Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio
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Puntos clave Pregunta ¿El momento de la colocación de la traqueotomía en pacientes críticamente enfermos está asociado con la tasa de neumonía asociada al ventilador y la duración de la ventilación mecánica? Hallazgos Este metanálisis evaluó los hallazgos de 17 ensayos clínicos aleatorios con 3145 participantes y encontró que la traqueotomía temprana en adultos sometidos a asistencia respiratoria para enfermedades graves se asoció con mejores resultados clínicos. Significado Estos hallazgos sugieren que la colocación de una traqueotomía no más de 7 días después del soporte del ventilador puede reducir las tasas de neumonía asociada al ventilador y la duración del mismo. |
Resumen
Importancia
El momento de la colocación de la traqueotomía en pacientes adultos sometidos a cuidados intensivos sigue sin establecerse.
Los metanálisis anteriores informaron hallazgos mixtos con respecto a la colocación de traqueostomía temprana versus tardía para la neumonía asociada al ventilador (NAV), los días de uso del ventilador, la mortalidad y la duración de la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Objetivo
Comparar la asociación de traqueotomía temprana (≤7 días) vs tardía con NAV y días de ventilación en adultos críticamente enfermos.
Fuentes de datos
Se realizó una búsqueda en MEDLINE, CINAHL, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, referencias de artículos relevantes, metanálisis previos y literatura gris desde el inicio hasta el 31 de marzo de 2020.
Selección de estudios
Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios que comparaban la traqueotomía temprana y tardía con cualquiera de nuestros resultados primarios, NAV o días de ventilación.
Extracción y síntesis de datos
Dos revisores independientes llevaron a cabo todas las etapas de la revisión. Se siguió la directriz de Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis. Se calcularon los odds ratios (OR) agrupados o la diferencia de medias (DM) con IC del 95% mediante un modelo de efectos aleatorios.
Principales resultados y medidas
Los resultados primarios incluyeron NAV y la duración de la ventilación mecánica. Los días de la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad (dentro de los primeros 30 días de la hospitalización) constituyeron resultados secundarios.
Resultados
En esta revisión se incluyeron diecisiete ensayos únicos con 3145 pacientes acumulados (rango de edad promedio [DE], 32,9 [12,7] a 67,9 [17,6] años).
Los individuos sometidos a traqueotomía temprana tuvieron una disminución en la aparición de NAV (OR, 0,59 [IC 95%, 0,35-0,99]; 1894 pacientes) y experimentaron más días sin ventilador (DM, 1,74 [IC 95%, 0,48-3,00] días ; 1243 pacientes).
La traqueotomía temprana también resultó en menos días en la UCI (DM, −6,25 [IC del 95%, −11,22 a −1,28] días; 2042 pacientes). Se informó la mortalidad de 2445 pacientes y fue comparable entre los grupos (OR, 0,66 [IC del 95%, 0,38-1,15]).
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Conclusiones y relevancia En comparación con la traqueotomía tardía, la intervención temprana se asoció con tasas más bajas de NAV y duraciones más cortas de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI, pero no con una reducción de la mortalidad por todas las causas a corto plazo. Estos hallazgos tienen implicaciones clínicas sustanciales y pueden resultar en cambios en la práctica con respecto al momento de la traqueotomía en adultos gravemente enfermos que requieren ventilación mecánica. |
Comentarios
SAN ANTONIO - La apertura quirúrgica de la tráquea, dentro de los primeros siete días del inicio de la ventilación mecánica, disminuye el tiempo que los pacientes pasan con los ventiladores, acorta su estancia en la UCI y reduce el riesgo de neumonía asociada al ventilador, según una revisión sistemática publicado en JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery.
"Analizamos la literatura médica existente para desentrañar una pregunta que es muy pertinente a los cuidados intensivos para adultos", dijo el autor principal Alvaro Moreira, MD, MSc, del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio (UT Health San Antonio). "¿En qué momento los cirujanos deberían abrir la tráquea en pacientes de cuidados intensivos para beneficiarlos al máximo?"
La traqueotomía, se realiza en el quirófano o al lado de la cama, según los factores de riesgo del paciente. El equipo analizó 17 estudios que incluyeron a más de 3.000 pacientes. La revisión sistemática comparó la traqueotomía temprana versus tardía, con "temprana" definida como realizada siete días o menos después del inicio de la ventilación y "tardía" definida como ocho días o más, incluidos los pacientes que nunca requirieron una traqueotomía.
Resultados
La traqueotomía temprana se asoció con una mejoría en tres resultados clínicos principales: neumonía asociada al ventilador (40% de reducción del riesgo), días sin ventilador (1,7 días adicionales sin ventilador, en promedio) y estancia en la UCI (6,3 días menos de tiempo en la unidad, de media).
Sin embargo, realizar el procedimiento temprano no afectó la mortalidad del paciente.
Los pacientes que reciben ventilación mecánica son intubados y respiran a través de un tubo que se extiende hasta la tráquea. Después de 48 horas de intubación, los pacientes en las unidades de cuidados intensivos tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada al ventilador, dijo el Dr. Moreira.
Se coloca una traqueotomía para la comodidad del paciente, para que deje de usar sedantes y para aumentar la velocidad con la que el paciente puede salir del ventilador.
"Una de las dudas de las familias es que su ser querido críticamente enfermo está siendo sometido a una intervención", dijo el Dr. Moreira. "Pero si el paciente desarrollara neumonía, eso aumentaría su estadía en el hospital y, en algunos pacientes, podría ser mortal.
"Por lo tanto, es un delicado equilibrio que los proveedores y las familias deben considerar al evaluar si un paciente es un buen candidato para la intervención".
Implicaciones para la pandemia
Aunque ningún paciente del estudio resultó positivo para COVID, los hallazgos pueden traducirse en cuidados intensivos hospitalarios durante la pandemia.
En marzo de 2020, un comité de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-Cirugía de cabeza y cuello aconsejó a los trabajadores de la salud que "eviten realizar traqueotomía en pacientes con COVID-19 positivos o sospechosos durante períodos de inestabilidad respiratoria o mayor dependencia del ventilador". El comité dijo que la traqueotomía podría considerarse "en pacientes con estado pulmonar estable, pero no debe realizarse antes de dos o tres semanas desde el momento de la intubación y, preferiblemente, con pruebas de COVID-19 negativas".
Desde entonces, los estudios han demostrado que la traqueotomía se puede realizar de forma segura en una sala de presión negativa, con el equipo de protección personal adecuado, la sedación del paciente y la succión frecuente del sitio.
"Cuando los investigadores siguieron a los proveedores de atención médica durante un mes, encontraron que los médicos no contrajeron COVID-19 cuando se tomaron las precauciones adecuadas", dijo el Dr. Moreira.
Diferentes sociedades profesionales afirman ahora que los pacientes con COVID-19 deben considerarse como otros pacientes. Sin embargo, el momento de la colocación de la traqueotomía en esta población aún está en debate.
El Dr. Moreira es profesor en la Escuela de Medicina Joe R. y Teresa Lozano Long en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio. Los coautores pertenecen a la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania y la Escuela de Medicina Long.