| Introducción |
La rinitis alérgica (RA) es un trastorno atópico común que suele co-ocurrir con otras condiciones [1]. Las comorbilidades atópicas comunes incluyen asma, conjuntivitis, dermatitis atópica, alergia alimentaria, urticaria y anafilaxia [1-3]. Además, otros trastornos se relacionan con la RA, como la rinosinusitis multimórbida y los problemas de oído medio, garganta y laringe [1].
La presencia de comorbilidades alérgicas a menudo está relacionada con la persistencia o gravedad de las enfermedades alérgicas, incluyendo la RA. Cuando la presencia de comorbilidades se considera en conjunto con las características específicas de sensibilización a inmunoglobulina E (IgE), emergen patrones fenotípicos [4,5]. Por lo tanto, la presencia de comorbilidades y polisensibilización IgE se ha utilizado para desarrollar un nuevo sistema de clasificación fenotípica para enfermedades alérgicas.
Según el estudio MeDALL, los 3 fenotipos primarios son la respuesta de IgE a un alérgeno ambiental único sin antecedentes familiares (bajos respondedores de IgE), la respuesta de IgE policlonal a alérgenos ambientales con antecedentes familiares (altos respondedores de IgE), y respuesta IgE policlonal no alérgica sin antecedentes familiares (enfermedad por IgE policlonal local y de aparición tardía) [6].
Los pacientes que no encajan en 1 de estas 3 clasificaciones se considera que tienen un fenotipo intermedio. Fenotipar la RA usando la sensibilización IgE específica y la historia familiar de enfermedad puede ayudar a caracterizar las enfermedades alérgicas, brindar un marco clínico para las decisiones de tratamiento, y mejorar el diseño de ensayos clínicos [6].
Los tratamientos para la RA incluyen antihistamínicos H1 orales, aerosoles de corticoesteroides intranasales (CEIN) o aerosoles de antihistamínicos H1 intranasales (AHIN) [7]. Para algunos pacientes con RA persistente de moderada a grave, puede ser necesaria la terapia combinada con CEIN-AHIN, considerada de 1° línea por la guía de Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma (ARIA) del 2016 [8].
El clorhidrato de azelastina se formuló con propionato de fluticasona en una sola pulverización (MP-AzeFlu) para el tratamiento de la RA. MP-AzeFlu es una opción de acción rápida, segura, y eficaz para tratar los síntomas de la RA, como congestión nasal [9], pérdida de olfato [10] e hiperreactividad nasal [11]. MP-AzeFlu demostró un efecto superior comparado con otros fármacos intranasales a nivel antiinflamatorio y de control de síntomas [12, 13]. En este análisis de un estudio de la vida real, el objetivo fue evaluar la eficacia de MP-AzeFlu (clorhidrato de azelastina/propionato de fluticasona spray nasal spray) a través de los fenotipos de RA.
| Materiales y métodos |
Este estudio de la vida real se llevó a cabo en Austria, Alemania, República Checa, Hungría, Holanda e Irlanda, del 21 de febrero de 2018 al 30 de abril de 2019. El período de estudio fue de 2 semanas y consistió en una visita de inclusión (día 0) y una visita de control en o alrededor del día 14 (último día).
Los pacientes recibieron 5 tarjetas en la 1° visita para registrar las puntuaciones de los síntomas y otros resultados mediante una escala analógica visual para RA (EAV-RA, 0–100 mm). Todos los pacientes inscriptos en el estudio recibieron MP-AzeFlu durante 14 días consecutivos a una dosis de 1 pulverización en cada fosa nasal dos veces al día (dosis diaria total, 548 μg de azelastina y 200 μg de fluticasona) [14].
Los pacientes tenían RA estacional moderada a grave (con al menos 1 de estos 4 criterios: sueño alterado, alteración de actividades diarias, deterioro de la productividad laboral/rendimiento escolar, síntomas problemáticos) o RA perenne [15].
Los criterios de inclusión fueron la prescripción por primera vez de MP-AzeFlu, edad ≥ 12 años, RA estacional de moderada a grave o RA perenne, síntomas agudos de RA (EAV-RA ≥ 50 mm, sugestiva de RA no controlada) [16], y capacidad para comprender las instrucciones de uso de MP-AzeFlu.
El día 0, se documentaron datos en cuanto a demografía, historial médico de RA, número y tipos de alérgenos, alergias y otras comorbilidades, resultados de respuesta de IgE específica (prueba previa de IgE sérica o cutánea), y antecedentes familiares de alergias. Los números y tipos de alérgenos fueron definidos por los resultados de las pruebas de IgE específicas o las respuestas sobre sensibilización alérgica conocida.
Con estos datos se asignaron subpoblaciones de RA (PRAs) en base a la clasificación de enfermedades mediadas por IgE descriptas por Bousquet y col. [6]. Los síntomas de RA en las últimas 24 hs se documentaron mediante una EAV impresa con calificaciones de "nada molesto" (0 mm) a "extremadamente molesto" (100 mm).
Se obtuvieron registros los días 0, 1, 3, 7 y el último día de estudio. El resultado primario fue la respuesta al tratamiento, que se consideró como una puntuación EAV-RA de <50 mm (sugerente de control de RA) [16] al menos una vez durante el estudio. Los objetivos secundarios incluyeron medidas EAV de calidad de vida de RA.
| Resultados |
De los 1154 pacientes incluidos en el estudio, 51 fueron excluidos por datos no confirmados, dejando 1103 pacientes para el análisis final. Durante el último año, la mayoría de los pacientes (82,9%) había utilizado ≥ 1 tratamiento para la RA sintomática, y el 62% ≥ 2 medicamentos. Los pacientes tenían una edad media (desviación estándar) de 40,0 (16,6) años y el 56,6% eran mujeres. La EAV-RA varió de 70,3 a 75,1 mm (grave) en los diferentes PRAs.
La respuesta al tratamiento se definió como una reducción de los síntomas de RA <50 mm en la EAV, punto de corte que diferencia la RA controlada de la no controlada [16], en ≥ 1 medición. La tasa de respuesta fue del 86,6%. En los PRAs, las tasas de respuesta variaron del 79,3 al 89,6%. Para el día 1, la mediana de cambio en la EAV fue de 10 mm; para el día 3, de 22 mm y para el último día, la mediana de cambio fue de 49 mm.
Desde el día 1 hasta el último día del estudio, las puntuaciones medias de EAV-RA disminuyeron en todas las subpoblaciones, oscilando entre 47,9 mm (ARP2) y 40,9 mm (ARP3). Además, las tasas de reducción fueron comparables entre países, rangos de edad y sexos.
La calidad de vida se evaluó utilizando puntuaciones EAV. El cambio en la dificultad para dormir del día 0 hasta el último día osciló entre 33,3 mm (ARP2) y 39,6 mm (ARP3). Los cambios en las molestias para las actividades diarias laborales o escolares variaron entre 35 mm (ARP1) y 38,6 mm (ARP2).
Las mejoras en la dificultad de las actividades sociales diarias oscilaron entre 32,3 mm (ARP4) y 38,3 mm (ARP3). Finalmente, las molestias en las actividades diarias al aire libre mejoraron en un rango de 35,5 mm (ARP1) a 46,4 mm (ARP2). Se observaron correlaciones estadísticamente significativas entre la mejoría general de los síntomas y la mejoría en la calidad del sueño y las actividades diarias.
| Discusión |
En este estudio, MP-AzeFlu se asoció con una reducción significativa de la gravedad de los síntomas de RA según las puntuaciones EAV-RA. En estudios anteriores, las puntuaciones EAV han mostrado concordancia con la gravedad de la RA según los criterios ARIA [17,18]. Las puntuaciones basales de la EAV en este estudio sugieren que a pesar del alto uso inicial de medicamentos para la alergia en el último año, los síntomas de RA fueron graves, resultando potencialmente en baja calidad de vida.
En estudios previos, las puntuaciones EAV también se han utilizado para evaluar la relevancia clínica de los cambios en los síntomas de la RA después del tratamiento. Los puntos de corte sugeridos de relevancia clínica para los cambios en las puntuaciones EAV varían de 10 a 23 mm [17,18,20].
Después de 1 día de tratamiento con MP-Aze-Flu, la puntuación media de la EVA mejoró en más de 10 mm, lo que sugiere un inicio rápido de acción, con una mejora clínicamente relevante. El día 3 se informó un cambio clínicamente importante de ≥23 mm en casi el 50% de los pacientes; el último día, > 75% tuvo una mejora relevante.
Las puntuaciones EAV para las medidas de calidad de vida recopiladas en este estudio proporcionan soporte adicional para el beneficio del tratamiento con MP-AzeFlu en la población general de pacientes.
El uso de MP-AzeFlu redujo significativamente la media de las puntuaciones EAV-RA de aproximadamente 73 a 27 mm, mostrando un cambio de gravedad de los síntomas de la RA de severo a leve. Además, estos cambios reflejan una mejora en el control de los síntomas de RA. Todos los pacientes incluidos tenían RA no controlada al inicio (EAV-RA ≥ 50 mm) [16]. Al terminar el estudio, la gran mayoría de los pacientes (86,6%) cumplieron los criterios de respuesta y, por lo tanto, los criterios de control, durante ≥ 1 punto de tiempo.
Uno de los objetivos de caracterizar los fenotipos de RA fue proporcionar un marco clínico para las decisiones de manejo [6]. En el presente estudio, se caracterizó la respuesta al tratamiento con MP-AzeFlu en base a los fenotipos de RA. Los resultados sugieren que MP-AzeFlu es eficaz
en todas las subpoblaciones estudiadas, independientemente de la sensibilización IgE, los antecedentes familiares o la presencia de comorbilidad.
| Conclusión |
MP-AzeFlu se asoció con una reducción sustancial de la gravedad de los síntomas de RA y un mayor control de los mismos desde el día cero hasta el último día en la población de estudio general y en todas las PRAs.
En general, más de las tres cuartas partes de los pacientes lograron reducciones clínicamente significativas en la EAV-RA durante el estudio. Estos resultados apoyan a MP-AzeFlu como un tratamiento eficaz para pacientes con RA de moderada a grave, independientemente de su fenotipo.
Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol