> Neumonía adquirida .en el hospital.

La NAH es una neumonía (infección del tracto respiratorio inferior verificada por la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo en las imágenes) que se desarrolla a partir de las 48 horas de la admisión de pacientes no intubados,

> Neumonía asociada al ventilador

La NAV es la infección nosocomial más común y fatal en pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI). Es una neumonía que se desarrolla a partir de las 48 horas en pacientes con intubación endotraqueal. Se destaca  que, al momento de la aparición de la NAV, es posible que los pacientes ya hayan sido extubados.

> El término "neumonía asociada a la atención médica" ya no se utiliza

Cabe señalar que el término "neumonía asociada a la atención médica ” (NAAM) ha sido eliminado de las guías de 2016.

En las guías de IDSA/ATS de 2005, la NAH estaba definida como la neumonía en desarrollo en una persona hospitalizada durante más de 48 horas en los últimos 90 días, o que reside en un hogar de ancianos o un centro de atención extendida o, está recibiendo terapia de infusión domiciliaria, atención médica domiciliaria, curación de heridas o está en diálisis crónica.

Como los pacientes que interactúan con frecuencia con el sistema sanitario son sospechosos de ser portadores de organismos multirresistentes, el régimen recomendado para los pacientes con NAH y NAV es el empírico.

En una revisión sistemática y un metaanálisis de 24 estudios se halló que, en relación con la NAH, estos criterios no se correlacionan de manera confiable con la presencia de organismos multirresistentes.

La mortalidad por NAH no se asoció con organismos multirresistentes, sino con la edad y las comorbilidades.

Finalmente, se adoptó el término NAH, para tener un valor práctico mínimo en la toma de decisiones sobre la selección empírica de antibióticos y el pronóstico general.

Los pacientes que previamente habían sido diagnosticados con NAAM, tendrían que haber sido tratados como portadores de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), a menos que tuviesen factores de riesgo individuales específicos que requirieran un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.

Además de la importancia de la aspiración, cabe destacar que los inhibidores de la bomba de protones -y los bloqueantes de los receptores de la histamina 2, al suprimir la producción de ácido, pueden permitir que los patógenos nosocomiales colonicen la orofaringe y el tubo endotraqueal y sean aspirados. Los factores de riesgo específicos de NAV, como la edad, la cirugía reciente y el ingreso por problemas urológicos o insuficiencia cardiovascular aumentan el  riesgo de aspiración.

Puede ser difícil hacer el diagnóstico de NAH y NAV con prontitud, debido a la escasez de pruebas de diagnóstico y un amplio diagnóstico diferencial para los pacientes con requerimiento crecientes de oxígeno, leucocitosis y secreciones. El deterioro respiratorio acompañado por fiebre y tos productiva, o después de una aspiración presencial o la sospecha de un evento en el hospital, puede sugerir el desarrollo de neumonía.

Al calificar sistemas como el que se utiliza para calcular el puntaje clínico de la infección pulmonar, destinado a orientar el manejo de las NAC, las guías de IDSA/ATS sugieren el uso de criterios clínicos solo para el manejo de la NAH y NAV

Según las pautas, el diagnóstico de NAH y NAV requiere el cumplimiento de todos los siguientes puntos:

• Infiltrado pulmonar nuevo en las imágenes de tórax

• Deterioro respiratorio

 • Fiebre

• Tos productiva

La ausencia de un infiltrado nuevo reduce significativamente la probabilidad de NAV y puede orientar al médico hacia otras causas de deterioro respiratorio, incluida la embolia pulmonar.

Una vez que  se observa un infiltrado y se presume que la causa del deterioro respiratorio es la NAH o la NAV, se recomiendan varias pruebas no invasivas, para aislar un patógeno y adaptar rápidamente el tratamiento antibiótico empírico contra el organismo culpable.

> Hemocultivos. Se recomiendan hemocultivos para todos los pacientes con diagnóstico de NAH o NAV. El 15% de los pacientes con NAV son bacteriémicos, y hasta el 25% de los hemocultivos de este grupo demuestra patógenos que reflejan una  fuente de infección secundaria, no pulmonar.

Por lo tanto, los hemocultivos pueden ser útiles para identificar el patógeno responsable de la NAH o la NAV, especialmente si los cultivos respiratorios no son reveladores, y también para informar al clínico sobre la presencia de infecciones concomitantes adicionales , no relacionadas con el tracto respiratorio.

Por ejemplo, las especies de Candida  y Enterococcus no son una causa conocida de neumonía; de este modo, la detección de estos patógenos en el torrente sanguíneo puede orientar al clínico a un sitio diferente de infección, previamente insospechado, como la infección relacionada con un catéter.

> Cultivo de esputo. El cultivo está indicad en pacientes con NAH y NAV no intubados que son capaces de producir una muestra suficiente, caracterizados por fiebre  sin células escamosas en la tinción de Gram.

En los pacientes que no pueden producir una muestra adecuada de esputo, se prefieren las muestras semicuantitativas obtenidas por métodos no invasivos (por. ej., aspiración endotraqueal) en vez de las muestras cuantitativas obtenidas por métodos invasivos, como la broncoscopia y el muestreo bronquial ciego (lavado mini-broncoalveolar) en un esfuerzo por reducir el costo y el daño al paciente, generados por las pruebas cuantitativas invasivas.

Las pruebas cuantitativas pueden dar resultados negativos falsos si antes de la recolección, el paciente recibió antibióticos, lo que puede dar lugar a la suspensión errónea de un tratamiento apropiado.

Por otro lado, en pacientes que fueron sometidos a muestreo,  se ha observado la falta de mejoría de la tasa de mortalidad, duración de la estancia en UTI o de la VM. Sin embargo, el muestreo invasivo puede estar justificado en los pacientes inmunodeprimidos o que experimentan un deterioro clínico continuo a pesar de los antibióticos apropiados, con una evaluación no invasiva negativa, dado su mejor rendimiento diagnóstico.

Si se intenta un muestreo invasivo, la presencia de hipercelularidad (>400.000 células/ml), neutrófilos >50% en el líquido de lavado broncoalveolar permite el diagnóstico de NAV. Las guías IDSA/ATS sugieren interrumpir los antibióticos si os resultados del cultivo del lavado broncoalveolar final demuestra <104 unidades formadoras de colonias/ml, aunque cabe señalar que el rendimiento de los cultivos broncoscópicos disminuyen drásticamente después de 72 horas de exposición a los antibióticos.

Los cultivos broncoscópicos negativos obtenidos de un paciente en tratamiento antibiótico empírico puede descartar los organismos resistentes a múltiples fármacos, pero no excluyen por completo la neumonía. La detección de los patógenos responsables de NAH y NAV, cada vez se utiliza más la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR),la que también orienta el régimen antibiótico.

La PCR del hisopado nasal para detectar S: aureus demostró un elevado valor predictivo negativo de la colonización por S. aureus resistente a meticilina (MRSA) en una población  de pacientes con una prevalencia del 10% de MRSA. La sensibilidad de esta prueba es mayor cuando se usa para la NAH (sensibilidad 85%, especificidad 92%) que para la NAV (sensibilidad 40%, especificidad 94%).

Dado que el patrón de colonización nasal de un paciente predice de manera confiable qué especies de Staphylococcus podría ser responsable de la neumonía en curso, el hisopado nasal ha  sido muy utilizado como una herramienta de administración de antibióticos, lo que dio lugar a la interrupción de los agentes anti-MRSA cuando el resultado era negativo, particularmente en el contexto de la NAH.

El panel viral respiratorio, basado en la PCR del hisopado nasofaríngeo, debe ser utilizado especialmente durante la temporada de influenza, para identificar las causas virales de la NAH y la NAV, para las cuales la terapia antibiótica puede no ser necesaria. Dentro de los primeros 2 días en el hospital, es probable que los organismos responsables de la neumonía hayan sido adquiridos en la comunidad. Después de 48 horas, los organismos causantes son los patógenos a los que el paciente estuvo expuesto en el hospital.

El uso de antibióticos dentro de los 90 días previos a la nueva neumonía es el único factor de riesgo conocido, consistentemente correlacionado con la NAH y la NAV por MRSA, y Pseudomonas aeruginosa resistente a múltiples fármacos. Por otra parte, los pacientes con los siguientes factores de riesgo pueden estar predispuestos a una NAV, debido a organismos multirresistentes:

• Fibrosis quística o bronquiectasia

• Shock séptico

 • Síndrome de distrés respiratorio agudo

 • Terapia de reemplazo renal antes de la NAV

• Al menos 5 días de hospitalización.

Los virus causan hasta el 20% de los casos de NAH y NAV.

Un estudio de observación de 262 pacientes con NAH determinó que el virus sincitial respiratorio, parainfluenza y rinovirus fueron los patógenos causales más comunes, mientras que el 8% de todos los casos de NAH fueron causados por coinfección bacteriana y viral. }

Esta prueba puede ayudar a diferenciar los patógenos virales de los bacterianos en los pacientes con NAH y NAV y, potencialmente, identificar los casos de coinfección. Mientras que cualquier neumonía infecciosa puede elevar este biomarcador sérico, las bacterias típicas tienden a coincidir con un nivel de procalcitonina más elevado que las bacterias atípicas o los virus.

Las citocinas, asociadas con infecciones bacterianas, facilitan la liberación de procalcitonina, mientras que los interferones, asociados con infecciones virales, inhiben la liberación de  misma. Sin embargo, la prueba de procalcitonina no es perfecta, ya que, en al 23% de las infecciones bacterianas típicas no está elevada.

Una revisión sistemática y metaanálisis de 15 ensayos controlados aleatorizados, en pacientes de UTI, evaluó la guía que ofrece la procalcitonina para el inicio de los antibióticos, comparada con el criterio clínico solo, y no halló ninguna diferencia en la mortalidad a corto plazo. No obstante, el cese de los antibióticos basado en la procalcitonina se asoció con una tasa de mortalidad más baja que el cese de los antibióticos basado únicamente en el criterio clínico.

De acuerdo con estos resultados, las guías de IDSA/ ATS establecen  que la procalcitonina no debe reemplazar el juicio clínico para decidir sobre la iniciación de los  antibióticos en pacientes con diagnóstico de NAH o NAV, pero permite controlar el curso de la terapia para notar la tendencia, y puede usarse junto con el criterio clínico para disminuir y, eventualmente, suspender los antibióticos.

El conocimiento del uso de procalcitonina en el manejo de la NAG y la NAV todavía está en sus comienzos. No hay consenso sobre este tema, pero los autores ofrecen lo siguiente, basado en su propia experiencia y la relación entre niveles de procalcitonina y citocinas e interferones:

• Un nivel de procalcitonina elevado en pacientes con una infección viral probada por PCR, como la influenza, puede sugerir una  sobreinfección bacteriana y merece la continuación de la antibiótico terapia.

• Un nivel de procalcitonina positivo bajo, o negativo, en un paciente con una infección viral probada por PCR, brinda mayor confianza para hacer el diagnóstico de NAH o NAV viral, y la discontinuación de los antibióticos, hecha con seguridad.

 • Una procalcitonina negativa en un paciente con una historia clínica que sugiera una causa alternativa de deterioro respiratorio o una marcada mejoría con la diuresis, también puede ayudar al cese de los antibióticos.

Aunque en la sepsis, el retraso del inicio de la antibióticoterapia se asocia con mayor riesgo de muerte, estudios recientes sostienen que es posible que no todos los pacientes con sospecha de NAV requieren el inicio inmediato de los antibióticos.

Se pueden utilizar 2 estrategias diferentes, clínica y bacteriológica.

En la primera, los antibióticos se inician en pacientes que presentan un infiltrado pulmonar nuevo, que puede correlacionarse con NAH o NAV siempre que se cumplan 2 de los 3 criterios siguientes:  fiebre, tos productiva, y leucocitosis.

En la estrategia bacteriológica, los antibióticos se mantienen hasta que los  cultivos cuantitativos de las muestras del tracto respiratorio inferior confirman el diagnóstico de NAH o NAV. Un estudio observacional de un solo centro comparó estas 2 estrategias y señaló que que los pacientes tratados con la estrategia clínica comenzaron rápidamente a tomar antibióticos y tuvieron menor probabilidad de recibir un tratamiento inicial apropiado, mayor duración del tratamiento y una tasa  significativamente mayor de mortalidad intrahospitalaria, posiblemente debido a la selección de organismos resistentes.

Sin embargo, ciertos pacientes merecen terapia antibiótica rápida y agresiva, incluso antes de que los resultados del cultivo estén disponibles: aquellos con inestabilidad hemodinámica o respiratoria; inmunodeprimidos y, aquellos cuyo muestreo oportuno de las secreciones del tracto respiratorio inferior no es factible.

Una vez tomada la decisión de tratar a un paciente con sospecha de NAH o NAV, se hace un antibiograma específico para la institución, para guiar la selección de el régimen antibiótico empírico que mejor aborde la prevalencia de organismos locales y los patrones de resistencia antibiótica. Si dicho antibiograma no está fácilmente disponible, se indicará un régimen con cobertura empírica de S. aureus sensible a la meticilina, y bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa, por. ej., piperacilina, zobactam, cefepima, levofloxacina, imipenem o meropenem.

> ¿Un agente antipseudomónico o dos?

Los pacientes que recientemente recibieron antibióticos por vía intravenosa o tienen alto riesgo de muerte, ameritan una doble cobertura para la P. aeruginosa con 2 clases diferentes de antibióticos para tratamiento empírico de la NAH.

En un paciente con diagnóstico de NAV al que se decide internar en UTI, donde >10% de las cepas gramnegativas son resistentes a un agente elegido para ser administrado en monoterapia, , debe ser tratado con 2 agentes antipseudomonas adicionales. 

Los pacientes con neumonía por P. aeruginosa complicada por bacteriemia, que reciben terapia empírica combinada antipseudomonas, tienen una tasa de mortalidad más baja que los que reciben monoterapia antipseudomonas. La terapia combinada asegura el inicio oportuno de al menos 1 agente activo. Los pacientes que reciben monoterapia antipseudomonas pueden experimentar retrasos en el inicio de un agente antipseudomonas apropiado, si el agente elegido mostrara resistencia.

> ¿Es necesaria la cobertura de MRSA?

No todos los pacientes con NAH o NAV necesitan cobertura empírica de MRSA.

Se debe administrar vancomicina o linezolida, iniciadas solo en aquellos que recibieron antibióticos intravenosos en los últimos 90 días, están hospitalizados en una unidad donde al menos el  20% de aislados de MRSA o, si se desconoce la prevalencia de MRSA o hay un riesgo elevado de mortalidad.

Por otra parte, a pesar del papel de la aspiración en el desarrollo de NAH  y NAV, la cobertura anaeróbica empírica no siempre está indicada. Esto se debe a que durante las primeras 48 horas de hospitalización, la colonización bacteriana de la orofaringe y el tubo endotraqueal evoluciona desde el predominio de estreptococos y especies anaeróbicas hacia el predominio de gramnegativos y  la flora nosocomial.

> Papel de los antibióticos inhalados. Las guías desalientan el uso de aminoglucósidos intravenosos y polimixinas, dadas las dudas acerca de la nefrotoxicidad en los pacientes críticamente enfermos con HNAH o NAV. Sin embargo, para las NAV debidas a patógenos sensibles solo a los aminoglucósidos o las polimixinas, se puede usar su formulación inhalada junto con sus formulaciones intravenosas.

Los aminoglucósidos sistémicos alcanzan bajas concentraciones en las secreciones respiratorias y el líquido de revestimiento epitelial del pulmón, lo que resulta en niveles subterapéuticos que pueden estimular el desarrollo de organismos multirresistentes.

Los antibióticos inhalados no se relacionan con el grado de nefrotoxicidad observado en pacientes que recibieron el equivalente intravenoso de las formulaciones, y su adición a los antibióticos sistémicos puede permitir concentraciones del fármaco más elevadas, en el sitio de la infección, lo que a su vez puede ayudar a mejorar las tasas de curación clínica y reducir la duración de la VM.

No se ha demostrado que los antibióticos inhalados complementarios modifiquen la mortalidad general en pacientes con NAV. Las relaciones entre antibióticos inhalados adyuvantes y la duración de la internación en UTI y en el hospital, y la prevalencia de los organismos multirresistentes aún no han sido aclaradas.

Independientemente del régimen empírico iniciado, las sensibilidades del cultivo pueden permitir adaptar la antibioticoterapia a los organismos culpables. responsable de la NAH y la NAV. Los eventos de aspiración que precipitan estos cuadros neumónicos son inherentemente polimicrobianos. Así, incluso si los cultivos de esputo demuestran solo 1 patógeno, el régimen antibiótico final utilizado para tratar a un paciente con sospecha de aspiración todavía debe incluir la cobertura de la flora oral y entérica, incluidos las bacterias gramnegativas y anaeróbicas.

La duración del ciclo de antibióticos en pacientes con NAH y NAV no complicadas es de 7 días, ya que no se ha demostrado que más días reduzcan las tasas de neumonía recurrente, fracaso terapéutico, duración de la ventilación mecánica, estancia hospitalaria o mortalidad.

Si un paciente está hemodinámicamente estable, necesita menos oxígeno y está tolerando la ingesta oral, se puede completar el curso de antibióticos por la vía oral. La NAH y la NAV asociadas a complicaciones pulmonares o extrapulmonares (empiema, bacteriemia), merecen un curso más prolongado de tratamiento específico.

Las neumonías debidas a especies de Pseudomonas o Acinetobacter también se consideran complicadas y necesitan un mínimo de 2 semanas de terapia con antibióticos, debido al riesgo de recaída asociado con un curso terapéutico más corto.

El seguimiento de las imágenes de tórax durante la misma internación no está indicado, a menos que el paciente siga empeorando, en cuyo caso se repetirá la radiografía o tomografía computarizada del tórax, las que podrían detectar una complicación pulmonar requiriendo la intervención procesal o, alternativamente, puede guiar al médico a buscar otras causas no relacionadas con el empeoramiento,  si hay mejoría en los signos radiológicos, lo que también da lugar a la consulta con Infectología y Neumología.

La prevención es tan importante como el diagnóstico y el tratamiento, y depende de múltiples enfoques, con el fin de abordar factores de riesgo de aspiración y transmisión nosocomial de enfermedades.

> Prevención de la colonización y aspiración. Es muy importante prevenir la colonización orofaríngea de organismos patógenos, la aspiración y las NAH o NAV consecuentes: cuidado bucal regular, evaluación de la necesidad de un inhibidor de la bomba de protones y de bloqueantes de los receptores de histamina- 2 e, identificación precoz y tratamiento de la disfagia, especialmente en ancianos y pacientes con reciente accidente cerebrovascular o procedimientos quirúrgicos recientes:

Una revisión sistemática y metaanálisis que incluye 2 estudios de análisis de pacientes críticamente enfermos, sin VM, informó que se puede reducir el riesgo de NAH mediante de limpieza bucal con lcorhexiidina, cepillado de dientes eléctrico, e instrucción sobre la higiene bucal. Hay evidencia importante que respaldan el cuidado bucal en la prevención de la NAV.

Varias instituciones en todo el mundo han reportado menor incidencia de NAV relacionada con "paquetes" de URI, que incluyen un componente de cuidado bucal. Una institución implementó un protocolo que implica la limpieza oral con clorhexidina, 2 veces al día, además de elevar la cabecera de la cama a >30º, intentos de destete 1 vez/día, impulsados por la terapia respiratoria, y la colocación de una sonda orogástrica, para todos los pacientes traumatizados ventilados.

Un año después de la implementación de este protocolo, la incidencia de NAV disminuyó y los pacientes sin NAV acumularon menos días totales de ventilador, días de UTI y días de hospitalización, aunque su tasa de mortalidad fue no menor que en pacientes con NAV.

Otras estrategias para reducir el riesgo de aspiración incluyen el mantenimiento de la presión del manguito traqueal, la eliminación de la succión traqueal no esencial, y la evitación de la sobredistensión gástrica.

Un centro académico de 20 camas UTI médica desarrolló un grupo de trabajo y una sesión educativa para concienciar sobre la prevención de la aspiración con evaluaciones posteriores de cumplimiento de estas estrategias. Estas intervenciones aumentaron el cumplimiento dramáticamente durante un período de 2 años, durante los cuales, el centro notó una disminución del 51% en Incidencia de NAV y disminución del uso de ventilador.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti