Resumen
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Introducción
La diverticulitis (DV) colónica es una enfermedad gastrointestinal dolorosa, que se repite de forma impredecible y puede provocar síntomas gastrointestinales crónicos. Esta actualización está basada en revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos aleatorizados, controladas y, estudios de observación. Sobre esta base, se desarrollaron 14 buenas prácticas.
La DV colónica es una enfermedad gastrointestinal común que origina gastos médicos elevados y, aunque es más común en los adultos mayores, su aumento relativo en las últimas décadas ha sido más notorio en los adultos más jóvenes.
La incidencia de DV en personas de 40 a 49 años aumentó en un 132% entre 1980 y 2007. La DV puede ser simple o complicada. La diverticulitis simple se caracteriza por el engrosamiento del colon y las alteraciones inflamatorias de la pared colónica. La diverticulitis complicada (DVC) también incluye abscesos, peritonitis, obstrucción, estenosis y/o fístula.
Las complicaciones solo se presentan en el 12% de los pacientes con DV. La complicación más común es el flemón o absceso, seguido de peritonitis, obstrucción, estenosis y fístula. Aunque la mayoría de las personas se recupera de un episodio de DV aguda no complicada, aproximadamente el 5% experimentará DV latente, caracterizada por dolor abdominal, y evidencia de inflamación en la TC.
La DV latente es un diagnóstico distinto de la colitis segmentaria asociada con enfermedad diverticular, ya que esta última se caracteriza por colitis diverticular, con recto indemne, y es probable que esté en el espectro de las enfermedades inflamatorias del intestino.
| Consejos de buenas prácticas activas |
1. La TC está indicada para confirmar el diagnóstico de diverticulitis en pacientes sin diagnóstico por imagen previo, y para evaluar posibles complicaciones en pacientes con presentaciones graves. Las imágenes también estarían indicadas en: aquellos que no mejoran con la terapia; inmunodeprimidos; aquellos con múltiples recurrencias y son candidatos posibles para la cirugía profiláctica; confirmación del diagnóstico y, ubicación de la enfermedad.
El dolor abdominal, que al comienzo sele ser agudo o subagudo, y está ubicado en el cuadrante inferior izquierdo, es el síntoma de presentación más común. Otros signos y síntomas de presentación son, la fiebre, los cambios en los hábitos intestinales, las náuseas sin vómitos y, la leucocitosis y/o elevación de la proteína C reactvia. Sin embargo, estas funciones no son específicas de la DV. La sospecha clínica de DV se confirma es solo en el 40%-65% de los pacientes. La TC abdomino-pelviana con contraste oral e intravenoso, es altamente precisa para el diagnóstico de DV (sensibilidad/especificidad 95%). La ecografía abdominal es una alternativa que evita el contraste y la exposición a la radiación, pero depende del operador. Su uso más habitual en los países europeos.
La resonancia magnética (RM) es muy sensible pero menos específica que la TC y, generalmente, no se utiliza en casos agudos. No se pueden utilizar radiografías simples para confirmar el diagnóstico, pero son útiles para evaluar complicaciones, como la perforación o la obstrucción.
2. Si el paciente debe hacerse una colonoscopia después de un episodio de diverticulitis depende de sus antecedentes, la colonoscopia más reciente y la gravedad y evolución de la enfermedad. La colonoscopia es aconsejada después de un episodio de diverticulitis complicada y después de un primer episodio de diverticulitis sin complicaciones, pero puede aplazarse si recientemente (dentro del último año) fue realizada una colonoscopia de alta calidad.
3. Después de un episodio agudo de diverticulitis, la colonoscopia debe retrasarse de 6 a 8 semanas o hasta la resolución completa de los síntomas agudos, lo que sea más prolongado. Si hay signos de alarma, la colonoscopia debe hacerse antes.
En forma errónea, se puede hacer el diagnóstico de DV en presencia de una neoplasia maligna. La colonoscopia después de un episodio de DV depende de la historia del paciente, la colonoscopia más reciente y el curso de la enfermedad. Un metaanálisis mostró que el riesgo de cáncer de colon fue mayor en pacientes con DVC (7,9%) en comparación con los pacientes con DV no complicada (1,3%). La prevalencia de adenomas avanzados fue del 4,4%. Entre los pacientes sometidos a endoscopia baja, el porcentaje de adenomas fue del 14,2%.
En un ensayo de observación aleatorizado, que comparó el tratamiento antibiótico para la DV no complicada, el 1,2% de los pacientes recibió el diagnóstico de cáncer de colon, dentro de los 3 meses posteriores a la aleatorización. Sobre la base de esta evidencia, se recomienda hacer una colonoscopia después de un episodio de DVC, y después de un primer episodio de DV no complicada, pero puede posponerse si durante el año anterior fuera realizada una colonoscopia de alta calidad, sin signos que justifiquen un intervalo de seguimiento corto.
Los pacientes con DV no complicada recurrente deben someterse a un seguimiento mediante el cribado para el cáncer colorrectal, a menos que se presenten síntomas de alarma. Los síntomas de alarma son: cambios en el calibre de las heces, anemia por deficiencia de hierro, sangre en las heces, pérdida de peso y dolor abdominal.
Teóricamente, durante el período de recuperación de un episodio de DV aguda, la colonoscopia aumenta el riesgo de perforación, su práctica se hace más difícil y los pacientes pueden experimentar más molestias. Por lo tanto, la colonoscopia debe retrasarse de 6 a 8 semanas, a menos que haya síntomas de alarma.
4. En pacientes con antecedentes de diverticulitis y síntomas crónicos, se debe excluir la inflamación en curso, tanto con imágenes como con endoscopia. Si no hay signos de DV, se debe considerar la hipersensibilidad visceral y tratarla en consecuencia.
Los síntomas gastrointestinales continuos son comunes después de un episodio de DV aguda. En un ensayo de DV aguda no complicada, el dolor abdominal periódico fue informado por casi el 45% de los pacientes. Aunque la hipersensibilidad visceral es la causa probable en la mayoría de los casos, la inflamación diverticular en curso, la estenosis o la fístula diverticular , como así otros diagnósticos alternativos---colitis isquémica, estreñimiento e inflamación intestinal---la enfermedad debe excluirse con mediante la tomografía computarizada del abdomen y pelvis, con contraste oral e intravenoso, y endoscopia baja.
Los autores recomiendan asesorar a los pacientes acerca de que la persistencia de los síntomas es un hecho habitual y que, a menudo, son atribuibles a la hipersensibilidad visceral. Esta información es particularmente importante después de un diagnóstico negativo. Si es necesario, dl dolor abdominal se puede tratar con una dosis baja a moderada de un antidepresivo tricíclico.
5. Se recomienda una dieta de líquidos claros durante la fase aguda de la diverticulitis no complicada. La dieta se debe ir completando a medida que los síntomas van mejorando.
Los pacientes con DV aguda no complicada suelen presentar anorexia y malestar. Aunque un pequeño estudio sugirió que no es necesaria una dieta líquida en la fase aguda de la DV, muchos pacientes informan estar más confortables con una dieta de líquidos claros. Esto puede deberse a que la DV puede causar una obstrucción mecánica, que puede ser secundaria a la inflamación sistémica asociada.
Es razonable indicar una dieta clara durante la fase aguda de la DV no complicada, para brindar mayor confort al paciente. Algunos desean completar su dieta más rápidamente y eso también es aceptable. Si un paciente no puede ir agregando alimentos a su dieta después de 3-5 días, inmediatamente se debe iniciar un seguimiento.
6. En los pacientes inmunocompetentes con DV leve no complicada, se puede indicar tratamiento con antibióticos, pero utilizados en forma selectiva y no rutinaria.
7. Se aconseja el tratamiento con antibióticos para los pacientes con DV no complicada, que tienen comorbilidades o son frágiles, y que presentan síntomas refractarios; vómitos; un nivel de proteína C reactiva >140 mg/l o, leucocitosis basal >15 x 109 células/l. Se aconseja el tratamiento con antibióticos para los pacientes con diverticulitis no complicada, con acumulación de líquido o, inflamación de más de un segmento en la TC.
Las guías recomendaban el uso de antibióticos para la DV aguda no complicada, en forma electiva y no rutinaria. Aunque por mucho tiempo los antibióticos fueron utilizados como tratamiento de primera línea para la DV aguda no complicada, la evidencia reciente sugiere que no hay beneficio en pacientes inmunocompetentes con DV aguda leve, no complicada.
En una revisión sistemática y metanálisis de 9 estudios con 2.505 pacientes con DV aguda no complicada, no hubo diferencia en el tiempo de resolución o el riesgo de readmisión, progresión a complicaciones o, la necesidad de cirugía, entre los pacientes tratados con antibióticos, en comparación con aquellos que no recibieron antibióticos. Es importante destacar que estos estudios se limitaron a pacientes inmunocompetentes sin evidencia de sepsis.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen un riesgo elevado de complicaciones y deben ser tratados con antibióticos. Asimismo, los antibióticos son obligatorios para el tratamiento de la DVC con signos de inflamación sistémica, absceso, perforación u obstrucción. Entre los pacientes con DV aguda no complicada, el riesgo de progresión a la DVC es del 5%.
Los factores de riesgo para la progresión incluyen una duración de los síntomas >5 días antes de la presentación y la presencia de vómitos, proteína C reactiva >140 mg/l y leucocitosis inicial (>15 x 09 células/l). La presencia de una colección líquida o de un segmento con signos inflamatorios más largo en la TC basal (86 mm vs. 65 mm) también se asocian con mayor riesgo de progresión a la DVC. Por lo tanto, los pacientes con alguno de estos factores deben ser considerado de alto riesgo y tratarse con un ciclo de antibióticos, generalmente compuesto por agentes de amplio espectro, con cobertura para grannegativos y anaerobios.
En el ámbito ambulatorio, el tratamiento de la DV leve no complicada se basa en la combinación de una fluoroquinolona oral con metronidazol o, amoxicilina oral en monoterapia, La duración del tratamiento suele ser 4-7 días, pero puede ser más prolongada. Los autores expresan que, en su práctica, ellos establecen la duración del tratamiento de acuerdo al estado de salud general, el estado inmunológico, la gravedad de la presentación, los hallazgos de la TC y las expectativas del paciente. Para los pacientes con DV internados, los regímenes antibióticos utilizados son numerosos y bien conocidos.
8. Los pacientes inmunodeprimidos tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones graves de la DV. Estos pacientes deberían tener un umbral bajo para las imágenes de corte transversal, el tratamiento antibiótico y la consulta con un cirujano colorrectal.
El uso de corticosteroides es un factor de riesgo de DV y puede contribuir a complicaciones, incluyendo la perforación y la muerte. Lo mismo ocurre con otras formas de inmunosupresión, como la quimioterapia y los regímenes utilizados para el trasplante de órganos, aunque los riesgos no están muy bien definidos. Los pacientes con un sistema inmunológico deteriorado y DV pueden presentarse con signos y síntomas más leves, en comparación con los pacientes inmunocompetentes. Por lo tanto, se debe considerar la TC para hacer un diagnóstico y descartar las complicaciones.
Los pacientes con DV no complicada inmunosuprimidos tienen un riesgo elevado de progresión a la DVC y/o sepsis, y deben tratarse con antibióticos. Generalmente se utilizan agentes de amplio espectro con cobertura para organismos grannegativos y anaerobios, durante un tiempo más prolongado (10-14 días). Después de la recuperación de un episodio de DV, que mejoró sin cirugía, un paciente crónicamente inmunosuprimido debe consultar a un cirujano colorrectal, para la resección electiva.
9. Para reducir el riesgo de recurrencia, los pacientes con antecedentes de diverticulitis deben consumir una dieta de alta calidad, alcanzar o mantener un índice de masa corporal normal, realizar actividad física de forma rutinaria y no fumar. Por otra parte, deben evitar el uso regular (2 o más veces por semana) de antiinflamatorios no esteroides, excepto la aspirina prescrita para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.
10. Los pacientes deben estar informados de que casi el 50% del riesgo de diverticulitis es atribuible a factores genéticos.
Los factores de riesgo de DV incidental se incluyen en diversas y amplias categorías: dieta, estilo de vida, medicamentos y genética. Un patrón dietético prudente (con elevado contenido de fibras de frutas, verduras, cereales integrales y legumbres, y baja en carnes rojas y dulces) conlleva un riesgo más bajo de DV incidental. El consumo de nueces, maíz y popcorn (palomitas de maíz) no se asocia con mayor riesgo de diverticulitis. El consumo de frutas con semillas pequeñas (frutillas y arándanos) no se asocia con riesgo de DV.
Un suplemento dietario no reemplaza a una dieta de alta calidad como así tampoco la actividad física, sobre todo si es vigorosa . Otros factores de riesgo son: obesidad, aumento de peso, tabaquismo y consumo de alcohol, por sí mismo (no así el alcoholismo). El uso continuado de antiinflamatorios no esteroides aumenta el riesgo de DV, siendo mayor para los que consumen antiinflamatorios no esteroideos no aspirina que para los usuarios de aspirina.
Los analgésicos opiáceos, como los corticosteroides, se asocian con DV y perforación. La terapia hormonal de reemplazo, utilizada en la menopáusica está asociada a un riesgo mayor, que no depende de la dosis o de la duración de su administración.
La genética también juega un papel central en la determinación del riesgo de DV. Los estudios de gemelos y hermanos indican que el 40% al 50% del riesgo de DV se atribuye a los efectos genéticos El riesgo es 3 veces mayor para los hermanos de casos vs. la población general, y es mayor en gemelos monocigotas que en gemelos dicigotas.
Estudios de asociación de todo el genoma han identificado más de 30 loci de susceptibilidad para la enfermedad diverticular. De éstos, 4 tienen efectos más fuertes para la DV que para la diverticulosis o la enfermedad diverticular inespecífica. Los genes implicados en la enfermedad diverticular son importantes para la inmunidad, la adhesión, la integridad del tejido conectivo, el transporte de membranas y la función del músculo liso.
11. Los pacientes con antecedentes de diverticulitis no deben ser tratados con mesalamina. probióticos o rifaximina, con el fin de prevenir la diverticulitis
Aunque es comprensible que los pacientes requieran un tratamiento no quirúrgico para prevenir la DV recurrente, aún no hay nada para ofrecerles. En un metaanálisis de 7 ensayos aleatorizados, controlados, que estudiaron la mesalamina como preventivo de la DV recurrente, no hallaron ningún beneficio, comparado con el grupo control. No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de cualquier probiótico, o rifaximina cíclica, para prevenir la DV.
12. Los pacientes deben estar informados de que la diverticulitis complicada suele ser la primera presentación de la diverticulitis y, que el riesgo de complicación disminuye con las recurrencias.
Las complicaciones de la DV, con excepción de la formación de fístulas, ocurre más comúnmente en el primer episodio de DV que con los posteriores. La formación de fístulas en el contexto de la DV es relativamente rara.
En un estudio poblacional de cohorte, los pacientes con antecedentes de DV recurrente mostraron menor riesgo de DVC, comparados con los pacientes sin antecedentes de DV. En otro gran estudio retrospectivo, de cohorte, el riesgo de DV recurrente fue del 25%, dentro de los 5 años posteriores a un episodio con absceso, tratado con éxito sin cirugía.
13. No se debe recomendar la resección de un segmento electivo en función del número de episodios de diverticulitis.
14. Considerar la resección segmentaria electiva para los pacientes con antecedentes de diverticulitis, en forma personalizada. Esto permite evaluar la gravedad de la enfermedad, las preferencias y valores del paciente y los riesgos y beneficios, incluida la calidad de vida. Los pacientes deben saber que la cirugía disminuye, pero no elimina el riesgo de DV, y que los síntomas gastrointestinales crónicos no siempre mejoran con la cirugía.
No se debe recomendar una resección segmentaria electiva sobre la base del número de episodios de DV. Con algunas excepciones, las nuevas guías quirúrgicas recomiendan un enfoque más personalizado. A pesar de un enfoque más conservador, en EE. UU., las tasas de cirugía electiva han continuado en aumento.
La decisión de recomendar la resección electiva debe considerar las comorbilidades (es decir, el estado inmunológico), la gravedad de la DV (presencia o no de absceso), las preferencias y valores del paciente, así como los riesgos y beneficios de la operación.
No se debe recomendar la colectomía a un paciente inmunocompetente sin antecedentes de recurrencia ni DVC, por el hecho de evitarla. En esta población, la DVC suele ser la primera presentación de la DV, y es menos probable que presente recurrencias. El beneficio de una colectomía segmentaria electiva se acompaña de un riesgo reducido de DV recurrente.
La cirugía también puede mejorar la calidad de vida del paciente. En aquellos con DV recurrente o síntomas continuos, la resección electiva resultó en una mejor calidad de vida a los 5 años. del seguimiento, en comparación con el tratamiento conservador. La colectomía segmentaria electiva reduce, pero no elimina el riesgo de DV. A los 5 años de seguimiento, la tasa de recurrencia de la DV fue del 15%, en pacientes que se sometieron a la cirugía electiva, en comparación con el 61% de los pacientes tratados de forma conservadora.
Aunque los síntomas persistentes después de la recuperación de la diverticulitis aguda son comunes, la colectomía a menudo no los mejora estos. En 2 estudios, 22%-25% de los pacientes continuaron teniendo dolor abdominal continuo después de la cirugía. Los pacientes con antecedentes de DVC que mejoraron exitosamente sin cirugía, tienen mayor riesgo de recurrencia y complicaciones de la recurrencia.
A pesar de que algunas guías recomendaban la resección electiva con intervalo, cada vez hay más literatura que sugiere un enfoque más conservador y personalizado de estos pacientes. En un estudio observacional, las tasas a largo plazo de cirugía de emergencia/muerte, fueron bajas (5%) después de un episodio de DV tratada exitosamente sin cirugía.
La cirugía electiva no se asoció con tasas más bajas de cirugía de emergencia y/o muerte. Después de la recuperación de un episodio de DV aguda manejada exitosamente sin cirugía, un paciente crónicamente inmunosuprimido, debe consultar a un cirujano colorrectal. Esta población tiene un riesgo elevado de recurrencia complicada y el objetivo de la cirugía es prevenir la DVC.
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Conclusiones
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Resumen y comentario objetivo: Marta Luján Papponetti