| Introdução |
Dado o uso crescente do monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA), tanto na prática clínica quanto na pesquisa sobre hipertensão, um grupo de cientistas que participa do Grupo de Trabalho sobre monitoramento da Sociedade Europeia de Hipertensão da pressão arterial e variabilidade cardiovascular, publicou em 2013 um documento de posicionamento abrangente que aborda todos os aspectos da técnica, com base nas evidências científicas disponíveis para MAPA.
Este trabalho representa um resumo esquemático atualizado dos aspectos mais importantes relacionados ao uso do MAPA na prática diária e tem como objetivo fornecer recomendações para o uso adequado dessa técnica em um ambiente clínico por especialistas e médicos em atividade. O artigo detalha os requisitos e questões metodológicas que precisam ser abordadas para usar o MAPA na prática clínica.
As indicações clínicas do MAPA sugeridas pelos estudos disponíveis, entre as quais são detalhados os fenômenos de jaleco branco, hipertensão mascarada e hipertensão noturna, e discutido o local da medida domiciliar da pressão arterial em relação ao MAPA.
O papel do MAPA na pesquisa farmacológica, epidemiológica e clínica também é brevemente mencionado. Por fim, a implementação do MAPA na prática é considerada em relação à situação dos diferentes países quanto ao reembolso e disponibilidade do MAPA nas práticas de atenção primária, clínicas hospitalares e farmácias.
| Indicações para monitoramento ambulatorial da pressão arterial |
Na prática clínica, a indicação mais estabelecida para usar MAPA é identificar pacientes não tratados que têm leituras de PA alta no consultório, mas leituras normais durante as atividades diárias normais fora desse ambiente, ou seja, hipertensão do avental branco, e para identificar diferentes perfis de PA de 24 horas.
A definição tradicional de hipertensão do avental branco é baseada na pressão arterial elevada no consultório (140 mm Hg PAS e / ou 90 mm Hg PAD) em consultas repetidas com uma PA durante o período de vigília abaixo dos limites atualmente aceitos para hipertensão ambulatorial diurna (média de PAS / DBP ambulatorial em vigília <135 e <85 mm Hg em indivíduos não tratados).
|
No entanto, nos últimos anos, tem havido um interesse crescente nos valores da PA durante o sono, e agora é reconhecido que a PA noturna é superior à PA diurna na previsão do risco cardiovascular. Parece ilógico, portanto, excluir este período em uma definição de hipertensão do avental branco e o documento de posição da ESH 2013 propõe diagnosticar essa condição também em pacientes com leituras de consultório de pelo menos 140/90 mm Hg e uma pressão média de 24 h abaixo de 130/80 mmHg, incorporando assim a PA noturna à definição. |
Como a prevalência de hipertensão do avental branco na comunidade é significativamente alta (20-25%), é importante fazer um diagnóstico preciso, que pode ser melhor se o MAPA englobe as 24 horas dia e / ou realizar a monitorização residencial da PA (MRPA) antes de prescrever terapia com medicamentos anti-hipertensivos.
O documento de posição da ESH recomenda que pessoas com hipertensão do jaleco branco tenham um diagnóstico confirmado em 3–6 meses e devem ser acompanhadas em intervalos anuais com MAPA ou MSPA para detectar se e quando ocorre hipertensão sustentada. Ressalta-se que o termo hipertensão do jaleco branco deve ser restrito às pessoas que não estejam em uso de medicamentos anti-hipertensivos.
Tal como acontece com a definição de hipertensão do jaleco branco, não é apropriado excluir a PA noturna também ao definir hipertensão mascarada, e a definição deve ser estendida para incluir também valores de PA de 24 horas de pelo menos 130/80 mm Hg junto com PA baixa no consultório.
Quanto à questão de saber se a definição de hipertensão mascarada também deve se aplicar a pessoas que tomam medicamentos e não apenas a pessoas não tratadas, concorda-se que o termo não deve se aplicar a pessoas em tratamento, porque por definição em pessoas hipertensão tratada já foi diagnosticada e não pode ser "mascarada".
Portanto, o termo "hipertensão não controlada mascarada" é proposto como mais apropriado para pessoas tratadas. Pacientes com hipertensão mascarada ou hipertensão não controlada mascarada devem receber controle terapêutico eficaz da PA durante o período de 24 horas para prevenir as consequências cardiovasculares da hipertensão não controlada.
| Vantagens do MAPA sobre as medições no consultório |
|
• Fornece um número muito maior de leituras. |
| Limitações do MAPA |
|
• Disponibilidade limitada na prática geral. |
| Indicações clínicas do MAPA |
| Indicações absolutas |
|
• Identificação de fenômenos de hipertensão do jaleco branco. |
| Indicações adicionais |
|
• Avaliação da hipertensão matinal e aumento repentino da PA. |
| Definição de HTA do jaleco branco e hipertensão mascarada |
|
• Hipertensão do jaleco branco (consultório isolado). • Indivíduos não tratados com pressão arterial elevada 140/90 mm Hg e PA de 24 horas <130/80 mm Hg e PA ao acordar <135/85 mm Hg e durante o sono <120/70 mm Hg ou PA doméstica <135 / 85 mm Hg. |
> Hipertensão mascarada
Indivíduos não tratados com PA de consultório <140/90 mm Hg e PA de 24 horas. > 130/80 mm Hg e / ou PA ao despertar> 135/85 mm Hg e / ou PA durante o sono> 120/70 mm Hg ou PA em casa> 135/85 mm Hg.
> Hipertensão mascarada não controlada
• Indivíduos tratados com PA de consultório <140/90 mm Hg e PA de 24 horas 130/80 mm Hg e / ou PA ao despertar 135/85 mm Hg e / ou PA durante o sono 120/70 mm Hg ou PA doméstica 135/85 mm Hg.
• Os diagnósticos requerem confirmação por meio da repetição do monitoramento domiciliar ou ambulatorial dentro de 3-6 meses, dependendo do risco cardiovascular total do indivíduo.
• Os valores de PA ambulatorial obtidos no consultório durante a primeira ou última hora de uma gravação de 24 horas também podem refletir parcialmente o efeito do jaleco branco (janela do "jaleco branco").
• Pacientes com PA de consultório <140/90 mm Hg, PA de 24 horas <130/80 mm Hg, ao despertar PA <135/85 mm Hg, mas durante o sono PA> 120/70 mm Hg devem ser definidos como 'hipertensão noturna isolada', a ser considerada uma forma mascarada de hipertensão.
> Variabilidade da pressão arterial
A PA arterial é um parâmetro altamente dinâmico caracterizado por flutuações contínuas que incluem variabilidade de curto e longo prazo. Enquanto a variabilidade da PA de curto prazo em 24 h pode ser facilmente avaliada com MAPA, a variabilidade de longo prazo requer medições repetidas de PA ao longo de dias, semanas ou meses com medições repetidas em consultório, casa ou MAPA.
Com base na evidência disponível, a variabilidade da PA de curto prazo em 24 horas pode ser considerada para estratificação de risco em estudos populacionais e de coorte. No entanto, atualmente não representa um parâmetro para uso rotineiro na prática clínica.
| Padrões de variação diários alterados da PA identificados pelo MAPA |
|
• Inversão (mais profunda): redução da pressão arterial sistólica e diastólica noturna> 10% dos valores diurnos ou a relação noite / dia da pressão arterial sistólica e diastólica <0,9 e> 0,8 é o padrão de pressão arterial sistólica e diastólica diurna normal. • Inversão reduzida: a pressão arterial sistólica e / ou diastólica noturna diminui de 1 a 10% dos valores diurnos ou a relação entre a pressão arterial sistólica e / ou diastólica noite / dia <1 e> 0,9. Diminuição do padrão de PA sistólica e / ou diastólica diurna associada a aumento do risco cardiovascular. • Não mais profundo e ascendente: Sem redução ou aumento da pressão arterial sistólica e / ou diastólica noturna ou da relação entre a pressão arterial sistólica e / ou diastólica noite / dia. Associado ao aumento do risco cardiovascular. • Inversão extrema: a queda acentuada da queda sistólica e / ou diastólica noturna> 20% dos valores sistólicos e / ou diastólicos diurnos ou a relação sistólica e / ou diastólica noturna / dia <0,8. Uma associação discutível com risco cardiovascular. • Hipertensão noturna: Aumento do nível absoluto da pressão arterial sistólica e / ou diastólica noturna (120 / 70mm Hg). Associado ao aumento do risco cardiovascular - pode indicar apneia obstrutiva do sono. • Ascensão matinal: aumento excessivo da pressão sistólica e / ou diastólica pela manhã. • Definições, limiares e impacto prognóstico discutíveis: A definição clássica de nenhuma imersão (queda noturna sistólica e / ou diastólica <10% ou relação noite / dia> 0,9) pode ser criticada porque inclui "imersão reduzida" como uma forma de "não imersão". Embora imprecisa, essa definição pode ser clinicamente justificada, pois ambas as condições estão associadas a um risco cardiovascular aumentado. |
| Quando repetir o MAPA na prática clínica |
|
As recomendações sobre quando repetir o MAPA são baseadas em muitos fatores, incluindo julgamento clínico e disponibilidade do MAPA.
|
| Limiares para diagnóstico de hipertensão baseado em MAPA |
|
• Média de PAS / PAD em 24 horas 130/80 mm Hg. |