Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica compleja caracterizada por varias alteraciones fisiopatológicas, incluida la resistencia a la insulina y una disminución progresiva de la secreción de la misma, que en última instancia conduce a un aumento de los niveles de glucosa en sangre. Esta enfermedad multifactorial resulta de la interacción entre factores genéticos, epigenéticos y de estilo de vida que actúan en un entorno sociocultural específico.

Las complicaciones relacionadas con la diabetes, como las alteraciones microvasculares y macrovasculares, resultantes de niveles glucémicos no controlados, son responsables de un aumento de la morbilidad y la mortalidad y una reducción de la calidad de vida. La carga de la diabetes y las complicaciones asociadas a la diabetes resulta en un preocupante aumento del gasto sanitario mundial.

La evidencia de la literatura sugiere que a pesar de un control más estricto de la glucosa en sangre y otros factores de riesgo cardiovascular, como la presión arterial y los lípidos séricos, así como el gran número de terapias disponibles, los objetivos recomendados apenas se alcanzan entre los pacientes con DM2. Estos resultados insatisfactorios pueden deberse a estrategias de intervención inadecuadas por parte del médico o problemas relacionados con el paciente, como la falta de cumplimiento.

Para lograr estos objetivos y mejorar los resultados terapéuticos, se deben implementar nuevos modelos de atención, basados ​​en un trabajo en equipo colaborativo, proactivo e integrado en el que los pacientes tengan un papel activo. El objetivo de este estudio es revisar e investigar el efecto de las intervenciones realizadas por los farmacéuticos clínicos en el manejo de la DM2, centrándose únicamente en los ensayos controlados aleatorizados realizados en hospitales o centros de atención ambulatoria.

Métodos

Se realizaron búsquedas en PubMed y en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados en busca de ensayos controlados aleatorios que evaluaran la efectividad de tales intervenciones en comparación con la atención habitual que tuvo lugar en hospitales o centros para pacientes ambulatorios.

Resultados

La búsqueda en las bases de datos arrojó un total de 748 citas, de las cuales 84 cumplieron potencialmente los criterios de inclusión. Después de la lectura completa, 39 estudios cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión sistemática.

Entre los estudios incluidos, nueve se realizaron en América del Norte, cinco en América del Sur, tres en Europa, uno en África y veintiuno en Asia. Los entornos en los que se llevaron a cabo los estudios incluyeron hospitales, centros de salud de atención primaria y clínicas para pacientes ambulatorios. A nivel mundial, los estudios incluidos incluyeron un total de 6.411 participantes. La duración del seguimiento osciló entre 45 días y 24 meses.

Se ocultó la secuencia de asignación y se cegó a los evaluadores de resultado sólo en unos pocos estudios (7,7% y 2,6%, respectivamente). En la mayoría de los estudios (97,5%), hubo o podría haber habido un riesgo de sesgo debido al informe selectivo de resultados. Sólo 13 estudios (33,3%) informaron los datos de resultado de forma completa y 19 estudios (48,7%) estaban libres de otra fuente de sesgo.

> HbA1c y glucosa en sangre

El valor medio de HbA1c disminuyó desde el inicio hasta el seguimiento en el grupo de intervención en todos los estudios. Pero esta disminución alcanzó significación estadística en solo dieciséis estudios (47%). En estos estudios, la diferencia entre el grupo de intervención y el grupo de control osciló entre -0,05% y -2,1%. Con respecto a la glucosa en sangre, 22 estudios informaron este parámetro como una medida de resultado. Sólo seis estudios (27%) informaron una disminución estadísticamente significativa de la glucosa en sangre (en ayunas o posprandial). En general, la diferencia de cambio entre ambos grupos, que osciló entre -7,74 mg / dL y -76,32 mg / dL.

> Presión arterial

Veinte estudios evaluaron el cambio en la presión arterial sistólica (PAS) durante el curso del estudio. La diferencia de cambio entre los dos grupos osciló entre +3,45 mmHg y -10,6 mmHg y se demostró que era estadísticamente significativa sólo en siete estudios (33,3%).

En cuanto a la presión arterial diastólica (PAD), 15 estudios informaron datos sobre este resultado. Sin embargo, solo tres estudios revelaron una diferencia estadísticamente significativa en el cambio desde el inicio hasta el seguimiento final entre ambos grupos. La diferencia entre los dos grupos osciló entre +1,32 mmHg y -9,1 mmHg.

> Perfil lipídico

Quince estudios describieron el colesterol total como una medida de resultado. Sin embargo, sólo cuatro estudios (26,7%) informaron como estadísticamente significativos. La diferencia entre ambos grupos osciló entre +10,06 mg/dL y -32,48 mg/dL. Con respecto al colesterol LDL, 21 estudios informaron datos sobre este resultado. Para este parámetro, la diferencia en el cambio entre ambos grupos osciló entre +2,1 mg / dl y -27 mg / dl, y se informó como estadísticamente significativa sólo en siete estudios (33,3%).

Entre los 15 estudios que informaron el colesterol HDL como medida de resultado, la diferencia en el cambio entre ambos grupos demostró ser estadísticamente significativa en sólo un estudio (6,7%). La diferencia entre los dos grupos osciló entre -5,8 mg / dL y +11 mg / dL. Finalmente, 16 estudios informaron datos sobre triglicéridos y tres estudios (18,8%), observaron una significación estadística en el cambio entre los dos grupos, que osciló entre +21,26 mg/dL y -62,0 mg/dL.

> Índice de masa corporal

Dieciséis estudios describieron el índice de masa corporal (IMC) como una medida de resultado. Aunque once estudios informaron una mayor reducción en este grupo en comparación con el grupo de control, sólo un estudio (6,3%) reveló una diferencia estadísticamente significativa en el cambio entre ambos grupos. La diferencia entre los dos grupos osciló entre +0,6 kg/m² y -1,94 kg/m².

> Riesgo de cardiopatía coronaria a 10 años

El riesgo de cardiopatía coronaria se predijo entre los participantes del estudio en cinco estudios. En comparación con el grupo de control, la diferencia se informó como estadísticamente significativa en sólo dos estudios (40%).

Debido a que los métodos utilizados para evaluar este riesgo variaron entre los estudios, no es posible definir un rango para la diferencia en el cambio entre ambos grupos en todos los estudios. Sin embargo, entre los estudios que utilizaron el método de predicción de Framingham, esta diferencia fue de -3,0% y -12,0%, respectivamente.

> Cumplimiento de la medicación y calidad de vida relacionada

La adherencia a la medicación se evaluó, utilizando diferentes métodos, en 20 estudios. En 12 estudios, se observó una mayor adherencia a la medicación en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control, pero solo cuatro estudios informaron una diferencia estadísticamente significativa.

Con respecto a la calidad de vida, a pesar de las diferentes herramientas utilizadas, solo uno de los doce estudios que miden este resultado informó una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos.

> Resultados económicos

Seis estudios realizaron un análisis económico (se mencionan a continuación solo algunos). Adibe y col. realizaron un análisis de costo-utilidad de la intervención de atención farmacéutica implementada en su estudio. El costo total por paciente por año fue de USD 326 para el grupo de control y 394 USD para el grupo de intervención (p=0.1009). Además, el año de vida ajustado por calidad (AVAC) por paciente por año fue de 0,64 para el grupo de control y 0,76 para el grupo de intervención (p <0,0001). Por lo tanto, los autores encontraron que la intervención fue muy rentable.

Chan y col. estimó la rentabilidad del programa de atención farmacéutica en base a los ahorros de costos proyectados previstos debido a la reducción del riesgo de cardiopatía coronaria. El ahorro potencial estimado en costos fue de USD 5.086,3 por paciente.

Simpson y col. también realizó un análisis de rentabilidad. Este análisis se basó en los costos de: la intervención del farmacéutico, los medicamentos recetados, los servicios de salud brindados por médicos especialistas y otros profesionales de la salud, las visitas al departamento de emergencias y las hospitalizaciones.

Los autores encontraron que el costo total por paciente por año fue USD 151,88 más bajo en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control, y que el grupo de intervención tuvo una reducción del 0,26% en el riesgo anualizado de evento cardiovascular en comparación con el grupo de control. La probabilidad de que la intervención fuera rentable en comparación con la atención habitual alcanzó el 95%.

Siaw y col. también realizaron una evaluación económica mediante el cálculo de los costos médicos directos de los pacientes ambulatorios, teniendo en cuenta las visitas de consulta, las pruebas y procedimientos de laboratorio y los medicamentos. El costo medio de la atención ambulatoria directa relacionada con la diabetes fue de USD 516,77 en el grupo de intervención y de USD 607,78 en el grupo de control, lo que se tradujo en un ahorro medio de costos de USD 91,01 por paciente.

Discusión

Esta revisión sistemática se destaca de las revisiones sistemáticas anteriores porque además de demostrar la contribución positiva de los farmacéuticos clínicos en el control metabólico de los pacientes con DM2, también incluye los resultados económicos y humanísticos de las intervenciones del farmacéutico.

Teniendo en cuenta que el papel del farmacéutico sigue infravalorado en el contexto de las intervenciones clínicas, específicamente dirigidas a los pacientes, a diferencia de lo que ocurre con otros profesionales sanitarios con esta labor, también se pretende subrayar que los farmacéuticos son profesionales altamente capacitados y capaces de integrar equipos multidisciplinarios para mejorar las estrategias de educación del paciente, la revisión de medicamentos y el manejo de casos con seguimiento de rutina.

Con frecuencia, las intervenciones de los farmacéuticos incluían el manejo de medicamentos, intervenciones educativas y derivaciones a otros profesionales de la salud. La diversidad de intervenciones observadas puede estar relacionada con la diferencia de roles y la integración de los farmacéuticos dentro de los sistemas de salud en diferentes países, particularmente en lo que respecta a la autoridad de prescripción y la autonomía para realizar cambios en la medicación.

Las pruebas de los estudios incluidos en esta revisión indican que los farmacéuticos clínicos contribuyen positivamente al tratamiento de los pacientes con DM2. Por ejemplo, este tipo de intervenciones podrían ser aún más efectivas si fueran parte del seguimiento rutinario de los pacientes.

De hecho, en casi todos los estudios se informó una mejora en la HbA1c, la glucosa en sangre, la presión arterial, el perfil de lípidos y el IMC en el grupo de intervención. Estos hallazgos son consistentes con los de otras revisiones sistemáticas sobre este tema.

El hecho de que las intervenciones de los farmacéuticos dieron como resultado una reducción de la HbA1c y la glucosa en sangre es de gran importancia, ya que una mejora en el control glucémico está relacionada con una disminución del riesgo de complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes, es decir, una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en un 12%, una reducción riesgo de infarto de miocardio en un 14% y un riesgo reducido de insuficiencia cardíaca en un 16%.

En cuanto a la presión arterial, el perfil lipídico y el IMC, los hallazgos se suman a la evidencia descrita en otros estudios. Por ejemplo, en su revisión que evalúa los efectos de la atención farmacéutica entre pacientes ambulatorios con factor de riesgo cardiovascular en la diabetes, Santschi et al. informaron que las intervenciones farmacéuticas se asociaron con reducciones significativas en la PAS y la PAD, el colesterol total, el colesterol LDL y el IMC en comparación con la atención habitual, pero no se observó lo mismo con el colesterol HDL.

Hay pocos estudios que evalúen el riesgo de cardiopatía coronaria después de las intervenciones del farmacéutico; sin embargo, estas intervenciones se han asociado con una mejora en el riesgo de cardiopatía coronaria. Dado que las herramientas / fórmulas utilizadas para calcular este riesgo incluyen algunos de los resultados clínicos mencionados anteriormente, como la HbA1c, la PAS y el colesterol, la disminución del riesgo de cardiopatía coronaria puede atribuirse en parte a una mejora en estos parámetros.

Las intervenciones de los farmacéuticos también tuvieron un impacto positivo en la adherencia a la medicación en la mayoría de los estudios que incluyeron este resultado. Los hallazgos existentes demuestran que los farmacéuticos tienen el potencial de mejorar la adherencia a la medicación entre los pacientes con DM2, lo que a su vez puede traducirse en un efecto beneficioso sobre los resultados clínicos, como se observó en algunos estudios.

El hecho de que las intervenciones farmacéuticas no se tradujeran en un aumento significativo de la calidad de vida en la mayoría de los estudios podría explicarse por la falta de sensibilidad de las herramientas existentes para detectar cambios sutiles en este resultado.

Aunque las intervenciones farmacéuticas han demostrado ser rentables, la evidencia está limitada por el pequeño número de estudios que llevaron a cabo un análisis económico. Sin embargo, para informar e influir en la decisión de los responsables de desarrollar políticas con respecto a la inclusión generalizada de los farmacéuticos clínicos en la atención de pacientes con DM2, los análisis económicos son fundamentales debido a las limitaciones de recursos actuales en los sistemas sanitarios.

Esta revisión tiene algunas limitaciones. Primero, aunque los ensayos controlados aleatorios tienen el diseño de estudio más sólido, los estudios incluidos presentaron algunas debilidades metodológicas, según lo evaluado por la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo.

En segundo lugar, debido a que las intervenciones de los farmacéuticos fueron de alguna manera heterogéneas, es difícil identificar la intervención más eficaz. En este trabajo, los autores observaron que las intervenciones educativas y del manejo de la medicación realizados por farmacéuticos podrían ser un buen enfoque para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2.