| Introducción |
La otitis media aguda (OMA) es una infección infantil frecuente, que afecta a > 80% de los niños menores de 3 años.1 Aunque la OMA es relativamente poco común en lactantes menores de 3 meses, una vez realizado el diagnóstico, se observa una escasez de evidencia para guiar el cuidado clínico posterior.
No existen recomendaciones nacionales para lactantes pequeños con OMA dado que la guía actual de la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre diagnóstico y manejo de la OMA excluye a los bebés menores de 6 meses de edad.2
Una preocupación clínica importante en lactantes menores de 3 meses con OMA es si tienen infecciones bacterianas invasivas (IBIs) concomitantes. En estudios anteriores, los investigadores han sugerido una baja prevalencia de bacteriemia entre los lactantes con OMA, pero estos estudios estaban limitados por los pequeños tamaños de muestra y la inclusión de poblaciones mixtas de niños con y sin fiebre.3–8
El enigma clínico de la OMA en bebés menores de 3 meses puede ser más relevante para los que no tienen fiebre, ya que en ellos la evaluación diagnóstica apropiada de la IBI, si la hay, no está clara.
La relativa falta de datos sobre lactantes afebriles con OMA probablemente ha resultado en una variabilidad del enfoque diagnóstico entre los médicos. Si se demuestra que las IBIs y los eventos adversos son raros en una gran muestra de lactantes afebriles, los médicos podrían tender a solicitar menos pruebas de diagnóstico.
El objetivo primario de los autores fue determinar la prevalencia de IBIs y eventos adversos asociados a OMA en lactantes afebriles de ≤ 90 días de vida con otitis diagnosticada clínicamente. El objetivo secundario fue describir los patrones de pruebas diagnósticas y los factores asociados con dichas evaluaciones en estos lactantes afebriles.
| Métodos |
> Diseño del estudio y población
Se realizó un estudio transversal en 33 departamentos de emergencias (DEs) pediátricos asociados con el Comité Colaborativo de Investigación en Medicina de Emergencia Pediátrica de la AAP. Los sitios participantes incluyeron 29 DEs en los Estados Unidos, 2 DEs en Canadá y 2 DEs en España. Todos eran hospitales universitarios, y 25 (76%) eran hospitales infantiles independientes. El estudio fue aprobado por la Junta Directiva del Comité Colaborativo y por los comités de ética en investigación de todos los sitios participantes.
Se incluyeron lactantes ≤ 90 días que se presentaron a un DE participante entre enero de 2007 y diciembre de 2017 y que fueron diagnosticados clínicamente con OMA. El período de estudio varió por sitio dependiendo de los datos disponibles.
Se excluyeron los lactantes con temperaturas documentadas de ≥ 38.0°C o < 36.0°C en el DE o 48 horas antes de la llegada al mismo, uso de antibióticos distintos de los antibióticos tópicos dentro de las 48 horas de la presentación al DE, diagnóstico concurrente de mastoiditis, evidencia de infección bacteriana focal en el examen del DE, o que fueron derivados al DE con las pruebas de diagnóstico completadas y/o administración de antibióticos iniciada en un hospital externo.
Se eligió excluir a los bebés febriles de este estudio porque la presencia de fiebre en lactantes pequeños, y no necesariamente el diagnóstico de OMA, es un impulsor principal para una evaluación más extensa y/o tratamiento empírico de IBI.
Los lactantes elegibles se identificaron mediante dos métodos. El método principal fue el uso de una lista inclusiva de códigos diagnósticos para OMA de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 9° o 10° Revisión. Para evaluar a los lactantes con IBI que también tenían OMA pero sin códigos CIE documentados, se recuperaron y revisaron los registros de todos los lactantes evaluados en el DE para ver si en las bases de datos de microbiología se había registrado la presencia de bacterias en sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR). T
odos los diagnósticos de OMA fueron verificados mediante revisión de la evaluación clínica en los registros médicos. Debido a que los criterios diagnósticos para OMA de la AAP son para niños ≥ 6 meses y pueden ser demasiados estrictos para aplicarlos directamente a este grupo de edad más joven, se eligió para el análisis primario incluir a todos los bebés con documentación de ≥ 1 examen anormal de oído medio como apoyo diagnóstico de OMA.2
Sin embargo, se realizó un subanálisis de los lactantes que cumplían con los criterios diagnósticos de la AAP simplificados, definidos como presencia de eritema de la membrana timpánica, abultamiento de la membrana timpánica, u otorrea no debida a otitis aguda externa.
> Protocolo de estudio
Se definieron todas las variables de estudio a priori y se describieron en el manual de operaciones. Los investigadores y los coordinadores de investigación recibieron entrenamiento sobre abstracción estandarizada de datos e ingresaron su información electrónicamente en REDCap, una base de datos electrónica segura basada en la web.
Los datos recopilados incluyeron características demográficas, historial médico, síntomas presentes, examen físico en el DE, datos de laboratorio, hallazgos en la evaluación por consultores otorrinolaringólogos cuando estaban disponibles, y manejo hospitalario de los lactantes internados.
Para minimizar el sesgo asociado con la abstracción de descripciones potencialmente más subjetivas de los registros médicos, se proporcionaron palabras clave restrictivas para orientar la
determinación de apariencia enferma, dificultad respiratoria y deshidratación clínica. Estos hallazgos fueron categorizados como presentes, no presentes, o poco claros. Para evaluar la confiabilidad inter-evaluador, un segundo abstractor en cada sitio revisó los registros médicos y
realizó una evaluación independiente de la apariencia clínica, el estado respiratorio y el estado de hidratación para una muestra aleatoria del 10% de todos los lactantes, así como para todos los bebés con IBI o resultados adversos.
> Medidas de resultado
Los resultados primarios fueron IBIs y eventos adversos asociados a OMA. Las IBIs incluyeron bacteriemia y meningitis bacteriana, que se definieron como el crecimiento de un patógeno en el hemocultivo o cultivo de LCR, respectivamente.9
Las bacterias no predefinidas como contaminantes o patógeno, o cuya categorización de patogenicidad por el médico tratante no estaba clara o difería de la lista pre especificada, fueron revisadas ??por un co-investigador pediatra especialista en enfermedades infecciosas para determinar su patogenicidad.
Para aquellos lactantes que no tenían LCR obtenido para cultivo, la presencia o la ausencia de meningitis bacteriana se determinó a través de la revisión de las historias clínicas. Si el lactante tenía una visita de seguimiento al hospital índice dentro de los 30 días posteriores a la consulta en el DE sin mención de meningitis bacteriana, se consideró este resultado como negativo.
Los eventos adversos asociados a OMA fueron definidos como cualquier complicación substancial resultante de o potencialmente asociada con OMA, incluyendo, pero no limitado a, desarrollo de mastoiditis, sepsis o muerte.
La infección del tracto urinario (ITU) no se consideró un evento adverso asociado a OMA porque el mecanismo causal vinculante no estaba claro. Sin embargo, se recopiló información sobre los análisis de orina porque es parte de la evaluación de una infección bacteriana severa en lactantes.
Para niños dados de alta del DE, se revisaron los registros médicos para identificar las visitas de control en el mismo dentro de las 72 horas. Además, se revisaron los registros médicos para cualquier consulta con un médico ambulatorio u hospitalización dentro de los 30 días posteriores al alta del DE. Para cualquier visita identificada, se evaluaron los registros en busca de evidencia de IBI o eventos adversos.
Los resultados secundarios fueron (1) obtención de hemocultivos en el DE (binario), (2) obtención de cultivo de LCR en el DE (binario) y (3) hospitalización (binario) debido la consulta índice al DE. Cada uno de estos resultados se estratificó por edad y por sitio para evaluar la variación en el cuidado.
> Tamaño de la muestra
Dado que se esperaba que la IBI fuera un evento raro, el tamaño de muestra se determinó en base a la prevalencia de las pruebas de hemocultivo, un resultado secundario. Con la evaluación dirigida de hasta 20 variables independientes asociadas con este resultado, el objetivo fue estudiar al menos 200 lactantes para los que se obtuvieron hemocultivos. Pruebas piloto en el sitio principal mostraron que se obtuvieron hemocultivos para el 30% de los lactantes; por lo tanto, el objetivo fue enrolar un mínimo de 667 niños.
> Análisis estadístico
Para mejorar la interpretación clínica, varias variables continuas fueron categorizadas. La edad se clasificó como 0 a 28, 29 a 56 y 57 a 90 días en base a los puntos de corte generalmente utilizados cuando se estratifica el riesgo de IBI en lactantes febriles.10,11
Las pruebas generalmente disponibles durante la estancia en el DE fueron categorizadas como no realizadas, realizadas y dentro de límites normales, y realizadas y anormales. Para el hemograma completo, el recuento de glóbulos blancos (GB) entre 5 y 15 x 103 células/µl se consideró normal; los valores fuera de este rango fueron considerados anormales.12
El análisis de orina se consideró anormal si había esterasa leucocitaria, nitritos, o > 5 GBs por campo de alta potencia, similar a estudios previos.13,14 Dados los desafíos para interpretar el recuento de leucocitos en LCR si la punción lumbar fue traumática,15 estos resultados no se categorizaron.
Se describió la prevalencia de IBI, eventos adversos y pruebas de diagnóstico obtenidas con proporciones e intervalos de confianza del 95% [IC]. Para todas las pruebas de asociación con respecto a la variación en las prácticas (ej., pruebas, hospitalización), se utilizaron modelos de efectos lineales mixtos generalizados para tener en cuenta los efectos de agrupamiento a nivel del sitio.
Para cada resultado, primero se examinó la asociación entre el resultado y una posible variable explicativa, incluyendo las características del lactante, síntomas clínicos, y hallazgos del examen físico, utilizando un modelo lineal de efecto mixto generalizado univariable.
Para los modelos multivariables posteriores, primero se evaluó la potencial colinealidad entre variables predictoras que utilizan factores de inflación de varianza generalizada. Esos predictores con valor de P univariable <0,1 y sin evidencia de multicolinealidad fueron incluidos en modelos multivariables para evaluar una asociación con los siguientes resultados como efectos fijos:
(1) obtención de un hemocultivo,
(2) obtención de un cultivo de LCR, y
(3) hospitalización. Los sitios hospitalarios fueron utilizados como efectos aleatorios.
La confiabilidad entre evaluadores para la evaluación de la apariencia general, la dificultad respiratoria y la deshidratación se midió utilizando Cohen k no ponderado, una escala de 0 a 1 donde 0 indica falta de acuerdo y 1 indica un perfecto acuerdo.16 Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa estadístico para las Ciencias Sociales Versión 26 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, NY) o R (versión R 3.6.3, 2019).
| Resultados |
Se evaluaron 5270 lactantes para elegibilidad; de estos, 1637 (31,1%) cumplieron los criterios de estudio. Los sitios contribuyeron con 0 (1 sitio) a 386 casos, con una mediana de 30 casos, variando entre 5 y 11 años de revisión.
> Características de los pacientes
La edad media de los lactantes incluidos fue de 68 días (rango intercuartílico [RIC]: 49–80 días). Un mil cuatrocientos cincuenta y nueve (89,1%) lactantes cumplieron con los criterios diagnósticos simplificados de la AAP para OMA.
Los 178 niños restantes tenían ≥ 1 de los siguientes hallazgos en el examen reportados como evidencia de apoyo para OMA: opacificación de la membrana timpánica (n = 113), palidez de la membrana timpánica (n = 57), visualización disminuida de las estructuras del oído medio (n = 25), derrame de oído medio (n = 9), perforación de la membrana timpánica (n = 8), o disminución de la movilidad de la membrana timpánica con insuflación (n = 5).
> Prevalencia de IBI y eventos adversos asociados a la OMA
Ninguno de los 278 lactantes con hemocultivos tuvo bacteriemia (0 de 278; 0%, IC 95%: 0% –1,4%). Ningún lactante fue diagnosticado con meningitis bacteriana en base a los resultados del cultivo de LCR (0 de 102; 0%, IC 95%: 0% – 3,6%) o en combinación con 30 días de seguimiento (0 de 672; 0%, IC 95%: 0% –0,6%).
Dos de 645 lactantes (0,3%; IC 95%: 0,1% -1,1%) con historial de seguimiento a 30 días u hospitalización experimentaron eventos adversos. Uno de estos bebés fue tratado por sepsis con cultivo negativo, un evento adverso potencialmente relacionado con la OMA, aunque en la revisión de registros médicos se sugirió que la causa principal de su enfermedad probablemente fuera una deshidratación grave secundaria a alergia a proteínas de la leche. El otro presentó diagnóstico de linfadenitis. Dos lactantes fueron posteriormente diagnosticados con infección urinaria.
> Manejo en el DE
Las tasas de pruebas diagnósticas y de hospitalización variaron por sitio. Una quinta parte de todos los lactantes (355 de 1637, 21,7%) tuvo ≥ 1 prueba diagnóstica obtenida por enfermedad infecciosa.
Un tercio de los lactantes menores de 28 días se sometieron a punción lumbar (34/100; 34,0%). De 1179 lactantes con síntomas de infección del tracto respiratorio superior, en 58 (4,9%) se realizó una punción lumbar y en 162 (13,7%) se obtuvieron hemocultivos.
Ciento setenta y tres lactantes (10,6%) recibieron un antibiótico intravenoso o intramuscular en el DE. De los 1450 niños dados de alta del DE (88,6% del total), 1311 (90,4%) recibieron indicación de un antibiótico oral. La amoxicilina fue el antibiótico prescripto con más frecuencia (n = 1228;93,7%), seguido de amoxicilina-ácido clavulánico (n = 56; 4,3%).
La tasa de reingreso a las 72 horas fue del 4,3%. De los 63 neonatos que regresaron, 15 (23,8%) fueron hospitalizados por motivos relacionados (mediana de edad: 49 días, RIC: 37–66). Un paciente regresó 3 semanas después de la consulta inicial al DE con linfadenitis, como se mencionó anteriormente.
> Factores asociados con pruebas diagnósticas y hospitalización
Ninguna de las variables predictoras potenciales evaluadas para su inclusión en los modelos de efectos eran colineales (factores de inflación de varianza generalizada < 3). Ajustando para las covariables, los lactantes mayores fueron menos tendientes a que se les realice hemocultivo, punción lumbar, o a ser hospitalizados en comparación con los bebés de 0 a 28 días de vida.
En los 3 modelos, el historial de secreción ótica se asoció significativamente con pruebas para IBI y hospitalización. La disminución de la micción, la dificultad respiratoria y la obtención de hemograma completo (independientemente de si los resultados fueron normales o anormales) también se asociaron independientemente con hospitalización.
Para el subanálisis de los lactantes que cumplían con los criterios diagnósticos simplificados de la AAP, se observaron diferencias menores en las estimaciones puntuales de las variables predictoras para cada modelo.
| Discusión |
En este estudio internacional, multicéntrico, de lactantes afebriles ≤ 90 días de vida con diagnóstico clínico de OMA, la prevalencia de IBI y de eventos adversos asociados a OMA fue baja. A pesar de la baja probabilidad de IBI en esta población, más de una quinta parte se sometió a pruebas diagnósticas para IBI y fueron hospitalizados. Esta práctica varió según el sitio y fue impulsada en gran medida por la edad, con un mayor tendencia a que los lactantes más pequeños sean sometidos a pruebas invasivas y hospitalizados.
Con los datos de este estudio, los autores sugieren que dadas las bajas tasas de IBI y de eventos adversos, es razonable el manejo ambulatorio sin pruebas para IBI para la mayoría de los lactantes afebriles con un diagnóstico clínico de OMA.
Estos datos pueden utilizarse para ayudar a guiar el manejo clínico de lactantes afebriles con OMA diagnosticada por un médico, que no está incluido en la guía de práctica actual para OMA de la AAP.2 Se esperaba una variación en las pruebas para IBI y no sorprendió que la menor edad pareciera ser el principal impulsor que conduce a la evaluación de IBI ya sea con análisis de sangre o de LCR.
El aumento de las pruebas en los niños más jóvenes es probable que esté relacionado con la falta de datos sobre cómo la OMA modifica el riesgo de IBI, la preocupación por posible IBI en lactantes más pequeños según los datos de la población infantil febril, y la renuencia a iniciar antibióticos sin ninguna evaluación para IBI.
Sin embargo, se sugiere por estos datos e información previa de que el riesgo de IBI es bajo en lactantes afebriles con OMA.4-6 Además, la prevalencia de IBI en lactantes afebriles con OMA parece ser menor que la prevalencia del 0,8% al 2,5% descripta en la población de lactantes febriles con OMA.4,5
Es de destacar que aproximadamente las tres cuartas partes de los lactantes en este estudio tenían síntomas de infección del tracto respiratorio superior, que pueden conducir a una OMA viral.17 La inclusión de estos lactantes, que pueden tener una menor probabilidad de IBI que aquellos con OMA bacteriana, podría haber llevado a una subestimación de la prevalencia de IBI. Sin embargo, los datos existentes no proporcionan claridad con respecto a la capacidad de
distinguir la OMA viral de la bacteriana sin realizar timpanocentesis. Dado que > 85% de los lactantes mayores y niños con diagnóstico clínico de OMA tienen otopatógenos bacterianos identificables18 que podrían potencialmente extenderse a la sangre o al LCR, es comprensible por qué los médicos tratarían a los bebés con OMA de forma conservadora, independientemente de la presencia de enfermedades virales concurrentes.
Un desafío importante en cualquier estudio de lactantes con OMA es asegurar que de hecho, la OMA está presente.
El diagnóstico de OMA es incuestionablemente difícil.
Sin embargo, en este grupo de edad joven, los médicos pueden estar menos inclinados a hacer este diagnóstico sin tener clara evidencia de OMA en el examen, porque una vez hecho el mismo, deben tomar decisiones difíciles con respecto a la necesidad de pruebas diagnósticas invasivas, antibióticos sistémicos, y hospitalización.
En estudios anteriores, los investigadores han incluido el examen por otorrinolaringólogos, que a menudo utilizan microscopios quirúrgicos y/o resultados de timpanocentesis para apoyar el diagnóstico clínico de OMA.3,4,6,7 Sin embargo, estos métodos no son utilizados de forma rutinaria en la práctica clínica actual.19
Aunque examinar los oídos de los niños pequeños es técnicamente desafiante, los investigadores anteriores han demostrado el uso exitoso de la otoscopia para diagnosticar la OMA en lactantes menores de 8 semanas, con 52% a 85% de los cultivos de derrame del oído medio produciendo crecimiento de otopatógenos verdaderos después de la timpanocentesis.4,20
Este estudio tuvo limitaciones:
1. Primero, dado su diseño retrospectivo, los autores fueron incapaces de garantizar la integridad y precisión de los datos clínicos. El acuerdo intervalorador para la aparición de deshidratación estuvo justo pero fue más alto para la apariencia general y la dificultad respiratoria.
2. Segundo, no todos los lactantes tenían pruebas para IBI, llevando potencialmente a una subestimación de su prevalencia. Sin embargo, los autores minimizaron la clasificación errónea de los lactantes con meningitis revisando cualquier consulta médica disponible dentro de los 30 días para los niños dados de alta.
Se reconoce que el uso de las visitas de seguimiento y la revisión de registros médicos como sustitutos para identificar aquellos con meningitis bacteriana es probable que no capture completamente los eventos que ocurren fuera de los DEs y los sistemas hospitalarios. Sin embargo, la mayoría de los DEs participantes son centros de referencia para los niños más enfermos en sus respectivas regiones, haciendo que la presentación en un hospital alternativo sea menos probable.
Además, todos excepto un sitio tenían la capacidad de revisar algunos o todos los registros de los pacientes ambulatorios de los consultorios de pediatría afiliados al hospital, aumentando la capacidad para capturar a esos lactantes que se presentan en el ámbito ambulatorio. No se hicieron suposiciones similares con respecto a la bacteriemia, que puede ser transitoria o responder al tratamiento estándar para la OMA.
3. En tercer lugar, se podrían haber perdido los lactantes cuyos códigos de alta no incluían a la OMA, pero se abordó esta preocupación mediante la detección todos los bebés con hemocultivos o cultivo de LCR positivos para el diagnóstico de OMA omitido.
4. Cuarto, aunque se identificaron los factores asociados con pruebas diagnósticas y hospitalización, estas decisiones de manejo pueden haber sido impulsadas por factores que no se pueden capturar retrospectivamente y no principalmente por el diagnóstico de OMA.
Este estudio incluyó sólo un número relativamente pequeño de lactantes ≤ 28 días, lo que puede reflejar los desafíos diagnósticos o la menor prevalencia de OMA en este grupo de edad. Por lo tanto, las conclusiones de este estudio deberían aplicarse fácilmente en lactantes mayores de 28 días. Finalmente, estos hallazgos no son generalizables a los lactantes febriles.
| Conclusiones |
En esta cohorte de lactantes afebriles con OMA diagnosticada por un médico, la IBI y los eventos adversos asociados a la misma fueron poco frecuentes. Las tasas de pruebas diagnósticas y de hospitalización variaron según el sitio y fueron sustanciales en contraste con la baja prevalencia de IBI y eventos adversos.
En base a estos hallazgos, puede ser razonable el manejo ambulatorio sin pruebas diagnósticas para IBI para la mayoría de los lactantes afebriles con OMA.
| Comentario: |
La otitis media aguda es una infección infantil relativamente poco común en lactantes menores de 3 meses, y hay una escasez de evidencia para guiar su manejo clínico posterior.
Existe la preocupación clínica de que estos niños cursen con infecciones bacterianas invasivas concomitantes, y esta cuestión puede ser más relevante para los lactantes afebriles, llevando a una gran variabilidad en el enfoque diagnóstico y terapéutico entre los médicos.
En la cohorte de lactantes afebriles con OMA del presente estudio, la IBI y los eventos adversos asociados a la misma fueron poco frecuentes. En base a estos hallazgos, sería razonable el manejo ambulatorio sin pruebas diagnósticas para IBI para la mayoría de los lactantes afebriles con OMA.
Se requieren más estudios que avalen estas conductas, considerando los antecedentes y los signos y síntomas de los pacientes en su examen inicial, y evaluando la posibilidad de acceso a las instituciones sanitarias para control y seguimiento antes de plantear la posibilidad de tratamiento antibiótico ambulatorio sin pruebas diagnósticas en lactantes menores de 3 meses con OMA.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol