Aproximadamente el 85% de los casos de aneurismas saculares son lesiones adquiridas dentro de la circulación anterior, caracterizados por una saliencia de la pared arterial, debido a su adelgazamiento.

Ocurren comúnmente en las bifurcaciones arteriales, como la unión de la arteria comunicante anterior con la arteria cerebral anterior, la unión de la arteria comunicante posterior con la arteria carótida interna (ACI) y la bifurcación de la arteria cerebral media.

Debido a que los aneurismas en la circulación posterior son menos comunes, es más probable que tengan peores resultados discapacidad cognitiva y muerte súbita. Los aneurismas intracraneales (AI) no rotos (AIRN) de ≤7 mm son asintomáticos y se detectan incidentalmente en las neuroimágenes, gracias a los avances en los métodos no invasivos, como la angiografía por tomografía computarizada (ATC) y la angiografía por resonancia magnética (ARM).

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una de las formas de presentación de los AI, en ocasión de su ruptura. La historia natural de los AINR sigue siendo poco conocida, debido a que la posibilidad de tratamiento impide que lleguen al final del ensayo. La presencia de múltiples aneurismas y de antecedentes familiares de aneurisma sugiere una base genética.

> Patogénesis

Los AINR más frecuentes son los de tipo sacular, aunque el tipo fusiforme no es raro.

Las arterias intracraneales normales se componen de la lámina íntima (membrana basal y células endoteliales), la media (células musculares lisas y fibras de elastina) y la adventicia, que incluye el colágeno, fundamental para la integridad estructural de los vasos. El estrés hemodinámico desencadena un proceso de infiltración inflamatoria localizado, con debilitamiento de la pared del v aso y formación de aneurisma.

La degeneración de la lámina elástica  interna, que provoca la separación de las lámina íntima y media, es un proceso estructural clave en el desarrollo de los AI. También intervienen las metaloproteasas, cuya inhibición obstaculiza la progresión aneurismática.

Por otra parte, se destaca que los aneurismas rotos muestran mayor tinción inmunohistoquímica de la ciclooxigenasa 2 y prostaglandina microsomal E2 sintasa, mientras que estudios in vivo han demostrado una reducción de los aneurismas cerebrales experimentales con el uso de medicamentos antiinflamatorios. Es así que los estudios sobre la acción de la aspirina mostraron un papel protector en el desarrollo y progresión de los ANNR, a través de la atenuación de la inflamación, ya que inhibe la  ciclooxigenasa 2 y la prostaglandina microsomal E2 sintasa.

Los macrófagos pueden estar asociados con la rotura aneurismática. En los AINR, están presentes los macrófagos M1 (proinflamatorios) y M2 (antiinflamatorios). S ha postulado la existencia de un desequilibrio a favor de la acción de las células M1, que favorece la rotura de los AI. A medida que las etapas de la degeneración de las paredes del aneurisma sacular avanzan, el riesgo de muerte es mayor.

> Epidemiología y factores de riesgo

La prevalencia de AINR es de aproximadamente 3,2% de la población general, con una edad media de 50 años; el 20-30% de los pacientes tienen aneurismas múltiples.

En autopsias prospectivas y estudios angiográficos se ha demostrado que el 3,6% al 6% de la población alberga un AI. Casi el 50% al 80% de los AINR no se rompen. La tasa anual de formación de aneurismas de novo es del 0,3% al 1,8%, mientras que la incidencia anual de crecimiento de los AI es del 1,51% a 22,7%.

Es probable que el predominio femenino, que llega a ser 2:1 después de los 50 años, esté relacionado con la reducción del colágeno, por la hipoestrogenemia post menopáusica. es probable que exista una predisposición genética a la formación de los AI.

Aunque los AINR suelen ser lesiones esporádicas adquiridas, las formas familiares se han vinculado con malformaciones arteriovenosas, coartación de la aorta, displasia fibromuscular, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, enfermedad poliquística renal autosómica dominante, aldosteronismo tipo 1 familiar, anemia de células falciformes y Moyamoya.

Los antecedentes familiares son un factor de riesgo más elevado de desarrollo de AINR. Los pacientes con 1 familiar afectado tienen 4% de riesgo de desarrollar AI. Los que tienen ≥2 familiares de primer grado afectados, tienen un riesgo del 8% al 10%. La ubicación de los aneurismas también puede ser similar dentro de las familias y la rotura del aneurisma tiende a ocurrir en la misma década de la vida de los hermanos. En comparación con los AI esporádicos, los AINR familiares suelen romperse a menor edad y con tamaños más pequeños.

La  hipertensión, el tabaquismo y el consumo de alcohol aumentan el riesgo de desarrollar AINR.

La hipertensión, que  prevalece en los pacientes con AINR, es un factor de riesgo significativo de HSA futura. No hay estudios actuales que demuestren que el control de la presión arterial prevenga el desarrollo de AI.

Sin embargo, un estudio finlandés halló evidencia indirecta de que los antihipertensivos fueron usados con más frecuencia en el grupo de AINR, mientras que la hipertensión no tratada fue más frecuente en los pacientes con AI rotos. Otro estudio halló que el control de la presión arterial disminuye el riesgo de rotura del aneurisma. Sin embargo, en otro ensayo, el control de la presión arterial no afectó el desarrollo de AI.

Se ha comprobado que a mayor cantidad de cigarrillos fumados por día, mayor es el riesgo de desarrollar AINR. En individuos con deficiencia de α1-antitripsina, el tabaquismo aumenta la predisposición a formar AI, al reducir más el nivel de α1-antitripsina. Parece haber un sinergismo entre factores de riesgo como la hipertensión arterial y el tabaquismo, que aumenta más de lo esperado el riesgo de desarrollar AINR.

Los AINR suelen ser asintomáticos y se descubren incidentalmente en neuroimágenes.

Los AINR sintomáticos pueden manifestarse en forma vaga o con síntomas inespecíficos, como cefalea, mareos y alteraciones visuales. Los AINR grandes pueden comprimir las estructuras cerebrales adyacentes, de tal modo que los aneurismas de la ACI pueden causar defectos en el campo visual o hemiparesia, mientras que los aneurismas de las arterias basilar o comunicante posterior pueden causar parálisis del nervio oculomotor. Esta parálisis puede manifestarse como ptosis palpebral.

Los aneurismas cavernosos de la carótida pueden presentar dilatación pupilar, debido a la pérdida de la función del esfínter de la pupila, estrabismo o dolor facial. También puede expresarse por síntomas isquémicos, debido a un émbolo, generado en un aneurisma de carotídeo.

En un estudio retrospectivo de un centro neurológico, el 51% de los AINR fueron asintomáticos, el 17% se manifestó por síntomas agudos (isquemia, 37%;cefalea, 37%; convulsiones, 15,7%, neuropatía craneal, 10,5%) y, el 32%, síntomas crónicos por un efecto de masa (cefalea, 51%; déficit visual, 29%; debilidad, 11% y, dolor facial 9%).

Los AINR pueden ser diagnosticados mediante ARM, ATC y angiografía por catéter. Cada modalidad tiene ventajas y desventajas, en varias de las etapas de la evaluación y manejo de los AI. Una vez hecho el diagnóstico de AINR, se señalan los detalles anatómicos del aneurisma, para clasificarlo y decidir su manejo.

El estudio inicial para la detección del aneurisma, suele ser la ATC con contraste intravenoso, que brinda imágenes tridimensionales que ayudan a visualizar mejor los vasos cerebrales.

Su sensibilidad es del 77% al 97%, y la especificidad, del 87% al 100%. Para los AI <3 mm, la sensibilidad disminuye entre un 40% y 91%.

La ATC multidetector tiene mayor sensibilidad y especificidad (>97% para ambos) y mejor detección de aneurismas de ≥4 mm, en comparación con la ATC con un solo detector. Para la ATC se utilizan agentes de contraste yodado, que conllevan el riesgo de anafilaxia y está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con aneurismas en espiral, la ATC tiene importantes artefactos de bobina y, generalmente, no muestra la anatomía del aneurisma en el mismo corte que están los artefactos.

Por otra parte, la presencia de múltiples clips puede impedir ver el cuello del aneurisma y los vasos adyacentes. Para los aneurismas de ≥3 mm, la sensibilidad de la ARM es 74% a 98%, y especificidad, 100%. La sensibilidad para los aneurismas <3 mm disminuye al 40%.

La modalidad de imagen de preferencia para el seguimiento de los AI en espiral es la ARM con contraste.

Se usa en pacientes alérgicos a los agentes de contraste yodados, o para evitar la exposición a la radiación. Es más difícil de obtener en enfermos críticos o ansiosos, debido a la duración del estudio. Actualmente se cuenta con agentes de contraste nuevos que permiten prescindir del gadolinio, causante de la fibrosis sistémica nefrogénica, en pacientes con nefropatía terminal.

La angiografía por catéter es el "estándar de oro" para el estudio de los AI. Permite una evaluación detallada del aneurisma y los vasos adyacentes, y tiene una sensibilidad elevada para detectar aneurismas <3 mm, y visualizar vasos perforantes pequeños.

La angiografía tridimensional proporciona aún más detalles del AI que la imagen plana dimensional. Se utiliza a menudo cuando hay una elevada sospecha clínica de AI y las imágenes son normales. En comparación con la ATC, la ARM es más costosa y conlleva los riesgos del procedimiento, complicaciones neurológicas (1,0% -2,5%), lesión de la arteria femoral (0,05%-0,55%), hematoma inguinal (6,9%-10,7%) y nefropatía inducida por contraste (1%-2%).

Estos factores pueden dividirse en específicos del paciente (femenino, hipertensión, tabaquismo) y, específicos del aneurisma (ubicados en la circulación posterior, forma. tamaño grande). El crecimiento aneurismático tiende a ocurrir más con los aneurismas más grandes. Es más probable que los AINR experimenten un crecimiento inconsistente, no lineal.

Los aneurismas de 5 a 10 mm están en mayor riesgo de crecimiento.

Los aneurismas <8 mm aumentan 12 veces más de tamaño que los aneurismas de 12 mm mientras que los de la ACI y a arteria basilar tienden a crecer más que los ubicadas en otras áreas. La presencia de aneurismas múltiples también se asocia con crecimiento aneurismático. Asimismo, los AI tienen probabilidades de crecer y romperse cuando coexisten con malformaciones arteriovenosas intracraneales.

> Riesgo de ruptura e historia natural

Si bien la historia natural de los AINR ha sido muy estudiada, aún no se conoce por completo. Hasta ahora, se sabe que el tamaño y la ubicación se asocian con un riesgo mayor de rotura. Es difícil obtener datos de estudios de investigación de historia natural, debido a que, una vez hecho el diagnóstico, la mayoría de los pacientes son sometidos a intervenciones terapéuticas.

El riesgo de ruptura por aneurismas en crecimiento (crecimiento reciente) es del 3,1% en comparación al 0,1% para los AI estables. Por ejemplo, un aneurisma de 8 mm roto pudo haber sufrido múltiples episodios de crecimiento en el pasado, seguidos de estabilidad por un largo período. Por otra parte, el riesgo de ruptura de los AINR de 3 mm o menos es considerablemente bajo, pero no nulo.

El riesgo aumenta en los pacientes con AINR >7 mm, ubicados en la parte anterior o posterior de la arteria comunicante, pacientes <50 años, hipertensos, con múltiples aneurismas y 1 saco secundario. Un estudio de la historia natural informó que los pacientes con aneurismas ≥3 mm, tienen una tasa anual de ruptura del 0,95%.

Sin embargo, también se ha comprobado un mayor riesgo de ruptura en pacientes >60 años, si hay ascendencia finlandesa o japonesa, tamaño >5 mm (o más pequeños, según otro estudio) y si el aneurisma es sintomático. El papel de las diferencias raciales en la historia natural de los AINR no está claro.

Los individuos con antecedentes de (HSA-A) también se hallan en mayor riesgo de repetir la rotura aneurismática. El puntaje PHASES (población, hipertensión, edad, tamaño del aneurisma, HSAA más temprana de otro aneurisma, sitio del aneurisma) se utiliza para predecir el riesgo de ruptura del aneurisma a los 5 años. Tiene en cuenta las características del paciente y los factores de riesgo. El papel de los antiplaquetarios y anticoagulantes en los AINR aún es un tema de debate.

Un estudio informó que los pacientes que toman aspirina a largo plazo tienen menor riesgo de rotura, mientras que el dipiridamol y el uso nuevo de aspirina pueden estar asociados con HSA.

Se ha comprobado que la aspirina es protectora contra la ruptura aneurismática y que la tasa de hemorragia fue menor en los pacientes tratados con aspirina (28%) que en los no tratados (40%), sin empeoramiento de los resultados después de la HSAA. Por el contrario, los anticoagulantes se han asociados a mala evolución de la HSA, sin aumento del riesgo de rotura aneurismática.

El manejo óptimo de los AINR es controvertido, debido a que su historia natural no se conoce por completo, debido a que los avances tecnológicos permiten el tratamiento, una vez que se obtiene el diagnóstico.

Por lo tanto, todos los pacientes con AINR deben ser asesorados acerca de la importancia del control de la presión arterial y el cese de fumar. El manejo de los AINR debe ser individualizado y, antes de decidir, hay que comparar el riesgo de ruptura con el riesgo del tratamiento. Existen sistemas de puntaje parra esta evaluación.

> Cribado

El cribado de los AINR suele reservarse para los pacientes de alto riesgo, como aquellos con 2 familiares de primer grado con antecedentes de aneurisma intracraneal, poliquistosis renal autosómica dominante, coartación de la aorta y antecedentes de HSA. En pacientes con 1 solo familiar afectado, la decisión depende de cada caso.

Los pacientes con antecedentes de cefalea de nueva aparición también merecen especial atención. Luego de la detección de un AINR, se debe hacer el seguimiento , a los 6 a 12 meses. Si no hay cambios en las imágenes, se repetirán durante 2-3 años y luego cada 2-5 años.

Los aneurismas pequeños, recién formados, son de mayor riesgo de crecimiento y rotura. Si las imágenes de seguimiento muestran agrandamiento aneurismático, se debe considerar el tratamiento y el seguimiento a largo plazo.

Los cambios en las características de la cefalea justifican el seguimiento mediante neuroimágenes repetidas.

Con respecto al seguimiento mediante imágenes de los AINR ≤3 mm, aún no está determinado, pero se aconseja su realización cada 5 años.

> Selección de pacientes para la intervención

Como la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante periodos largos, su historia natural no se conoce por completo, por lo que es difícil decidir si seguir el manejo conservador (riesgo de ruptura) o el terapéutico (exitoso pero puede tener complicaciones, cese laboral, reclusión, muerte). Los AI sintomáticos de todos los tamaños justifican el  tratamiento endovascular, a menos que haya riesgo elevado del procedimiento o poca esperanza de vida.

Cuando el aneurisma es complicado, se usan otros procedimientos quirúrgicos (por ej., clipaje, enrollado endovascular) para la ligadura o la oclusión, con el fin de evitar las embolizaciones. Mientras que estas técnicas están dirigidas al tratamiento del saco aneurismático, para los AI pequeños, distales, se usan dispositivos desviadores de flujo. Estos dispositivos se utilizan para los AI gigantes de cuello ancho, que se colocan dentro de la arteria madre, sorteando el cuello, para derivar la sangre fuera del saco aneurismático; el resultado es la trombosis del aneurisma pero con continuidad del flujo arterial hacia la parte distal al aneurisma.

La edad es importante a la hora de decidir el manejo del AINR, ya que en los pacientes mayores la morbilidad y mortalidad son más elevadas con ambos procedimientos. La ubicación del AI también es importante, sobre todo, los aneurismas cavernosos de la ACI. Para este tipo de AI el seguimiento suele ser conservador, porque son extradurales y no dan lugar a la HSA. Sin embargo, los aneurismas cavernosos sintomáticos pueden causar neuropatía craneal y requerir tratamiento.

Los aneurismas intradurales pueden causar HSA y se diferencian mejor de las lesiones extradurales en las imágenes coronales. Los aneurismas intradurales sintomáticos de cualquier tamaño justifican el tratamiento, a menos que los pacientes tengan un alto riesgo de procedimiento o una esperanza de vida limitada.

La mayoría de los casos sintomáticos pueden ser tratados por la vía endovascular. Los aneurismas más grandes con irregularidades o un saco secundario tienen mayor riesgo de rotura y merecen ser considerados para el tratamiento. Un consenso sugiere que aunque es común el tratamiento conservador de los AINR <7 mm, los de 7 a 12 mm suelen ser sometidos al tratamiento endovascular.

Los pacientes con antecedente de HSA-A, habitualmente eran sometidos a un intervención terapéutica, pero actualmente, el puntaje PHASES permite catalogar a los AI con más precisión, lo que permite tomar decisiones más adecuadas. Un estudio informó un riesgo de complicaciones agrupadas de la terapia endovascular, del 4,96%, y una tasa de letalidad del 0,30%.

Los factores asociados a las complicaciones, informados en diversos estudios fueron: sexo femenino, diabetes, hiperlipidemia, cardiopatía, AI de cuello ancho o de la circulación posterior, espiral asistido por stent y colocación de stents, coagulopatía, uso de antiplaquetarios, insuficiencia cardíaca congestiva, calcificación del aneurisma.

> Clipaje microquirúrgico

El clipaje microquirúrgico es el tratamiento preferido para los AI.

Se realiza a través de una craneotomía abierta, que permite el acceso directo al cuello del aneurisma y las ramas adyacentes (las que son pinzadas mediante clips), para quedar excluido de la circulación. Este sacrificio vascular puede ser evaluado antes de la operación, mediante una prueba angiográfica de oclusión con balón, para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y evaluar la integridad del flujo sanguíneo que resultará en el posoperatorio. Cuando esta prueba no es tolerada por el paciente, el clipaje se completa con un procedimiento de derivación del flujo. Para ello, se utilizan dispositivos desviadores de flujo.

El clipaje microquirúrgico se usa especialmente en pacientes jóvenes con bajo riesgo quirúrgico; AI de la circulación anterior, en especial en los ubicados superficialmente; tamaño pequeño (<10 mm). Se ha comprobado que este tratamiento logra la exclusión circulatoria del aneurisma en el 90% de los pacientes operados. Con respecto a efectos adversos sobre la cognición, los resultados de los estudios son discordantes.

Después de la cirugía, los malos resultados se asociaron con: edad > 50 años, tamaño del aneurisma (a mayor tamaño peor resultado) y ubicación (mayor riesgo de malos resultados en AI de la circulación posterior), antecedentes de ACV, AINR y HSA, presencia de síntomas (nueva aparición de parálisis del nervio oculomotor y ruptura inminente).

Los riesgos del clipaje microquirúrgico incluyen ACV (6,7% -10%) y complicaciones hemorrágicas (2,4% -4,1%), obliteración incompleta del aneurisma (5%) y recurrencia (1,5%), infección y convulsiones (0,1% para el estado epiléptico y , 2% para cualquier convulsión). Los mejores resultados se correlacionan con una elevada experiencia en el procedimiento (más de 20 casos vs. menos de 4 casos/año).

> Tratamiento endovascular.

El tratamiento de los AINR se ha vuelto cada vez más común en comparación con la cirugía abierta. Se ha comprobado que el clipaje microquirúrgico y el enrollado endovascular tienen muy buenos resultados, tanto para los AI rotos como para los AINR. Actualmente, la mayoría de los AI se tratan por vía endovascular. Los pacientes con AI en la circulación anterior y los <10 mm son excelentes candidatos para el tratamiento endovascular.

La reparación endovascular implica la introducción endovascular de un espiral de platino, el cual se enrolla en el saco del aneurisma, a través de un microcatéter, para promover la trombosis aneurismática, y de esa manera. su oclusión y aislamiento de la circulación.

Si el paciente no tolera la prueba de oclusión, el procedimiento se completa con la desviación del flujo, mediante un dispositivo que desvía el flujo arterial, sorteando el aneurisma. Para los AI de cuello grande existen técnicas adicionales, como el clipaje asistido por balón o el clipaje asistido por stents. Previo al tratamiento, se deberá indicar terapia antiplaquetaria durante 3-6 meses.

La interrupción del flujo es la técnica intrasacular más novedosa para los aneurismas de cuello ancho , que usa un dispositivo Woven EndoBridge (WEB) colocado dentro del saco del aneurisma. El sistema WEB de embolización del aneurisma es un implante de bola de malla, autoexpandible, permanente, para los Al de cuello ancho ubicados cerca de las arterias ramificadas.

El implante interrumpe el flujo sanguíneo que ingresa al aneurisma y promueve la trombosis. Su uso está indicado para aneurismas en la bifurcación de la ACI, la ACI terminal, el complejo arterial comunicante anterior o, el ápice de la arteria basilar (solo los que cumplen determinados criterios). Esta tecnología no requiere terapia antiplaquetaria y puede ser aplicada en los AI rotos.

Se ha comprobado que es un método seguro y de un nivel de complicaciones bajo. Durante un seguimiento angiográfico de 12 meses, un estudio mostró que el 53,8% de los pacientes tenía una oclusión completa del aneurisma, y que en el 84%, la oclusión fue considerada adecuada. Los principales riesgos son el tromboembolismo (2,5%), la disección arterial (0,7%), la oclusión de la arteria parental (2%), hematoma, infección, reacción a la sustancia de contraste y seudoaneurismas.

Se ha informado una morbilidad y mortalidad anual del 6,4% y 3,1%, respectivamente.

Los malos resultados son más frecuentes en AI circulatorios y los de tamaño >12 mm. En términos de durabilidad, la obliteración exitosa se observó en el 86,1%, con recidiva en el 24,4%, necesidad de retratamiento en 9,1%, y riesgo anual de sangrado en el 0,2% de los pacientes. La recanalización puede asociarse con hemorragia recurrente, y el riesgo es mayor en AI rotos. Sin embargo, la tasa de recurrencia con el tratamiento endovascular es superior a la del clipaje microquirúrgico , en cuanto a la discapacidad y las complicaciones.

>Tratamiento conservador

En ausencia de síntomas de AINR o una historia familiar importante, o de HSA, la mayoría de las AINR pueden ser manejados de modo conservador, especialmente en pacientes de edad avanzada. Se justifica un enfoque conservador en pacientes cuyo riesgo de complicaciones terapéuticas es mayor que el riesgo de rotura a los 5 años. Estos pacientes deben seguir vigilados mediante imágenes y asesorados para reducir los factores de riesgo de crecimiento y ruptura de los AI.

Es importante el control de la presión arterial y el cese del tabaquismo. No es necesario el cese de las actividades físicas de rutina ni de los ejercicios físicos y deportes de contacto. Sí, deben cesar aquellos que requieren la maniobra de Valsalva (por ej., levantamiento de pesas, ejercicios extenuantes).

Otras modificaciones del estilo de vida (consumo de café, coito) no justifican su suspensión, por la pocas influencia que tienen en la ruptura de los AI de cualquier tamaño. Recientemente, se ha sugerido que varios grupos de AI tienen un riesgo mayor de crecimiento que otros, y en ellos, los intervalos entre los escaneos de seguimiento deben ser más cortos.

El puntaje ELAPSS, basado en HSA previa, localización del aneurisma, edad >60 años, población, tamaño y forma del AINR, puede ser un predictor del riesgo de crecimiento aneurismático. Es posible que el seguimiento no sea necesario en pacientes >75 años y aquellos con comorbilidades significativas o poca expectativa de vida, , con aneurismas grandes, porque es muy poco probable que sean sometidos a un tratamiento preventivo.

No hay evidencia que justifique modificar el estilo de vida del paciente, salvo los relacionados con los factores de riesgo.

Si el tamaño del AINR permanece estable, se recomienda la observación. Cuando hay evidencia de crecimiento aneurismático, se recomienda la intervención terapéutica. La prescripción de antiagregantes plaquetarios no está clara, pero se sugiere el uso de aspirina, por el efecto protector contra el desarrollo, progresión y ruptura de los AI, mediante la atenuación de la inflamación sin empeorar los resultados en los pacientes con HSa.

En el ensayo PROTECT-U se están investigando los resultados del uso de 100 mg de aspirina. En cuanto a la anticoagulación, si bien no aumenta el riesgo de rotura aneurismática, aumenta la morbilidad y mortalidad por HSAA. Esto, exige un tratamiento personalizado.

La HSAA aguda se caracteriza por la extravasación de sangre de un AI roto dentro del espacio subaracnoideo. La HSA se asocia con una carga sustancial de morbilidad y mortalidad. La edad promedio de los pacientes con HSA es mucho menor que para otros tipos de ACV, alcanzando su punto máximo en la sexta década, y representa el 3% de todos los tipos de ACV.

Los casos fatales han ido disminuyendo con el correr de los años, debido a los avances en la medicina, pero la tasa de mortalidad sigue siendo elevada (15% y 35%, respectivamente).

En un estudio retrospectivo, las causas de muerte intrahospitalaria fueron: el sangrado inicial , el resangrado y la isquemia cerebral retardada. No obstante, con el tiempo, la tasa de resangrado intrahospitalaria disminuyó del 24% al 17%, lo que redujo la muerte intrahospitalaria. Es probable que se atribuya al tratamiento de un aneurisma anterior.

> Epidemiología

En el 85% de los casos, la HSA espontánea es atribuida a la rotura de un AI. En otro 10%, son perimesencefálicos, de etiología desconocida. Las causas restantes incluyen infección, afecciones inflamatorias y malformaciones vasculares.

Se estima que la incidencia global de HSA es 6,1/100.000 personas. La incidencia de HSA ha sido relativamente estable, con un modesto declive en los últimos años. También se ha observado una relación entre la HSA y bajo nivel socioeconómico. Las mujeres se ven doblemente afectadas, pero en los años más jóvenes el predominio es masculino.

La presentación más común es la cefalea repentina e intensa, a menudo denominada cefalea en trueno.

Este dolor alcanza el máximo de intensidad en menos de 1 minuto y ocurre casi en el 50% de las HSA. Por otro lado, la HSA está presente en el 25% de los pacientes con cefalea en trueno. Este dolor es claramente diferente de otras cefaleas que el paciente haya sufrido, y suele estar acompañado de pérdida del conocimiento, náuseas, vómitos, fotofobia y dolor de cuello. Cualquier nuevo dolor de cabeza con estos signos de alarma merece una evaluación más detallada.

Las manifestaciones clínicas de la HSA son variables, y un pequeño porcentaje de pacientes puede experimentar dolor de cabeza con pocos síntomas o ninguno. Es posible que los pacientes con "cefalea centinela" no soliciten atención médica inmediata, o puede recibir un diagnóstico erróneo, con un elevado riesgo de sangrado en otro momento. La regla de HSA de Ottawa es una herramienta validada para usar en pacientes con cefalea reciente.

Incluye edad ≥40 años, dolor o rigidez de nuca, pérdida de conciencia presenciada, inicio durante el esfuerzo, dolor instantáneo máximo y flexión limitada del cuello. Posee 100% de sensibilidad y casi 15% de especificidad para la detección de HSA.

El síndrome de Terson se reconoce como hemorragia intraocular asociada con HSA, la que puede ser diagnosticada mediante el examen del fondo de ojo y se cree que está relacionada con elevación repentina de la presión intracraneal. Es síndrome está asociado con mayor mortalidad y se observa hasta en el 40% de los pacientes con HSA.

La TC de cráneo es el estudio más rápidamente disponible y apropiado para el diagnóstico inicial en pacientes con sospecha de HSA. La sensibilidad de la TC en las primeras 6 horas después del inicio de los síntomas puede alcanzar el 100%.

En la mayoría de los pacientes con síndrome de Terson, la TC de cráneo muestra modularidad retiniana e hiperdensidades en semilunas, en los pacientes con TC normal y un elevado índice de sospecha de HSAA, se recomienda la punción lumbar.

En un estudio de pacientes con HSA-A, todas las TC fueron normales con una prevalencia de HSA-A muy baja (0,7%). A menudo, el líquido cefalorraquídeo( LCR) se recoge en 4 tubos consecutivos, los que se inspeccionan en forma directa y luego por espectroscopia, para de detectar xantocromía. También se buscan eritrocitos.

En la HSA_A, el número de glóbulos rojos en todos los tubos es  comparable mientras que, si la hemorragia fue traumática, su la xantocromía o los glóbulos rojos van disminuyendo consecutivamente. La espectrofotometría es muy sensible (>95%), realizada después de 12 horas del inicio de la HSA, por lo que es recomendada por algunos expertos. Sin embargo, su precisión ha ido decayendo en sucesivas publicaciones.

Las imágenes vasculares se realizan después del diagnóstico de HSA mediante la TC o la punción lumbar. La ATC es suficiente en la mayoría de los casos. Se debe recordar que el 20% de las HSA en mujeres se debe a AI múltiples.

Para determinar al aneurisma culpable, es esencial detectar el aneurisma más grande, mediante la identificación del patrón y el epicentro de la HSA en la TC. Mientras que a menudo se considera culpable al aneurisma más grande, en ocasiones la HSA puede estar causada por un aneurisma pequeño con irregularidades. Por otro lado, el patrón y el epicentro de la HSA pueden cambiar con el tiempo en pacientes que se presentan con retraso.

La angiografía por sustracción digital (ASD) es el estándar de oro para las imágenes cerebrovasculares y la planificación del tratamiento, especialmente en casos complejos, ya que permite la visualización detallada de los vasos intracraneales. Es muy útil para detectar aneurismas pequeños (<2 mm), aneurismas en ampolla y disecciones.

La ASD tiene un riesgo bajo de complicaciones neurológicas y resangrado aneurismático. Cuando hay riesgo de herniación cerebral inminente que, que requiere descompresión urgente, o en presencia de hematomas que necesitan ser evaluados en la fase aguda, se puede realizar solo la ATC, por razones de tiempo y disponibilidad.

La ATC puede hacerse durante el clipaje. La ARM permite identificar la HSA, pero no se hace de rutina en la fase aguda debido a limitaciones de tiempo y disponibilidad. Las imágenes por RM de la pared de los vasos pueden ser útiles para identificar el aneurisma que se ha roto en pacientes con AI múltiples.

La RM también puede ser útil para evaluar otras causas de HSA. La HSA perimesencefálica es un subtipo de HSA no traumática, con sangre mayoritariamente aislada en la parte anterior al mesencéfalo o cisternas circundantes, sin extensión intraventricular.

El curso clínico es típicamente benigno, y el resangrado, la hidrocefalia y la isquemia cerebral tardía (ICT) son poco comunes, porque el origen del sangrado no es aneurismático y también, puede ser venoso. Después de haber descartado la HSA perimesencefálica, se puede hallar un AI, hasta en el 10% de los pacientes, mediante ASD repetidas. El 15% al 38% de los pacientes con HSA aguda, cuyas imágenes no muestran el origen del sangrado, sufren una HSA perimesencefálica.

Una vez descartada la HSA, las imágenes vasculares permitirán descartar la presencia de AI. La tasa de negativos falsos de la ATC es extremadamente baja, por lo que es razonable renunciar a los ASD después de una ATC normal. A pesar de la confiabilidad de la ATC para descartar AI, algunos centros abogan por hacer al menos 1 estudio de seguimiento con ATC o ASD, debido a la posibilidad de que una ATC inicial haya dado resultados negativos falsos

> Tratamiento inicial

El manejo inicial de los pacientes con HSA debe centrarse en la vía aérea, la respiración y la circulación. Los pacientes incapaces de proteger sus vías respiratorias o con enfermedades respiratorias agudas, deben ser intubados de inmediato.

Por alteraciones en el sistema nervioso simpático, los pacientes pueden tener un riesgo elevado de inestabilidad cardiopulmonar. Es necesaria su estabilización en hospitales locales y posterior traslado a centros más experimentados y equipados, con acceso a cuidados intensivos. La primera medida es controlar la presión arterial.

El sangrado de novo del aneurisma tiene una tasa de mortalidad del 20% al 60%, excluyendo a los pacientes que mueren antes del arribo al hospital; se asocia con mala evolución clínica, aneurismas más grandes e hipertensión.

La tasa más elevada de resangrado se origina dentro de las 72 horas, la mayoría (50%-90%), en las primeras 6 horas, en especial cuando la presión arterial sistólica es >160 mm Hg.

Son comunes la hipertensión arterial por activación del sistema nervioso simpático, el dolor y la ansiedad. Esta cifra no ha surgido de estudios aleatorizados, pero es de uso común mantener la presión sistólica <160 mm Hg para que el aneurisma esté asegurado. A menudo, el monitoreo se realiza mediante una línea arterial (N. T: un catéter corto de plástico introducido en la arteria), que permanece hasta que el aneurisma está asegurado.

Los medicamentos se administran por vía intravenosa. Se debe evitar la hipotensión debido al riesgo de isquemia cerebral. Los opiáceos de acción corta y el acetaminofeno suelen ser utilizados para el control del dolor y prevenir la hipertensión secundaria.

Hay informes actuales de que la gabapentina reduce los requerimientos de narcóticos. Cuando la obliteración endovascular o la técnica quirúrgica se retrasan, y cuando un paciente es trasladado a un centro especializado, se administran antifibrinolíticos (ácido tranexámico o ácido ε-aminocaproico) a corto plazo, para reducir el riesgo de resangrado durante este tiempo vulnerable.

> Tratamiento del aneurisma

Una vez lograda la estabilidad clínica, los aneurismas deben ser obliterados cuanto antes, tal como lo recomiendan las guías.

Sin embargo, no hay consenso sobre cuál es el momento óptimo para hacerlo, aunque es razonable que se haga antes de llegar a las 72 hs, momento en que la tasa de sangrado y de HSA es la más elevada.

Las nuevas técnicas y dispositivos endovasculares permiten que la mayoría de los AI rotos sean tratados por vía endovascular, excepto los aneurismas con hematoma, que requieren evacuación y los aneurismas de cuello ancho, que no son aptos para el enrollamiento asistido por balón.

La elección terapéutica depende del estado general del paciente, las características del aneurisma, si hay hematoma asociado y efecto de masa y, decidir si usar el método microquirúrgico global o el tratamiento endovascular en un centro experimentado.

> Aumento de la presión intracraneal (PIC)

Se estima que más del 50% de los pacientes con HSA tienen una PIC de 20 mmHg durante su hospitalización. Los pacientes con mal estado clínico son el 60% a 70% de los casos. La aparición repentina de hemorragia, en la HSA, aumenta la PIC, lo que reduce la presión de perfusión cerebral (PPC) y puede conducir a la isquemia global o la isquemia cerebral transitoria y paro circulatorio. Aparte del aumento provocado por la rotura del aneurisma, la PIC también aumenta en la hidrocefalia, la cual ocurre en el 20% de los pacientes, en forma comunicante u obstructiva.

La extensión intraventricular del sangrado ocurre hasta en el 50% de los pacientes y puede causar hidrocefalia obstructiva debido al bloqueo directo del drenaje del LCR. Esto conduce a una mayor elevación de la PIC. La presencia de sangre dentro del espacio subaracnoideo altera la absorción de LCR a través de las granulaciones aracnoideas, lo que resulta en hidrocefalia comunicante.

El aumento de la PIC siempre ha servido como un predictor de mayor mortalidad y de malos resultados funcionales en la HSA-A. A pesar de esto, no existen consenso sobre el manejo de la PIC en la HSA-A.

Comúnmente ,está provocada por un trauma cerebral. para pacientes con hallazgos en el examen neurológico (por. ej., coma), la Brain Trauma Foundation recomienda tratar la PIC elevada y mantener la PPC normal, para prevenir el deterioro neurológico y los malos resultados.

El tratamiento médico inicial implica: elevación de la cabeza entre 30º y 45º, en posición neutra, ventilación normocápnica, sedación con o sin drenaje de LCR y, osmoterapia con manitol o solución salina hipertónica.

Las guías recomiendan el monitoreo de la PIC para los pacientes en coma puntaje ≤8 de Glasgow, y diagnóstico de lesión cerebral  traumática, para mantener la PIC <22 mm Hg y la PPC entre 60 y 70 mm Hg.

En la hidrocefalia aguda, la inserción de un drenaje ventricular externo puede salvar vidas. Para el manejo de la PIC en la HSA-A, se aplica rutinariamente la terapia hiperosmolar, con manitol y solución salina hipertónica. El gradiente a nivel de la barrera hematoencefálica reduce el contenido de LCR ,y por lo tanto, el volumen y la PIC.

Cuando se extrapolan las recomendaciones para la HSA-A, se debe tener en cuenta las significativas diferencias clínicas, fisiopatológicas y hemodinámicas entre la HSA-A y la lesión cerebral traumática. Debido a su eficacia en la reducción de la PIC, el manitol sigue siendo una opción para el tratamiento de la PIC en el contexto de la HSA-A.

Sin embargo, se recomienda usar el manitol en forma personalizada. En contraste con el manitol, la solución salina hipertónica proporciona expansión del volumen intravascular, con efectos inotrópicos positivos. Tiene poco efecto diurético y puede mejorar tanto la hemodinámica cerebral como la sistémica.

Cuando se utiliza solución salina hipertónica, se deben monitorear el estado del volumen, la presión arterial, la natremia y la osmolalidad, para prevenir la lesión secundaria, como el ICT. Se ha demostrado que la solución salina hipertónica de bajo grado en la HSA-A aumenta el flujo sanguíneo cerebral regional, la oxigenación del tejido y el pH. Sin embargo, no hay evidencia clara sobre cuál es el tratamiento hiperosmolar óptimo para la HSA-A.

Para la hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento médico, inicial, con posibilidad de salvataje, se puede recurrir a la craniectomía descompresiva o a la inducción de un coma barbitúrico. Los barbitúricos suprimen el metabolismo cerebral con disminución de la PIC. Sin embargo, este método tiene muchos efectos adversos hipotensión, depresión cardiorrespiratoria y alteraciones metabólicas. También dificulta la evaluación neurológica.

La craniectomía descompresiva es un método profiláctico y de rescate para diversas indicaciones clínicas con edema cerebral y aumento de la PIC. También permite reducir la compresión, evaluar los cambios en la línea media al tiempo que mejora la PIC, la PPC y el flujo sanguíneo cerebral.

La descompresión cerebral temprana reduce la mortalidad y mejora los resultados funcionales del ACV isquémico maligno de la arteria cerebral media.

A diferencia de la lesión cerebral traumática y el ACV maligno, el papel de la descompresión cerebral en la HSA-A no ha sido bien establecido. Los estudios al respecto no son muchos, y sus resultados son discordantes. La descompresión cerebral puede tener complicaciones, como la hernia encefálica y las convulsiones.

> Convulsiones

Su incidencia en pacientes con HSA se desconoce. A menudo, representan un signo de resangrado previo al tratamiento del aneurisma. El puntaje SAFARI fue predictivo de una convulsión temprana en una cohorte de 1.500 pacientes. Este puntaje usa 4 variables para ayudar a determinar el tratamiento: edad ≥60aaños, convulsiones antes de la hospitalización, HSA con hemorragia en la circulación anterior e hidrocefalia con requerimiento de derivación ventricular externa.

En los pacientes comatosos, las convulsiones tonico-clónicas se asocian con ICT y malos resultados. Por lo tanto, es útil el monitoreo electroencefalográfico. A pesar de la falta de evidencia, se usan antiepilépticos (levetiracetam) para la profilaxis de las convulsiones, antes del tratamiento del aneurisma. El 2% de los pacientes con HSA desarrollan epilepsia.

Fiebre. La fiebre en la HSA se asocia con ICT y malos resultado, independientemente de la gravedad de la hemorragia o la presencia de infección. Ocurre aproximadamente en el 70% de los pacientes con HSA, en especial, en la HSA de alto grado. A menudo, la fiebre está relacionada con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la meningitis química aséptica.

El diagnóstico y tratamiento rápido de las causas infecciosas son fundamentales. La combinación de tratamiento farmacológico con dispositivos refrigerantes externos suele ser suficiente para mantener la normotermia.

La fiebre refractaria al tratamiento durante los 10 primeros días después de producida la HSA predice mala evolución y hemorragia intraventricular, asociándose con mayor mortalidad, discapacidad funcional e hipotermia.

> Hipotermia

Es un neurpprotector bien conocido para los que han sobrevivido a un paro cardíaco extrahospitalario, pues mejora la mortalidad y los malos resultados. También ha sido estudiado en el ACV isquémico y la isquemia cerebral transitoria. Sin embargo, faltan datos sobre los beneficios de la hipotermia en la HSA-A.

Un pequeño proyecto piloto demostró la seguridad y viabilidad de la hipotermia terapéutica en pacientes con HSA de bajo grado, después de un tratamiento quirúrgico exitoso, con tendencia a un menor número de casos de vasoespasmo sintomático, reducción de la descompresión cerebral y mejores resultados funcionales y la mortalidad. No obstante, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

En un estudio, los autores concluyeron que la hipotermia sistémica prolongada puede considerarse el último recurso en ciertos pacientes con aumento refractario de la PIC o de la PPC.

En este estudio, los autores advirtieron la necesidad de seguir protocolos, para evitar los efectos adversos ocurridos, que ocurren en el 93% de los pacientes tratados (mayor riesgo de infección, hipovolemia, desequilibrio electrolítico, resistencia a la insulina, alteración de la depuración de fármacos y coagulopatía). Actualmente, la hipotermia inducida durante la cirugía del aneurisma no se recomienda de forma rutinaria.

> Complicaciones cardiopulmonares

El aumento de las catecolaminas después de la HSA-A puede causar disfunción cardiopulmonar, arritmias y miocardiopatía inducida por estrés.

La mayoría de los pacientes con HSA-A tienen anomalías electrocardiográficas, como alteraciones de la onda T, Intervalos QTc prolongados, fibrilación auricular. La disfunción cardíaca inducida por HSA tiene graves consecuencias: disfunción del VI, insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar.

A menudo, se lo denomina "miocardio aturdido neurogénico" y se asocia con un amplio espectro de anomalías reversibles del movimiento de la pared del VI, como la acinesia apical con preservación de los segmentos basales, denominada miocardiopatía de Takotsubo, predominante en mujeres posmenopáusicas y, a menudo, se asocia con edema pulmonar, intubación prolongada e ICT. La piedra angular del manejo radica en optimizar el gasto cardíaco para asegurar una perfusión cerebral adecuada.

> Hiponatremia

La hiponatremia es un trastorno electrolítico en la HSA y debe ser aumentada y monitoreada. Históricamente, se pensaba que el principal contribuyente era el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética.

Sin embargo, ahora se sabe que gran parte de la hiponatremia resulta de la pérdida de sal cerebral (N. T: exceso de sodio urinario y posterior hiponatremia y deshidratación en individuos con enfermedad intracraneal), posiblemente secundaria al aumento de los niveles del péptido natriurético cerebral circulante.

Debido a la administración previa de soluciones isotónicas e hipertónicas (pérdida de sal adecuada) puede ser difícil su manejo en esta población. También en pacientes potencialmente afectados por una combinación de aumento de sodio urinario mediado por la hormona antidiurética e inducido por el dolor y la pérdida de sal cerebral. Se destaca que la hiponatremia nunca debe ser tratada con restricción de líquidos, ya que la hipovolemia aumenta el riesgo de ICT.

> Trombosis venosa profunda (TVP)

Los pacientes con HSA tienen riesgo de trombosis venosa profunda, presumiblemente debido a la movilidad limitada. Los dispositivos neumáticos de compresión son la terapia de primera línea y deben iniciarse al ingreso. Las guías pautas sugieren que es seguro comenzar la profilaxis con heparina subcutánea inmediatamente después del clipaje endovascular y dentro de las 24 horas posteriores al mismo.

> Isquemia cerebral tardía (ICT)

La ICT es un importante contribuyente al resultado de la HSA y ocurre en el 30% al 40% de los pacientes. Define al deterioro clínico en forma de deterioro focal o la disminución de 2 puntos en la Escala de Glasgow durante 1 hora, lo que no ocurre inmediatamente después de la oclusión del AI, y no puede atribuirse a otras causas.

Siempre se responsabilizó al vasoespasmo, pero la isquemia cerebral tardía es una enfermedad multifactorial, que incluye espasmo microvascular, microtrombosis, inflamación y alteración de la autorregulación cerebral. A menudo, los términos vasoespasmo e ICT se usan indistintamente, pero ahora el primero se reserva para la descripción angiográfica.

El diagnóstico de ICT y el vasoespasmo requieren frecuentes evaluaciones neurológicas, por neuroimágenes y otros métodos de seguimiento multimodal. En pacientes con HSA, se debe sospechar ICT cuando aparecen déficits neurológicos focales o globales.

La ecografía Doppler transcraneal se realiza rutinariamente para el monitoreo del vasoespasmo mientras que el seguimiento de la isquemia se hace mediante imágenes de los vasos cerebrales, con o sin perfusión.

Las nuevas hipodensidades en la TC no atribuibles a la inserción de una derivación ventricular externa o tratamiento de un aneurisma debe ser considerado infarto secundario a ICT, independientemente del cuadro clínico. El estándar de oro para la detección del vasoespasmo de arterias medianos y grandes sigue siendo la ASD.

El tratamiento fundamental del ICT es la profilaxis con nimodipina y el mantenimiento del volumen intravascular normal. Es el único tratamiento médico de la HSA-A que mejora los resultados. Un efecto adverso de la nimodipina es la hipotensión y, por lo tanto disminuye la PPC. También puede provocar bradiarritmia. La variabilidad de su efecto puede depender de su particular metabolismo.

Para prevenir el ICT, em todos los pacientes HSA-A, el pilar del tratamiento es mantener la euvolemia. En el ICT es importante el control de la hipertensión arterial. La terapia triple-H (hipertensión, hipervolemia y hemodilución) es un método terapéutico tradicional del ICT agudo. Sin embargo, ahora la terapia se enfoca más en la prevención de la hipovolemia y la hipertensión, dado el mayor riesgo de resultados adversos por la hemodilución y sus consecuencias cardipulmonares.

El ensayo HIMALAIA, que investigó el papel de la hipertensión inducida en el ICT, no demostró ningún beneficio. Este ensayo fue terminado antes debido a resultados negativos y reclutamiento lento. No hay datos concluyentes sobre el efecto de vasopresores específicos. Habitualmente, la vasoconstricción que provocan se limita a los vasos sistémicos.

El ICT con déficits focales se trata con vasodilatadores (verapamilo o nicardipina) introducidos en el árbol arterial afectado, con angioplastia con balón, en vasos medianos y grandes. Sin embargo, el uso de nimodipina intraventricular no está ampliamente aceptado.

Existen escalas que permiten graduar la severidad de los trastornos neurológicos provocados por una HSA, y así poder hacer un pronóstico de la evolución y planificar el tramiento.

Existen varias escalas, entre ella, la escala de hemorragia PAASH, la graduación de Fisher modificada y la de Hunt y Hees. Esta última sigue siendo la más aplicada para la HSA-A

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti