão para um diagnóstico provável (consulte o quadro). Um exame físico focado é a próxima etapa essencial para identificar ainda mais os sinais de alerta e determinar quais pacientes devem ser encaminhados para uma avaliação oftálmica e com que urgência.

Quando possível, o exame deve incluir aparência externa, acuidade visual, campos visuais, movimentos oculares, reações pupilares, coloração com fluoresceína e oftalmoscopia direta.

> Aparência externa

A aparência externa da pálpebra pode sugerir celulite periorbitária. As características do envolvimento orbital incluem proptose, movimento ocular restrito e características de disfunção do nervo óptico, como defeito pupilar aferente relativo (RAPD) ou visão de cores reduzida, qualquer uma das quais justifica o encaminhamento ou admissão urgente ao hospital.

A injeção conjuntival circunferencial ou rubor ciliar pode sugerir uveíte, enquanto a vermelhidão difusa generalizada tem maior probabilidade de sugerir conjuntivite. A injeção setorial pode ter como alvo a episclerite, mas se o balão estiver sensível, então a esclerite, mais perigosa para os olhos, deve ser considerada.

>  Acuidade visual

A acuidade visual deve ser avaliada usando um gráfico de Snellen com o paciente usando seus óculos se for para longa distância. Isso é fácil de fazer simplesmente imprimindo um gráfico de Snellen de 3m ou até mesmo usando certos aplicativos móveis.

Ter uma visão de 6/6 ou melhor não exclui completamente a patologia séria, os pacientes com patologia retiniana periférica podem ter que preservar a acuidade visual, mas uma boa acuidade visual no exame indica que o caminho direto da luz através do olho é relativamente desobstruído (requer uma córnea central clara, cristalino, vítreo e uma mácula e nervo óptico funcionais).

Uma ferramenta frequentemente subutilizada na atenção primária é o uso do orifício com gráficos de Snellen. O orifício é um escudo opaco com uma ou mais pequenas aberturas através das quais o paciente tenta ler o gráfico de Snellen. Eles podem ser adquiridos ou feitos à mão, fazendo um furo em um pedaço de papel com um alfinete ou com a ponta de uma caneta esferográfica.³ 

Um furo de alfinete remove a luz dispersa, de modo que a luz que entra no olho é focada através do centro da lente na retina. Se os pacientes obtiverem melhorias significativas na acuidade visual com esta ferramenta, isso indica um componente refrativo de sua deficiência visual.

>  Campos visuais

Os testes de campo visual fora do departamento de oftalmologia são geralmente realizados pelo método de confronto. Com o paciente com um olho fechado e o olhar fixo no nariz, você pode avaliar sua visão periférica pedindo-lhe que conte os dedos em cada quadrante de seu campo de visão. Repita o teste com o outro olho.

Isso pode identificar defeitos neurológicos graves, como hemianopia homônima que exigiria encaminhamento imediato. Perdas mais sutis da visão periférica, como glaucoma inicial, geralmente não são detectadas por este teste.

>  Diplopia, motilidade ocular e movimentos oculares

A diplopia monocular (visão dupla que persiste com um olho fechado) geralmente sugere um problema dentro do olho (catarata por erro refrativo).

A diplopia binocular (visão dupla que desaparece com um olho fechado), por outro lado, sugere um problema de alinhamento dos olhos, se agudo, pode ser devido à paralisia do nervo craniano ou lesão intracraniana, especialmente se acompanhada de limitações típico do movimento dos olhos.

A dor causada pela disfunção do músculo extraocular e a evidência do nervo óptico podem indicar neurite óptica.

>  Alunos 

O teste para um defeito pupilar aferente relativo requer o equilíbrio de uma luz brilhante de olho a olho. Se a pupila do olho estimulado está dilatada em vez de contraída, um defeito pupilar aferente relativo (RAPD) está presente, indicando uma patologia subjacente grave do nervo óptico ou retina.⁴

Tamanhos irregulares de pupila também podem ser motivo de preocupação se a discordância for nova: as causas variam de paralisia do terceiro nervo a condições inflamatórias, como uveíte que causa sinéquias (a íris se fixa ao cristalino), embora a última geralmente apresente um olho vermelho e dolorido.

>  Oftalmoscopia direta

Um oftalmoscópio pode ser usado para verificar se há reflexo vermelho. Se não houver reflexo vermelho em um olho, isso pode indicar uma patologia séria nesse olho. O exame de um olho com um oftalmoscópio direto fornece uma visão ampliada da retina central e do disco óptico, mas uma visão limitada da periferia. Para os médicos que podem visualizar o fundo de olho, seria útil discutir a aparência do nervo óptico e determinar se ele está inflamado.

>  Coloração com fluoresceína

Quando disponível, a coloração com fluoresceína permite avaliar a integridade da córnea e destaca as áreas danificadas do epitélio corneano.⁴ A fluoresceína está amplamente disponível em forma de gota ou tira. Existem contraindicações mínimas para este teste (como uma alergia à fluoresceína), mas exigirá a remoção das lentes de contato.

Sob a coloração com fluoresceína, qualquer área de dano epitelial da córnea aparecerá verde brilhante sob luz azul cobalto. A coloração proeminente com opacificação branca da córnea (infiltrados) pode sugerir uma úlcera da córnea, que exigirá encaminhamento urgente.

Outros testes na atenção primária

Após a história dirigida e o exame físico, um oftalmologista fará uma avaliação adicional (ver quadro). Alguns exames podem ser solicitados no nível de atenção primária se a história e os achados do exame físico forem consistentes com uma nova doença sistêmica ou agravamento de uma existente.

Os seguintes exames de sangue podem ser considerados:

• HbA1c em pacientes com suspeita de retinopatia diabética^9,11  (geralmente pacientes com diabetes conhecida).

• Marcadores inflamatórios, como velocidade de hemossedimentação, viscosidade plasmática ou proteína C reativa, podem ser úteis em pacientes com suspeita de arterite de células gigantes com envolvimento ocular ou outras etiologias inflamatórias, além do encaminhamento urgente para oftalmologia.

• A pressão arterial deve ser medida em todos os novos casos de visão turva.

Os protocolos de referência locais podem ser diferentes e é importante estar ciente das diretrizes regionais e da disponibilidade do serviço. Provavelmente não é seguro para pacientes com perda visual significativa dirigir, e pacientes com visão turva devem ser aconselhados.

Educação na prática

• Pergunte sobre os fatores de risco para diabetes ou hipertensão quando um paciente apresenta visão turva de início gradual?

• Pense na última vez em que examinou os campos visuais de um paciente. Suas instruções foram claras ou houve uma curva de aprendizado para o paciente? Como você poderia modificar seu idioma para garantir um teste mais preciso e eficiente?