Las hernias de la pared abdominal que son visibles externamente pueden ocurrir en múltiples sitios, incluso a través de defectos de la musculatura lumbar en el flanco (ej., triángulo lumbar superior de Grynfeltt o triángulo lumbar inferior de Petit) o en la ingle (directa, indirecta inguinal o femoral). Las hernias de línea media incluyen las del ombligo y la herniación grasa en la región epigástrica.

La hernia de Spiegel se encuentra fuera de la línea media, es poco común y, en los recién nacidos, se asocia con testículos no descendidos. Esta revisión se centrará en las hernias inguinales indirectas, que son comunes en los bebés prematuros en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

Aunque la reparación de la hernia inguinal es uno de los procedimientos más frecuentes realizados por cirujanos pediátricos generales, hay muchas variaciones de práctica.

Algunos cirujanos abogan por la reparación temprana para evitar que los pacientes regresen con un episodio de encarcelamiento después del alta de la UCIN; otros prefieren retrasar la cirugía hasta después del alta para minimizar las complicaciones anestésicas y disminuir el riesgo de hernias recurrentes que pueden ocurrir con una reparación temprana.

Muy pocas publicaciones se han centrado en hernias en lactantes pretérmino, aunque generalmente se acepta que la anatomía, la epidemiología, y los resultados de las hernias inguinales son muy diferentes en esta población en comparación con los niños mayores e incluso con los recién nacidos a término. El enfoque de esta revisión es evaluar la literatura actual y destacar áreas de ambigüedad.

La incidencia de hernia inguinal en lactantes prematuros varía con la edad gestacional. Un estudio de 1986 mostró que la incidencia de hernias inguinales en recién nacidos prematuros aumenta a medida que disminuye la edad gestacional⁽¹⁾. Por ejemplo, un bebé varón nacido a las 24 semanas de gestación tiene un 40% de riesgo de desarrollar una hernia inguinal, mientras que la incidencia en bebés varones nacidos después de las 32 semanas de gestación cae al 4%⁽¹⁾. 

La raza no parece ser un factor de riesgo. Aproximadamente el 80% de las reparaciones de hernias inguinales se realizan en bebés varones. La preponderancia masculina existe porque el canal inguinal permanece abierto más tiempo en los niños para permitir el descenso final de los testículos entre las 25 y 30 semanas de gestación. En comparación con las niñas, los bebés varones tienen una incidencia 3 a 5 veces mayor de hernias inguinales^{(2) (3) (4)}.

Cuando se estratifica en función del peso de nacimiento, la incidencia de las hernias inguinales disminuye gradualmente a medida que aumenta el peso al nacer.

Los lactantes con un peso al nacer entre 500 y 1000 g tuvieron una incidencia de hernia inguinal entre 30% y 42%, aquellos con un peso al nacer entre 1000 y 1500 g una incidencia del 10% y los de peso al nacer mayor de 1500 g una incidencia aproximada del 3%, en correlación con los neonatos de término⁽⁵⁾. Curiosamente, la restricción del crecimiento intrauterino se asoció con un aumento de 2 veces en el riesgo de hernia⁽¹⁾.

Una revisión de la base de datos nacional de salud de Taiwán encontró que la incidencia de hernia inguinal desde el nacimiento hasta los 15 años fue del 6,62% y del 0,74% en niños y niñas, respectivamente⁽⁶⁾. La incidencia de hernia inguinal en adultos es del 3% al 5%, con un riesgo de desarrollar una hernia a lo largo de la vida del 27% en hombres y del 3% en mujeres⁽⁷⁾.

No se sabe por qué solo algunos bebés prematuros desarrollan una hernia inguinal. Se ha postulado que el aumento de la presión abdominal podría predisponer a los bebés a la formación de hernias, y la dificultad respiratoria crónica (como ocurre con la displasia broncopulmonar) así como la constipación se han asociado con mayor incidencia de hernias.

La mala nutrición puede obstaculizar el cierre del proceso vaginal permeable (descripto más adelante en este articulo)⁽⁸⁾. Usando el aumento de peso expresado en gramos por kilogramo por día como sustituto del estado nutricional, Kumar y col. no encontraron ninguna correlación con la incidencia de hernia en un análisis multivariado⁽⁹⁾.

Un estudio de casos y controles retrospectivo de 2006 evaluó a bebés varones nacidos con menos de 35 semanas de edad gestacional⁽¹⁰⁾. Este estudio encontró que el desarrollo de hernia se asoció significativamente con la exposición a dexametasona, el uso de ventilación de alta frecuencia y la duración de la ventilación mecánica. En el análisis multivariado, el odds ratio para el diagnóstico de hernia ante la exposición a dexametasona fue de 13,9⁽¹⁰⁾.

Los lactantes prematuros tienen más probabilidades de tener hernias bilaterales que los bebés de término y los niños mayores⁽¹¹⁾.

En un informe reciente de 90 neonatos prematuros de España, se observó afectación bilateral preoperatoria en el 57,5% de los pacientes⁽¹²⁾. En la evaluación laparoscópica, se observó una hernia adicional y un proceso vaginal patente, llevando a reparación bilateral en el 73,3% de los pacientes. En un estudio que incluyó principalmente niños mayores, se reportó una incidencia de hernia bilateral del 6,78% ⁽¹³⁾.

En un estudio de Canadá, Ein y col. informaron hernias bilaterales en solo el 6% de los adolescentes⁽⁴⁾. Esto contrasta con la alta detección de un proceso vaginal patente, que se encuentra con frecuencia si se explora la ingle.

En un grupo de 245 bebés, el 88% tenía un proceso vaginal patente. En adultos sometidos a  evaluación laparoscópica, se halló permeabilidad del proceso vaginal en menos del 10%. Las hernias inguinales directas en niños son raras. En 2 estudios que incluyeron más de 6.000 pacientes cada uno, la incidencia fue del 0,3^{(4) (13)}.

El processus vaginalis (o proceso vaginal), una lengua de membrana peritoneal, se desarrolla tanto en hombres como en mujeres en el útero y pasa a través de una pequeña abertura de la capa muscular de la pared abdominal.

Los testículos también descienden a través de esta abertura junto al proceso vaginal. El descenso de los testículos al escroto se describe en 2 etapas. En la fase inicial, la gónada indiferenciada se ubica cerca del diafragma unida a un ligamento suspensorio craneal.

A medida que la cavidad abdominal se agranda y los intestinos en desarrollo vuelven a la cavidad celómica, la gónada desciende hacia la parte inferior del abdomen entre las 8 y 15 semanas de gestación. En este punto, el desarrollo en el feto masculino y femenino diverge. Los gubernáculos se engrosan y se adhieren al testículo y al proceso vaginal en los niños, guiando ambas estructuras a través del canal inguinal.

En las niñas, el ovario retiene su unión al ligamento redondo y permanece intraperitoneal. El descenso final de los testículos se retrasa hasta las 25 a 35 semanas de gestación mientras se desarrolla el escroto. Modelos animales experimentales en los que el nervio genitofemoral es dividido han demostrado el papel fundamental que este nervio juega en la dirección del descenso de los testículos.

Se ha demostrado que el péptido relacionado con el gen de la calcitonina ayuda en este proceso. El último evento importante es el cierre del proceso vaginal. Aunque los detalles de los cambios moleculares no son completamente conocidos, el engrosamiento de la membrana peritoneal se ha asociado con la diferenciación del músculo liso en el cuello del saco herniario, y se ha demostrado la participación del factor de crecimiento de hepatocitos en modelos experimentales^{(14) (15)}. Esto ha llevado a la especulación de que las hernias inguinales pueden ser susceptibles de tratamiento médico en el futuro⁽¹⁶⁾. El proceso vaginal cierra antes en el lado izquierdo que en el derecho, conduciendo a una incidencia ligeramente mayor de hernia inguinal derecha.

La historia familiar de hernia inguinal se ha identificado como un factor de riesgo para desarrollar una hernia inguinal en lactantes y también para la persistencia del proceso vaginal. En 2017, Oberg y col. publicaron un resumen de los factores etiológicos en adultos⁽¹⁷⁾. Utilizando un análisis de todo el genoma, se identificaron 4 genes en el desarrollo de las hernias inguinales.

Un desequilibrio entre ruptura y reconstrucción del tejido fue sugerido como posible mecanismo, así como la disminución de la fuerza de los tejidos inguinales como resultado de una oxidación defectuosa de la lisina implicada en la reticulación de proteínas⁽¹⁷⁾.

No está claro si estos factores genéticos contribuyen al desarrollo de hernias inguinales en lactantes. Los lactantes con estrés significativo por condiciones comórbidas y dificultades nutricionales como enterocolitis necrotizante pueden compartir una fisiopatología similar para la formación de hernias como la hipotetizada por Kumar y col⁽⁹⁾.

Las hernias inguinales indirectas atraviesan los anillos interno y externo y son responsables de la gran mayoría de las hernias inguinales en niños prematuros tanto masculinos como femeninos. 

Las hernias inguinales directas (que ocurren a través del piso del canal inguinal y mediales a los vasos epigástricos inferiores), así como las hernias femorales se encuentran principalmente en niños con recurrencias después de la reparación de hernias indirectas. La anatomía inguinal del prematuro también predispone al bebé a la formación de hernias.

El anillo externo está situado directamente sobre el anillo interno porque el área inguinal no se ha alargado adecuadamente. Esto permite que cualquier presión intraabdominal pueda agrandar directamente los 2 anillos simultáneamente.

Las hernias de Spiegel también son raras y ocurren en el borde exterior del recto en la parte inferior del abdomen. Los hallazgos intraoperatorios de las hernias inguinales en los lactantes pretérmino son notables por el peritoneo extremadamente delgado, la falta de tejido conectivo de apoyo circundante, y después de un episodio de encarcelamiento, edema de todo el saco dentro de la región inguinal y el escroto.

El diagnóstico de hernia inguinal en recién nacidos prematuros se basa en los hallazgos clínicos y rara vez requiere más investigación.

Los hidroceles congénitos pueden volverse lo suficientemente firmes o tensos como para simular una hernia irreducible. La transiluminación es útil para reconocer si hay intestino en el escroto, aunque esto puede ser difícil de discernir en el bebé extremadamente prematuro. Los hidroceles generalmente están restringidos al escroto pero ocasionalmente pueden extenderse al canal inguinal y e incluso en el plano intermuscular. En estos casos, la diferenciación de una hernia puede ser difícil sin una ecografía.

Un edema escrotal duro debería plantear preocupaciones sobre una torsión o un tumor testicular y ambos pueden ser diagnosticados con ecografía^{(18) (19)}. El neonato nacido con torsión testicular prenatal puede no mostrar signos de dolor o angustia.

Por el contrario, los lactantes con torsión testicular postnatal se presentan con inflamación aguda del escroto con eritema y sensibilidad. En esta situación, por lo general, el escroto se informa como normal al momento del parto. 

El diagnóstico de torsión posnatal debe provocar una exploración de urgencia con detorsión y fijación de ambos testículos. Se ha informado que la recuperación de los testículos torcidos es tan alto como del 40% al 50%. En las niñas, la presencia de una tumoración dura en la ingle debe levantar sospechas de un ovario encarcelado o incluso una parte del útero⁽²⁰⁾.

Cuando la hernia no es visible, el clínico puede inferir su presencia por un tacto suave característico cuando las estructuras del cordón rolan entre los dedos pulgar e índice del examinador. Esto se llama "signo del guante de seda" y se atribuye a la presencia del saco peritoneal extendido hacia el escroto.

Un estudio reciente que incluyó 1.074 exámenes inguinales evaluó la exactitud de este signo físico correlacionándolo con los hallazgos laparoscópicos⁽²¹⁾. Se halló un proceso vaginal permeable o una hernia en la laparoscopia en el 86,5% de los lactantes con un signo de guante de seda positivo⁽²¹⁾. 

El apéndice testicular representa un vestigio remanente del conducto de Müller. Los lactantes con torsión del apéndice testicular se presentan con dolor agudo y un signo de "punto azul" en el examen (se puede ver el apéndice inflamado e isquémico a través de la piel del escroto como una masa azul).

La epididimitis/orquitis no es una afección común en los recién nacidos. Ha sido diagnosticada en el contexto de sepsis (por Escherichia coli o Neisseria meningitidis) o en asociación con una infección del tracto urinario (E. coli o Enterococcus faecalis)^{(22) (23}). Varios informes de casos describen epididimorquitis neonatal causada por Salmonella^{(23) (24)}, Pseudomonas⁽²⁵⁾, o Streptococcus agalactiae⁽²⁶⁾.

Los neonatos con hidrocefalia congénita o post-hemorrágica grave pueden requerir tratamiento con una derivación ventriculoperitoneal. En estas circunstancias, cualquier proceso patente en la región inguinal se abrirá aún más, permitiendo que se formen hidroceles y hernias. No es inusual que el tubo de derivación se palpe en el escroto.

Del mismo modo, una hernia umbilical es probable que se agrande y algunos pacientes también pueden desarrollar una hernia incisional en el sitio de la entrada peritoneal del tubo de derivación^{(27) (28)}. Estos mayores riesgos de hernia también se encuentran en bebés con ascitis y en aquellos con catéteres de diálisis peritoneal.

Los pacientes con trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos pueden presentarse con múltiples hernias y tienen riesgo de recurrencia después de la reparación.

La insensibilidad a los andrógenos se asocia con un fenotipo femenino en bebés genéticamente varones. Los pacientes afectados a menudo tienen hernias inguinales (76%). Entre las pacientes que se presentan con hernia inguinal, del 1% al 2,4% tienen testículos en el saco herniario⁽²⁹⁾.

La asociación de testículos no descendidos con hernia inguinal en recién nacidos prematuros puede anticiparse en vista del proceso vaginal estrechamente relacionado que promueve el descenso y posterior cierre de la abertura peritoneal. Una revisión de Sijstermans y col. informó una tasa de criptorquidia del 1% al 3% en neonatos varones de término, con una tasa del 15% al ??30% en recién nacidos prematuros⁽³⁰⁾.

Aunque el proceso vaginal es evidente en el 90% de los pacientes con testículos no descendidos, solo alrededor del 10% se asocia con una hernia inguinal clínica. En un informe reciente de Wright y col. de 2017, una revisión retrospectiva de 10 años de 4 centros importantes del Reino Unido identificó sólo 41 bebés con ambos diagnósticos clínicos de testículos no descendidos y hernia inguinal⁽³¹⁾. Otros estudios también han corroborado que alrededor del 1% al 3% de los niños con hernia inguinal tienen criptorquidia asociada^{(2) (4)}. 

La incidencia de estrangulación en recién nacidos prematuros se reportó entre el 14% y el 31%. Algunos informes observaron una menor incidencia en neonatos prematuros en comparación con los nacidos a término.

La estrangulación ocurre cuando el tejido fascial en el anillo inguinal interno o externo obstruye el retorno venoso, seguido de edema en aumento y presión en el saco herniario, haciendo que el suministro arterial se vea comprometido (Tabla 1). Esto puede provocar la pérdida del suministro de sangre al intestino herniado o el infarto del ovario o testículo que puede estar presente en el saco herniario.

Los lactantes mayores y los niños pueden tener un epiplón que se vuelve necrótico; sin embargo, los bebés prematuros no tienen suficiente volumen en el mismo. Episodios repetidos de irreductibilidad de la hernia también pueden causar pérdida intermitente de irrigación de los testículos y provocar atrofia testicular posterior.

Los lactantes que tienen períodos de irritación pueden aumentar su presión abdominal y forzar el contenido abdominal a sobresalir a través del defecto herniario y causar estrangulación. Una historia de estrangulación y de prematuridad son los 2 principales factores de riesgo de atrofia testicular más adelante en la vida.

En caso de una hernia estrangulada, el médico debe intentar reducir inmediatamente el contenido de la hernia en el abdomen. En la técnica utilizada comúnmente para reducir una hernia inguinal encarcelada, el bebé se coloca en decúbito supino y la cadera en flexión y aducción para disminuir la tensión en la pared abdominal anterior.

Se aplica una suave presión en la base de la hernia hacia su cuello en el canal inguinal mientras que la segunda mano dirige la presión hacia el abdomen. Durante el procedimiento, debe considerarse la administración de opioides o sedación. Cuando el intestino está completamente isquémico, la reducción manual no tendrá éxito y se justifica la intervención quirúrgica inmediata. Aproximadamente 80% a 95% de las hernias obstruidas pueden reducirse para permitir un retraso en la cirugía de 24 a 48 horas.

Un absceso inguinal y, muy raramente, malformaciones vasculares o tumores pueden presentarse como tumefacciones inguinales que se confunden con hernias. Un lactante con un saco herniario quístico lleno de líquido en el canal inguinal (hidrocele enquistado del cordón en los niños y quiste del canal de Nuck en las niñas) se presentará con una tumefacción irreducible en la ingle.

Estos diagnósticos se pueden distinguir fácilmente de una hernia obstruida por transiluminación a pie de cama o ecografía, si es necesario. Un escroto oscuro puede representar sangre por hemorragia intraabdominal o suprarrenal asociada con trauma al nacimiento y puede confundirse con un intestino estrangulado⁽³²⁾.

El debate sobre cirugía temprana (es decir, antes del alta de la UCIN) versus reparación después de las 55 semanas de edad post menstrual ha sido abordado en 2 revisiones^{(33) (34)}. No se pudieron hacer recomendaciones en base a los datos disponibles sobre qué estrategia fue mejor. Desde entonces, se han publicado más informes que muestran que se pueden obtener buenos resultados incluso con la intervención temprana, pero la reparación tardía no da lugar a más riesgo de encarcelamiento como se temía originalmente.

Bawazir revisó retrospectivamente su experiencia con 127 lactantes y notó un mayor riesgo de apnea y dependencia del ventilador en el grupo temprano y una tasa de encarcelamiento del 3,2% en el grupo tardío⁽³⁵⁾. Aneiros Castro y col. compararon 90 lactantes pretérmino (edad media al momento de la cirugía, 62 días) con 66 lactantes de término (edad media al momento de la cirugía, 138 días) sin diferencias en las complicaciones postoperatorias⁽¹²⁾.

Se observaron recurrencias en el 3,2% de los neonatos prematuros en comparación con el 0,9% en el grupo de término⁽¹²⁾ . Un estudio retrospectivo de Khan y col. comparó los resultados de 115 recién nacidos operados como pacientes hospitalizados y 148 operados de forma ambulatoria y no se halló mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas o recurrencia, pero mostró una mayor necesidad de ventilación postoperatoria en el grupo temprano⁽³⁶⁾.

Sulkowski y col. consultaron la base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica de 44 hospitales infantiles para evaluar la variación en la práctica y los resultados de las reparaciones tempranas versus tardías⁽³⁷⁾. Identificaron 2.030 recién nacidos prematuros y encontraron una tasa de encarcelamiento del 8,2% en el grupo tardío y una tasa de hernia recurrente del 5,9% en el grupo temprano en comparación con un 3,7% en la cohorte tardía.

Sus hallazgos estuvieron a favor de la reparación tardía con mayor riesgo de recurrencia con requerimiento de reintervención y aumento de las comorbilidades en el grupo de reparación temprana. Aunque hubo una variación interhospitalaria significativa en la proporción de reparaciones tempranas, esto no cambió para un hospital determinado durante el período de estudio de 1999 a 2012⁽³⁷⁾.

Una revisión sistemática y meta-análisis sobre esta cuestión por Massoud y col. llegó a la misma conclusión de que la reparación de la hernia inguinal en recién nacidos prematuros antes del alta se asocia con una mayor recurrencia sin aumento del riesgo de encarcelamiento en el grupo tardío⁽³⁸⁾. Dado que la mayor parte de estos informes y meta-análisis se basó en datos retrospectivos, no está claro qué factores estuvieron involucrados en la selección de pacientes para el grupo temprano.

Los datos que incluyeron 8.037 bebés entre 1998 y 2012 fueron analizados por Gulack y col. y publicados en 2017⁽³⁹⁾. La proporción de lactantes sometidos a reparación temprana aumentó del 20% en 1998 al 45% en 2012.

La funduplicatura o la gastrostomía concurrente, así como un nivel socioeconómico más bajo se asociaron con reparación temprana⁽³⁹⁾. Dado que las razones para la selección de pacientes para una reparación temprana no están claras en los estudios retrospectivos, se necesitan ensayos prospectivos para hacer frente a esta cuestión.

Para determinar el momento óptimo de reparación de la hernia, la técnica quirúrgica y el tipo de anestesia, es esencial la comunicación entre el equipo quirúrgico, los anestesiólogos y los neonatólogos.

Los lactantes prematuros con hernias inguinales a menudo tienen múltiples comorbilidades que influyen en el tipo de anestesia y también en la elección de los fármacos anestésicos. La evaluación inicial del neonato incluirá el grado de prematuridad y la presencia o ausencia de displasia broncopulmonar, conducto arterioso persistente, anemia, hemorragia intraventricular, apnea y convulsiones.

> Anestesia general

Si la hernia es grande, compleja y/o bilateral, se puede preferir la anestesia general porque la duración del bloqueo neuromuscular de los anestésicos regionales suele ser menor de 90 minutos. En una encuesta de cirujanos pediátricos estadounidenses en 2005, Antonoff y col. informaron que el 79% de los cirujanos prefería bloqueos generales a regionales, comparable a los resultados de una encuesta similar realizada en 1993⁽⁴⁰⁾.

Los anestésicos por inhalación modernos se pueden combinar con bloqueos de anestesia local caudal o regional para lograr complicaciones posoperatorias similares a la anestesia regional utilizando inyección espinal⁽⁴¹⁾. Si se combina la reparación de la hernia inguinal con otro procedimiento como la evaluación de las vías respiratorias mediante endoscopia, broncoscopia o colocación de sonda de gastrostomía, se prefiere la anestesia general.

> Anestesia regional

La mayor consideración de las técnicas de anestesia regional ha sido motivada por datos de experimentos con animales que muestran muerte neuronal generalizada, supresión neuronal permanente y deterioro neurocognitivo asociado con la anestesia general. Estudios retrospectivos también han planteado una considerable preocupación por el deterioro neurocognitivo en niños incluso después de un solo procedimiento con anestesia general.

DiMaggio y col. revisaron los datos de Medicaid de una cohorte de niños en Nueva York que se sometieron a reparación de una hernia inguinal antes de los 3 años⁽⁴²⁾. Encontraron un aumento de 2 veces en el riesgo de ser diagnosticado con trastornos del desarrollo o del comportamiento en aquellos niños sometidos a anestesia general⁽⁴²⁾.

Revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios retrospectivos han sugerido fuertemente una correlación significativa entre los resultados del neurodesarrollo y los procedimientos quirúrgicos en la primera infancia. Se iniciaron tres estudios prospectivos, y los informes provisorios hasta ahora no han mostrado ningún patrón consistente para sugerir un retraso en el desarrollo neurológico ante una exposición única y corta (definida como <1 hora) a la anestesia⁽⁴³⁾ .

También es un desafío separar los cambios neurocognitivos de la anestesia frente a la cirugía en sí. Asumiendo que el anestésico local en el canal espinal no afecta la cognición, Williams y col. estudiaron a 265 neonatos que se sometieron a procedimientos bajo anestesia espinal y a controles emparejados que no tuvieron ningún procedimiento operatorio. No se observó correlación con un bajo rendimiento académico⁽⁴⁴⁾.

Siguiendo las guías de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) publicadas en diciembre de 2016 (45) para evitar procedimientos quirúrgicos y anestésicos innecesarios en el período perinatal, se han planteado 2 preguntas.

1. Primero, ¿puede posponerse la reparación de la hernia inguinal en lactantes de forma segura hasta pasadas más de 56 semanas de edad post menstrual sin riesgo excesivo de encarcelamiento, pérdida intestinal y otras complicaciones?

2. En segundo lugar, ¿pueden utilizarse técnicas de anestesia regional para evitar la anestesia general en la reparación de la hernia inguinal?

Uno de los riesgos de retrasar la cirugía incluye posibles episodios repetidos de irreductibilidad de la hernia, que pueden comprometer el flujo de sangre a través de los vasos testiculares conduciendo a atrofia ipsilateral.

El estrangulamiento franco puede sobrevenir con isquemia intestinal que requiere intervención quirúrgica cuando las condiciones comórbidas no se han optimizado. El análisis de las intervenciones quirúrgicas de emergencia han demostrado una estadía hospitalaria más prolongada y mayor probabilidad de complicaciones graves así como de costos⁽⁴⁶⁾.

Las técnicas regionales como la inyección epidural espinal y caudal se han utilizado con éxito para la reparación de la hernia inguinal⁽⁴⁷⁾. La técnica de anestesia raquídea y caudal tiene una curva de aprendizaje pronunciada, especialmente para el bloqueo espinal. En 2014, Lambertz y col. informaron resultados de 100 niños tratados durante un período de 10 años⁽⁴⁸⁾ .

Los autores encontraron que 69 niños recibieron anestesia espinal sin complicaciones. Se utilizó anestesia general en 31 pacientes y 7 pacientes en este grupo tuvieron intentos iniciales de bloqueo espinal que fallaron⁽⁴⁸⁾.

Se han reportado fallas técnicas para acceder al espacio espinal con aspirado teñido de sangre, y la necesidad de anestesia general suplementaria hasta en un 24,6% de los casos. La seguridad y la eficacia de la anestesia espinal en lactantes fueron evaluadas en 2006 por Williams y col⁽⁴⁹⁾ . Ellos reportaron que a pesar de las tasas más bajas de complicaciones importantes como hipoxemia, bradicardia y apnea posoperatoria, la anestesia espinal permanece infrautilizada en los lactantes.

En su base de datos recolectada prospectivamente de 1.554 pacientes en el Registro Espinal de Vermont, la tasa de éxito de la anestesia espinal fue del 97,4%. El tiempo necesario para administrar el bloqueo raquídeo fue en promedio de 10 minutos y la tasa de complicación fue baja, con 1,6% experimentando bradicardia y solo 3,7% requiriendo oxígeno suplementario. Este registro tenía pacientes que se sometieron a diferentes procedimientos quirúrgicos, y no se restringió específicamente a lactantes prematuros.

Las dificultades técnicas en bebés prematuros más pequeños con condiciones comórbidas pueden no tener tan buenos resultados. Otro problema en lactantes prematuros es que el flujo sanguíneo más rápido y la circulación más rápida de volúmenes más pequeños de líquido cefalorraquídeo en bebés pequeños da como resultado una duración más corta de la anestesia espinal.

Existen recomendaciones específicas para el uso de anestesia espinal en neonatos prematuros (Tabla 2). La adición de adrenalina y/o dextrosa al 10% para hacer que la preparación sea hiperbárica puede prolongar la duración anestésica. Otra técnica es agregar 1 mg/kg de clonidina, que duplica la duración de la anestesia⁽⁵⁰⁾.

Un meta-análisis reciente de Dohms y col. revisó toda la literatura actual para evaluar las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias de la anestesia general versus espinal específicamente para la reparación de hernias inguinales en bebés prematuros⁽⁵¹⁾ . En el grupo final de 512 pacientes analizados, la apnea posoperatoria, la necesidad de oxígeno suplementario y la necesidad de ventilación favorecieron la anestesia raquídea⁽⁵¹⁾.

Los autores también señalaron que el bloqueo espinal fue eficiente en el tiempo, simple y económico. Sin embargo, debido a que los estudios cubrieron informes de 1990 a 2018, reconocieron que algunos de los gases anestésicos más antiguos que ya no se utilizan pueden haber sesgado los resultados. El mayor estudio prospectivo aleatorizado fue reportado por Davidson y col. en 2015⁽⁴¹⁾.

La anestesia regional que incluyó bloqueos espinales, caudales y locales sin ningún tipo de sedación se comparó con la anestesia general utilizando gases anestésicos modernos, incluyendo bloqueo local, pero sin gas de óxido nitroso ni opioides.

La apnea temprana dentro los 30 minutos fue menor en el grupo regional, pero la tasa total no fue diferente en el período de estudio de 12 horas. Las tasas de apnea fueron del 3% para la anestesia regional y del 4% para la anestesia general y se relacionaron principalmente con la prematuridad⁽⁴¹⁾.

La técnica quirúrgica abierta utilizada para la reparación de la hernia inguinal fue descripta por primera vez por Marcy en 1886 y desde entonces ha sido refinada. Se realiza una muy pequeña incisión en la piel del pliegue inguinal (generalmente entre 1 y 2 cm de largo) en el lado afectado⁽²⁾ .

Se identifican las estructuras del cordón y se separa el saco peritoneal. Luego, el saco se liga a nivel del anillo interno. La disección del tejido inguinal asociado con cicatrices adicionales puede ser útil para prevenir la recurrencia postoperatoria⁽²⁾.

Las técnicas laparoscópicas se dividen en 2 grupos, intraperitoneal y extraperitoneal. Ambas técnicas comienzan con un pequeño endoscopio colocado a través del ombligo. En la técnica extraperitoneal, la abertura peritoneal en el anillo interno se cierra con 1 o 2 suturas no absorbibles que se colocan con una aguja hueca o una aguja Riverden curva (técnica de sutura percutánea del anillo interno).

Las suturas se introducen a través de una incisión de 2 mm en la ingle sobre el anillo interno y el nudo subsiguiente está presente bajo la piel en este sitio⁽⁵²⁾. Si la sutura se pasa sin abrir el peritoneo esto se conoce como "ligadura subcutánea asistida por endoscopia” (o procedimiento SEAL)⁽⁵³⁾.

La técnica intraperitoneal utiliza 2 instrumentos más que pueden colocarse directamente a nivel del ombligo o a través de la misma incisión umbilical (cirugía laparoscópica de incisión única). El peritoneo se incide para separar la cavidad peritoneal principal de la porción inguinal y se utiliza una sutura en jareta para cerrar el peritoneo. Tanto las técnicas laparoscópicas como el procedimiento abierto se basan en el cierre del anillo interno con una sutura exactamente en el mismo sitio.

Las ventajas del procedimiento laparoscópico son la pequeña incisión que se hace lejos de la ingle y la mínima o nula manipulación de los vasos o conductos deferentes, reduciendo la posibilidad de lesión.

La viabilidad técnica de la reparación laparoscópica ha sido respaldada repetidamente por muchos centros; sin embargo, se estima  que sólo el 14% de los cirujanos pediátricos utilizan habitualmente esta técnica en bebés. La Tabla 3 enumera las ventajas y desventajas de las diferentes técnicas de reparación de hernias.

Las complicaciones de la reparación de la hernia inguinal incluyen recurrencia de la hernia (Tabla 4), hidrocele posoperatorio, infección de la herida, criptorquidia iatrogénica, atrofia testicular y lesión de los conductos deferentes. Se informa que la recurrencia de la hernia es mayor en los neonatos prematuros (rango, 2%-10%), particularmente si el tejido es más delgado y si la reparación se realiza temprano.

Por el contrario, los bebés a término y los niños mayores tienen una tasa de recurrencia inferior al 1%. Phelps y Agrawal hallaron una tasa de recurrencia del 8% en recién nacidos prematuros con reparación abierta con una mediana de edad post menstrual de 43 semanas de gestación⁽⁵⁴⁾. Turial y col. hallaron que 58 niños prematuros que se sometieron a reparación laparoscópica tuvieron una tasa de recurrencia del 3,6%⁽⁵⁵⁾.

Pastore y Bartoli describieron 27 recién nacidos prematuros que se sometieron a reparación laparoscópica con una mediana de 49 semanas de edad post menstrual sin recurrencia⁽⁵⁶⁾. Este estudio, sin embargo, excluyó a los pacientes con dificultad respiratoria que se sometieron a reparación con anestesia espinal mediante técnica abierta⁽⁵⁶⁾.

Se alcanzaron conclusiones similares en un estudio retrospectivo de Youn y col. de Corea que evaluó a 90 neonatos prematuros y encontró que operar dentro de los 7 días posteriores al diagnóstico provocó una recurrencia en 2 de 5 niños, pero cuando la reparación se realizó antes del alta, la tasa de recurrencia no fue significativamente diferente a la de los recién nacidos a término⁽⁵⁷⁾.

Las tasas de infección de la herida son muy bajas tanto para la cirugía laparoscópica como para la cirugía abierta, con una incidencia que oscila entre el 0,5% al 2,7% para procedimientos electivos⁽⁵⁸⁾. Esto aumenta al 4,5% si se necesita cirugía de urgencia por encarcelamiento^{(59) (60)}.

El hidrocele posoperatorio (incidencia, 1-7%) y la criptorquidia iatrogénica (incidencia, 1%-3%) parecen estar relacionados con la pérdida de canales linfáticos y cicatrices en el canal inguinal, que se ven después de una cirugía abierta y también rara vez después las reparaciones laparoscópicas. Las lesiones de los vasos y los conductos deferentes  a menudo no se informan, pero se espera que sean muy raras.

Saad y col. reportaron datos sobre la incidencia del proceso vaginal patente en 1001 pacientes con hernia inguinal⁽⁶¹⁾. La permeabilidad contralateral del proceso vaginal se observó en 44% de los niños menores de 1 año, en el 34% de los niños de 1 a 2 años y en el 20% de los niños entre 2 y 8 años de edad⁽⁶¹⁾. Un meta-análisis reciente de Muensterer y Gianicolo señaló que el proceso contralateral era permeable en un 38,5%⁽⁶²⁾.

Su cohorte era grande, con 19188 pacientes menores de 18 años. En base a la incidencia conocida de hernia en niños, calcularon que serían necesarios 18 procedimientos para cerrar el proceso permeable a fin de evitar 1 hernia⁽⁶²⁾.

Maddox y Smith lo abordaron de manera diferente⁽⁶³⁾. Cuando se indujo un neumoperitoneo y  apareció un bulto en la ingle, el proceso patente se cerró y el mismo se observó en el resto de los pacientes. Solo el 6,8% de los pacientes desarrollaron una hernia metacrónica (HM) (una HM es una hernia detectada en el sitio opuesto en un punto de tiempo posterior a la hernia original).

En un análisis de subgrupo, la única variable asociada con recurrencia fue el antecedente familiar de hernia⁽⁶³⁾. Los neonatos prematuros difieren de los nacidos a término en la tasa de bilateralidad con una mayor tasa de HM. Muchos cirujanos han adoptado la práctica de explorar ambos lados en niños y niñas menores de 2 años y en niñas hasta los 5 años.

Esto fue ideado para abordar la alta tasa de HM que ocurre en los bebés varones más jóvenes así como el riesgo decreciente de proceso vaginal permeable en niños mayores. Esto equilibró el riesgo de necesidad de una segunda anestesia en pocos meses, así como el riesgo de lesión de los vasos deferentes y testiculares.

Las HM no son solo más frecuentes en recién nacidos prematuros (12,2% vs. 6,3%) si no que también ocurren antes en los mismos (mediana de 5,2 frente a 41,8 meses)⁽⁵⁷⁾. Los defensores de la laparoscopia han afirmado que la lesión de las estructuras del cordón se minimiza o elimina mediante una excelente magnificación y acercándose desde la cavidad peritoneal, sin requerir la manipulación de estas estructuras durante la disección intraoperatoria; este enfoque prácticamente elimina el riesgo de HM.

Sin embargo, algunos casos de proceso patente que se tratan nunca se convertirán en hernias, como se observa en adultos que tienen una tasa de proceso vaginal patente asintomático del 10%. Burd y Burd realizaron un análisis de los riesgos y beneficios de operar un proceso vaginal patente asintomático versus sintomático, teniendo en cuenta los riesgos de la anestesia, la lesión de las estructuras del cordón y las complicaciones de la intervención por encarcelamiento⁽⁶⁴⁾.

Los autores concluyeron que es más seguro operar solo las hernias sintomáticas. Sin embargo, este estudio incluyó bebés a término y niños mayores. Debido a que los riesgos de una segunda anestesia, así como la incidencia de HM son mayores en los neonatos prematuros, sería razonable cerrar cualquier proceso patente que esté presente en este grupo de edad.

Los lactantes prematuros tienen una alta incidencia de hernia inguinal. También tienen una alta tasa de hernias bilaterales.

La reparación temprana antes de las 55 semanas de edad post menstrual puede asociarse con mayor recurrencia de hernias y complicaciones respiratorias.

Las técnicas laparoscópicas para reparar las hernias inguinales en bebés son igualmente eficaces que las cirugías abiertas y pueden reducir la incidencia de HM, así como proporcionar un enfoque eficaz para defectos bilaterales.

Las técnicas de anestesia raquídea están infrautilizadas en el tratamiento de esta cohorte de pacientes. Se necesitan estudios prospectivos para dar recomendaciones definitivas sobre el momento ideal de reparación quirúrgica.

Tabla 1. Hernia estrangulada

Tabla 2. Técnica raquídea en prematuros

Tabla 3. Ventajas y desventajas de las diferentes técnicas de reparación de hernias

Tabla 4. Tasa de recurrencia de la reparación de la hernia inguinal

Los lactantes prematuros presentan en general una tasa de incidencia más alta de hernia inguinal unilateral y bilateral, y esta tasa suele variar con la edad gestacional, el peso de nacimiento, el sexo y las complicaciones neonatales asociadas, como dificultad respiratoria, constipación y malnutrición, entre otras.

Si bien en el presente trabajo se describen las opciones quirúrgicas actuales en cuanto a tiempos de intervención y técnicas a utilizar, aún continúa en discusión cual es el momento óptimo de reparación de la hernia, y cual abordaje quirúrgico es más indicado para lograr resultados óptimos con el menor número de complicaciones.

Se requieren estudios prospectivos para brindar recomendaciones definitivas.