El síndrome del ligamento arcuato medio (SLAM), también conocido como síndrome de compresión de la arteria celíaca (AC), o síndrome de Dunbar, es una condición infrecuente que a menudo origina controversia diagnóstica debido a su presentación clínica vaga, inconsistente asociación clínico-radiológica, y respuesta impredecible al tratamiento.

Se hipotetiza que este fenómeno clínico se origina por la compresión externa de la AC por el arco fibroso del ligamento arcuato medio (LAM), que atraviesa por delante de la aorta y conecta con los pilares diafragmáticos a nivel del hiato aórtico ^[1].

La compresión de la AC por el LAM se ve frecuentemente en pacientes con un origen alto de la AC y una inserción baja del LAM, y su prevalencia ha sido estimada en el 3% al 7% en los pacientes asintomáticos en los que se realiza un estudio por imágenes por otras indicaciones ^[2-5]. Por lo tanto, sólo una minoría de los pacientes con ese hallazgo radiológico tiene un síndrome doloroso real.

Se ha hipotetizado que un componente isquémico juega un rol en la etiología del SLAM, como se vio en un estudio en donde se encontró que los pacientes con tonometría de ejercicio gástrico mejorada después de la intervención estaban completamente libres de síntomas ^[6]. Asimismo, debido a la proximidad anatómica del ganglio celíaco, un componente neuropático puede ser un factor adicional en la etiología de los SLAM ^[7,8].

El pilar del tratamiento del SLAM es la liberación del LAM, que puede realizarse con abordaje laparoscópico, endoscópico retroperitoneal, o quirúrgico abierto ^[9].

Las intervenciones quirúrgicas están dirigidas a la descompresión de la AC y la ganglionectomía celíaca, que abordan la fisiopatología propuesta subyacente del dolor isquémico y neuropático, con hasta un 83% de éxito en la mejora de los síntomas, según una revisión sistemática que incluyó a 400 pacientes ^[10]. No obstante, hay muy pocos datos a largo plazo sobre recidiva de los síntomas y de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) después del manejo quirúrgico del SLAM en la población adulta ^[11-13].

El objetivo de este estudio fue investigar los resultados a largo plazo reportados por los pacientes después del tratamiento quirúrgico del SLAM.

> Diseño del estudio y pacientes

Este estudio fue aprobado por el Mayo Clinic Institutional Review Board. Todos los pacientes dieron su consentimiento para participar en protocolos de investigación clínica de riesgo mínimo. El estudio consistió en una revisión retrospectiva de historias clínicas, de un único centro asistencial, de todos los pacientes consecutivos evaluados para el manejo quirúrgico del SLAM, desde 1999 hasta 2018, en la Clínica Mayo.

Todos los pacientes derivados para tratamiento quirúrgico fueron sometidos a un estudio diagnóstico multidisciplinario, y aquellos elegidos para cirugía fueron incluidos en este estudio. La técnica quirúrgica ha sido previamente bien documentada, con los mismos principios aplicados a esta cohorte ^[14,15]. La elección del abordaje quirúrgico, abierto o laparoscópico, fue específica del cirujano, con consideraciones generales, incluyendo la anatomía del paciente, gravedad de la estenosis, necesidad de revascularización del la AC, comorbilidades médicas, y antecedentes de cirugías previas.

Se efectuó un eco-Doppler intraoperatorio (ED) para determinar si sólo la liberación del LAM era suficiente para mejorar la estenosis. La revascularización del la AC con un injerto de derivación o mediante angioplastia con parche, fue realizada si el examen ecográfico intraoperatorio mostraba estenosis persistente de la AC después de la descompresión del LAM. Se repitió la ecografía intraoperatoria para evaluar la permeabilidad de la reconstrucción de la AC antes del cierre.

Los datos demográficos de los pacientes, síntomas preoperatorios, resultados de las imágenes, detalles intraoperatorios, eventos adversos mayores (EAM), y datos del seguimiento clínico, fueron recolectados retrospectivamente de los registros médicos electrónicos. Los resultados de medio plazo se basaron en el primer seguimiento clínico dentro de los 12 meses después de la cirugía, obtenido de la revisión de la historia clínica.

El seguimiento a largo plazo se obtuvo a través de un único cuestionario transversal de una sola vez, enviado por correo a todos los pacientes incluidos en 2019. Los que no respondieron fueron contactados telefónicamente y se les reenviaron los cuestionarios a direcciones actualizadas, o los cuestionarios fueron completados por teléfono.

Los datos de contacto de todos los pacientes que no estaban disponibles se actualizaron a través de una herramienta de localización e investigación (Accurint, LexisNexis, New York, NY). Se envió una segunda ronda de cuestionarios a todas las direcciones actualizadas de los pacientes que no respondieron, junto con otro intento de contacto telefónico.

Todos los cuestionarios fueron administrados por un único coordinador independiente de la investigación. Se obtuvo un consentimiento informado formal de todos los pacientes que respondieron los cuestionarios.

> Estudio diagnóstico

El SLAM fue definido por evidencia radiológica asociada con una presentación clínica sugestiva. Todos los pacientes fueron sometidos a una investigación gastrointestinal extensa para la exclusión de otras causas posibles de dolor abdominal, y el diagnóstico se estableció con un consenso de consultas de cirugía gastrointestinal y vascular.

Debido a la variabilidad en la interpretación de un diagnóstico de SLAM, se usaron imágenes con protocolos respiratorios para ayudar en la sugerencia de compresión de la AC ^[9]. Las imágenes incluyeron ED demostrando un pico de aumento de la velocidad sistólica (PVS) sugestivo de estenosis de la AC, en la inspiración máxima y espiración. Otras imágenes incluyeron tomografías computadas o angiografía por resonancia magnética, para ayudar en el diagnóstico.

> Resultados intermedios

Los resultados a mediano plazo se basaron sólo en los datos de revisión de las historias de seguimiento clínico dentro de los 12 meses posteriores al procedimiento quirúrgico. Los criterios de valoración a mediano plazo incluyeron los síntomas descritos por el paciente en el seguimiento clínico, y las velocidades sistólicas máximas del ED durante la inspiración y la espiración.

El estatus de los síntomas en el seguimiento a mitad de período se determinó a partir de una descripción subjetiva documentada de los síntomas del paciente. El estatus de los síntomas a medio término se definió como una mejoría de los síntomas o ningún cambio.

Los pacientes con síntomas persistentes sin evidencia radiológica de estenosis de la AC fueron derivados, de ser necesario, a gastroenterología, para una evaluación adicional o para facilitar la consulta para el tratamiento del dolor.

> Medición de resultados a largo plazo informados por el paciente

Los cuestionarios de seguimiento transversales de una sola vez contenían cuatro dominios principales para evaluar el alivio de los síntomas iniciales, la recurrencia de los síntomas, el estado actual de los síntomas y la CVRS:

1. Reporte de recurrencia de los síntomas recordados por el paciente y período de tiempo aproximado de la recurrencia, y una pregunta de casilla de verificación sobre si el paciente aún optaría por someterse a la operación tomando en cuenta su situación y experiencia actual.

2. Puntaje Visick. Una escala subjetiva usada para describir la severidad de los síntomas actuales y el efecto sobre la CVRS del paciente ^[16]

3. Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI). Treinta y seis preguntas caracterizando los síntomas gastrointestinales actuales, gravedad, y efecto sobre la CVRS, basado en una escala Likert de 5 puntos ^[17]. Las opciones más deseables obtuvieron puntos más altos.

4. Cuestionario de calidad de vida de doce ítems en formato corto versión 2 (SF-12v2). El SF-12v2 consiste en 12 preguntas evaluando 8 dominios sobre salud funcional y el bienestar. Se utilizaron algoritmos de análisis estándar para producir una puntuación basada en normas para cada dominio.

Asimismo, se utilizó una combinación estandarizada de dominios para producir una puntuación de componente físico (PCF) basada en normas, y una puntuación de componente de salud mental. La puntuación basada en normas permite comparar estas puntuaciones de dominio, con el promedio de la población general de los Estados Unidos ^[18].

> Definiciones de resultados a largo plazo

Se utilizaron los datos de seguimiento del cuestionario para el análisis de la ausencia de síntomas. El estatus actual de los síntomas fue dicotomizado como “libre de síntomas” o “sintomático”, basado en la escala Visick y el autoreporte de la recidiva de los síntomas. Libre de síntomas fue definido por un puntaje Visick actual de 1 y 2. Sintomático fue definido por puntajes Visick actuales de 3u y 4.

Un puntaje Visick 3s cayó dentro del grupo libre de síntomas si el paciente no informó recurrencia y había permanecido mejorado. Alternativamente, un puntaje Visick 3s cayó dentro del grupo sintomático si el paciente reportó inicialmente mejora de los síntomas con recidiva posterior, y un puntaje Visick actual de 3s, 3u, o 4.

Los pacientes que no reportaron alivio después de la cirugía y un puntaje Visick actual de 3s, 3u, o 4, fueron definidos como fracaso del tratamiento. La recidiva de los síntomas fue definida como alivio inicial de los síntomas, con recurrencia posterior de los mismos en una escala Visick de 3s, 3u o 4. Se realizó un subanálisis sobre los que respondieron el cuestionario para determinar los factores asociados con los síntomas a largo plazo.

>Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron presentadas como conteos y frecuencias. Las variables continuas fueron expresadas como media y desvío estándar, o medianas y rango intercuartil (RIC), según lo apropiado. Se utilizó una prueba signed-rank de Wilcoxon emparejada para el análisis del PVS preoperatorio y postoperatorio no paramétrico en las imágenes de ED.

Los resultados de GIQLI y SF-12 fueron comparados entre los grupos libre de síntomas y sintomático, utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Se usó el método de Kaplan-Meier para estimar la ausencia de síntomas a 1, 2 y 5 años. La significación estadística fue definida por valores de P menores a 0,05. Se realizó un análisis univariado para determinar los factores asociados con los síntomas a largo plazo.

Se empleó un modelo de regresión logística para calcular la odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa IBM SPSS 24 (IBM) o el SAS versión 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) y se utilizó el programa Optum PRO Core (Optum, Eden Prairie, Minn) para el análisis de SF-12v2.

> Características basales de los pacientes

Se identificaron 113 pacientes como teniendo un diagnóstico de SLAM desde septiembre de 1999 hasta abril de 2018. De ellos, 100 pacientes fueron sometidos a cirugía y fueron incluidos en este análisis. La edad media de los pacientes tratados fue de 38 ± 18 años, y el 75% fueron mujeres.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) fue la condición de comorbilidad médica más común, vista en 35 pacientes. Ocurrió una comorbilidad psiquiátrica en 37 pacientes, frecuentemente ansiedad o depresión. Noventa y nueve pacientes reportaron dolor abdominal como su característica clínica de presentación

El paciente restante presentó vómito postprandial como síntoma dominante, asociado con evitación de la comida y pérdida de peso. Además, ocurrió pérdida de peso en 67 pacientes; la mediana de la pérdida de peso fue de 6,0 kg (RIC: 0-11) y ocurrió en una mediana de 3 meses (RIC: 0-12).

Preoperatoriamente, los síntomas que afectaron severamente o impidieron actividades del diario vivir habían estado presentes por una mediana de 12 meses (RIC: 6-24), precedidos frecuentemente por una historia de varios años de síntomas abdominales vagos.

> Detalles del procedimiento y EAM

La descompresión quirúrgica se efectuó mediante un abordaje abierto en 81 pacientes y un abordaje laparoscópico en 19 pacientes. La mayoría de los pacientes (n = 10) que fueron sometidos a un procedimiento laparoscópico fueron tratados entre 2013 y 2014, con dos casos realizados antes de 2013 y los restantes 6 casos entre 2015 y 2018. Además, 17 pacientes requirieron revascularización de la AC con una derivación con injerto, y 8 pacientes con una angioplastia con parche de la AC.

Un paciente laparoscópico requirió una conversión no planificada a cirugía abierta. La conversión se debió a una lesión aórtica inadvertida con una hemorragia mayor, que fue tratada con reparación primaria y esplenectomía.

No hubo mortalidad operatoria. De los 100 pacientes operados, los EAM dentro de los 30 días ocurrieron en 21, incluyendo 19 pacientes que habían tenido procedimientos abiertos y 2 sometidos a procedimientos laparoscópicos.

No hubo diferencias significativas en las tasas de EAM para el abordaje abierto (23%) vs laparoscópico (11%; P = 0,35). La tasa de EAM fue de 4 en 25 (16%) para aquellos sometidos a revascularización, y de 17 en 75 (23%) para los que no necesitaron reconstrucción de la AC (P = 0,48).

Una pérdida estimada de sangre de más de 1 litro, insuficiencia respiratoria, e infarto de miocardio, ocurrieron en 8, 4 y 1 pacientes, respectivamente. Las complicaciones gastrointestinales incluyeron pancreatitis en dos pacientes e íleo postoperatorio en ocho. Once pacientes fueron sometidos postoperatoriamente a una angioplastia complementaria de la AC, con endoprótesis provisorias en dos pacientes.

> Resultados intermedios

Ochenta y tres pacientes tuvieron un seguimiento clínico dentro de los 12 meses después de la cirugía (mediana: 2 meses; RIC: 1-4). Cincuenta y dos pacientes (63%) reportaron mejoría de los síntomas o resolución completa, mientras que 31 (37%) refirieron que los síntomas no habían cambiado.

No hubo diferencia significativa en el PVS pre y postoperatorio durante la inspiración en la imagen del ED para todos los pacientes (214 ± 85 vs 183 ± 62 cm/s; P = 0,21). Sin embargo, hubo un descenso significativo en el PVS durante la espiración después de la liberación del LAM (292 ± 115 cm/s preoperatoriamente, comparado con 203 ± 62 cm/s postoperatoriamente: P < 0,0001).

El PVS medio postoperatorio durante la espiración fue similar entre los pacientes que reportaron alivio de los síntomas y aquellos sin cambios en los síntomas (P = 0,52). Además, la disminución media del PVS durante la espiración después de la cirugía fue similar en los pacientes con y sin alivio de los síntomas.

> Resultados a largo plazo

Un total de 46 pacientes respondió al cuestionario transversal con una media de 8 ± 4 años después del procedimiento inicial. De los restantes 54 pacientes que no respondieron, 2 rechazaron participar, 4 habían fallecido, y 48 no respondieron o no pudieron ser contactados.

Las características basales, características clínicas, abordaje quirúrgico, y reconstrucción del eje celíaco, no difirieron significativamente entre los que respondieron al cuestionario (n = 46) y los que no lo hicieron (n = 54). No obstante, los que respondieron el cuestionario tuvieron significativamente más edad (42 ± 19 años) que los que no respondieron (34 ± 16 años; P = 0,04).

Los EAM a los 30 días no difirieron significativamente entre los que respondieron (20%) y los que no respondieron (22%; P = 0,75). Tampoco hubo diferencia significativa en los EAM entre los que estaban libres de síntomas a largo plazo y los que no lo estaban (P = 0,16).

Basado en los cuestionarios, 30 pacientes (65%) fueron categorizados como libres de síntomas y 16 pacientes (35%) como sintomáticos. Treinta y ocho pacientes (83%) reportaron alivio inicial de los síntomas poco después de la cirugía, mientras que ocho pacientes (17%) reportaron fracaso del tratamiento.

Entre los pacientes que tuvieron mejora de los síntomas, siete (18%) reportaron recidiva sobre la escala Visick 3s, 3u o 4. La recurrencia de los síntomas ocurrió   a los 6 a 12 meses en dos pacientes, entre 1 y 2 años en un paciente, y entre 2 y 5 años en cuatro pacientes.

La ausencia estimada de síntomas a 1, 2 y 5 años fue de 80 ± 6% (número en riesgo 37), 76 ± 6% (número en riesgo 33), y 67 ± 7% (número en riesgo 23), respectivamente. Cuarenta pacientes (87%) informaron que aún les gustaría someterse a un tratamiento quirúrgico si se les diera la opción, incluidos todos los pacientes que informaron recurrencia de los síntomas.

El puntaje medio global GIQLI fue de 102 ± 26 de 144, y el puntaje ponderado fue 71 ± 20 de 100, para todos los pacientes. Hubo una diferencia significativa en el puntaje global entre los grupos libre de síntomas (80 ± 17 de 100) y sintomático (53 ± 15 de 100; P < 0,001).

Los pacientes en el grupo libre de síntomas tuvieron un puntaje significativamente más alto en todas las dimensiones GIQLI, en comparación con el grupo sintomático. La función física tuvo el puntaje más bajo tanto en el grupo libre de síntomas (18 ± 6 de 25), como en el grupo sintomático (10 ± 5 de 25)

En todos los 46 pacientes, los dominios del SF-12 del PCF, rol físico, dolor corporal, vitalidad y funcionamiento social, estuvieron por debajo del rango promedio para la población general de los EEUU. Sin embargo, entre los pacientes sin síntomas, todos los dominios del SF-12 estuvieron dentro del rango promedio para la población general. Hubo una diferencia significativa entre los grupos libre de síntomas y sintomático, en el que todos los dominios cayeron por debajo del rango promedio para la población general.

En el análisis univariado, las tasas de hipertensión preoperatoria (OR 4,2; 95% IC: 1,0-17,0; P = 0,04) y de ERGE (OR 4,2; 95% IC: 1,2-15,5; P = 0,03) fueron significativamente más altas en los pacientes que estuvieron sintomáticos en el seguimiento alejado, comparados con aquellos libres de síntomas. Nueve pacientes (90%) que fueron sometidos a revascularización de la AC estuvieron libres de síntomas en el largo plazo, comparados con 21 (58%) que no requirieron reconstrucción de la AC (P = 0,09).

Un total de 83 pacientes regresó para un seguimiento clínico de mitad de período dentro de los 12 meses; entre esos pacientes, 38 respondieron el cuestionario a largo plazo y 45 no lo respondieron. Veintinueve de esos 38 pacientes que respondieron el cuestionario (76%) y 23 de los 45 que no lo respondieron (51%), tuvieron mejora o resolución de los síntomas en el seguimiento intermedio (P = 0,03).}

Este estudio es novedoso porque evalúa los resultados de la CVRS a largo plazo reportados por los pacientes después de una intervención quirúrgica por SLAM, en una cohorte grande de adultos. Casi dos tercios de los pacientes reportaron resolución o mejoría de los síntomas en el seguimiento temprano, con una continuación de esa tendencia en el seguimiento a 5 años. Asimismo, hubo claras diferencias en los puntajes de CVRS entre los pacientes con y sin síntomas. A

unque hubo un riesgo de recidiva de los síntomas a largo plazo, una proporción predominante de los pacientes que respondieron todavía optaría retrospectivamente por el manejo quirúrgico, independientemente de ese resultado. Por lo tanto, este estudio sugiere que el manejo quirúrgico del SLAM es seguro, con baja morbilidad y mortalidad; no obstante, el riesgo de resolución fallida de los síntomas o de recidiva, necesita ser discutido con el paciente.

El SLAM se asocia con un impacto psicosocial sustancial ^[13,19], con los afectados a menudo con discapacidad crónica debido al dolor, y tratados médicamente con éxito limitado. Por lo tanto, la intervención quirúrgica se ha ofrecido como último recurso, aunque hasta la fecha la posibilidad de brindar alivio sintomático a largo plazo con la intervención quirúrgica no ha sido clara.

Los resultados de este trabajo muestran una incidencia moderada de recurrencia de los síntomas en el seguimiento a largo plazo, a pesar de la intervención quirúrgica (35%). Sin embargo, pese a ese factor, los resultados de los cuestionarios indican que la mayoría de los pacientes todavía elegiría la cirugía a la luz de cualquier alivio potencial de los síntomas constantes.

Notablemente, los puntajes de CVRS del SF-12v2 en la cohorte de los pacientes sintomáticos, en el seguimiento alejado, fueron marcadamente más bajos que los rangos medios de la población de los EEUU, subrayando el impacto social del SLAM sintomático.

En un estudio australiano comparando el manejo quirúrgico (n = 43) versus el conservador (n = 24) del SLAM, el 93% de los pacientes tratados quirúrgicamente reportó mejora o resolución de los síntomas, en comparación con el 33% de los pacientes tratados conservadoramente, a una mediana del seguimiento alejado de 25 y 24 meses, respectivamente [19].

Sin embargo, el PCF en el SF-12 en el grupo tratado quirúrgicamente (-4,9) fue aun más bajo que la norma australiana, y mucho más bajo en el grupo manejado conservadoramente (-9,0), en conjunción con los resultados del presente estudio (-3,8).

En el único otro estudio, hasta donde conocen los autores, evaluando los resultados del SLAM usando el puntaje GIQLI, la mediana del puntaje GIQLI global para seis pacientes fue de 128 (RIC: 124-135) de 144, con todos los pacientes reportando resolución de los síntomas a una mediana para el seguimiento alejado de 109 meses (RIC: 78-114) ^[12,14].

En el presente estudio, la median del puntaje GIQLI global fue 104 de 144, con el grupo libre de síntomas reportando 115 de 144. El puntaje GIQLI es una medición valiosa para caracterizar ampliamente los síntomas, y el efecto sobre la CVRS ha sido validado en varias enfermedades gastrointestinales ^{[11,15-18,20-23]}; no obstante, no hay una comparación basal con una población general, a diferencia del SF-12.

El puntaje Visick ha sido validado como una medición confiable de los resultados de la CVRS después de la cirugía anti-reflujo ^[16,24,25]. Sin embargo, la descripción de los síntomas postoperatorios basado sólo en el puntaje Visick es menos precisa y no se correlaciona necesariamente con múltiples síntomas gastrointestinales inespecíficos ^[24,26].

Dado que la presentación clínica del SLAM consiste en numerosos síntomas inespecíficos, los autores definieron sus grupos sintomático y libre de síntomas de acuerdo con el puntaje Visick y una pregunta adicional en relación con la recurrencia de los síntomas.

Al definir los grupos en dos clasificaciones separadas, se apuntó a clarificar mejor la recidiva postoperatoria de los síntomas, y ayudar a disminuir la variabilidad en la respuesta del paciente. Sólo ha habido unos pocos estudios que evalúan los resultados a largo plazo después del manejo quirúrgico del SLAM.

En un estudio reciente de 2018 de Cienfuegos y col. ^[11], 9 de 13 pacientes (69%) reportaron resolución de los síntomas con una mediana del seguimiento alejado de 117 meses (RIC: 45-185), de los cuales dos tuvieron recidiva de los síntomas a los 24 y 70 meses después del manejo laparoscópico del SLAM. Una serie más grande de Reilly y col. ^[27], en 1985, evaluó 43 pacientes después de cirugía abierta con una mediana del seguimiento alejado de 9 años (RIC: 1-18).

Treinta pacientes (68%) estaban asintomáticos, y 14 pacientes (32%) reportaron persistencia de sus síntomas. Los resultados a largo plazo en esos estudios concuerdan con los resultados vistos en el presente estudio, con el 65% de la cohorte categorizado como libre de síntomas a un seguimiento medio de 8 ± 4 años.

En otra serie reciente de 6 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica del SLAM, De’Ath y col. ^[12], reportaron que todos estaban asintomáticos con una mediana del seguimiento alejado de 110 meses (RIC: 78-114).

Un paciente tuvo una recaída temporaria de los síntomas a los 5 años, con resolución espontánea subsecuente. En contraste, un estudio de 1990 ^[28], reportó fracaso del tratamiento en todos los ocho pacientes, con recidiva de los síntomas similares a los basales preoperatorios, con una mediana de seguimiento alejado de 19 años (RIC: 15-23), después del manejo quirúrgico abierto.

Las recomendaciones más recientes de las guías de la United European Gastroenterology sobre isquemia mesentérica crónica, recomiendan protocolos inspiratorio y espiratorio, ya sea en la angiografía por resonancia magnética, ED, o angiografía por resonancia magnética mejorada con contraste, para excluir adecuadamente el diagnóstico de SLAM ^[9].

La visualización de la compresión de la AC varía con las maniobras respiratorias, y los protocolos estándar con imágenes sólo durante la inspiración no demuestran, a menudo, de manera consistente la compresión.

En este estudio, se observó una tendencia similar, porque el PVS pre y postoperatorio durante la inspiración no difirió significativamente; sin embargo, se observó una diferencia significativa entre el PVS pre y postoperatorio durante la fase de espiración.

Por lo tanto, este estudio sugiere que las maniobras respiratorias, particularmente durante la espiración, pueden ayudar en el diagnóstico del SLAM e, importantemente, el flujo mejorado durante la espiración puede indicar una liberación quirúrgica efectiva. No obstante, el PVS derivado del ED puede no vincularse directamente con la recidiva de los síntomas, porque los valores pre y postoperatorios del PVS no difieren significativamente entre los pacientes asintomáticos y los pacientes con síntomas residuales.

En la institución de los autores, el examen de ED intraoperatorio fue realizado después de la liberación quirúrgica para asegurar la permeabilidad de la AC. Si el ED intraoperatorio mostraba un PVS persistentemente elevado después de la descompresión de la AC, se efectuó la revascularización de la AC durante el procedimiento inicial, y se repitió el ED antes del cierre.

Reilly y col. ^[27], reportaron que el 53% de los pacientes (8/15) experimentó mejoría de los síntomas en el seguimiento alejado después de la descompresión de la AC, mientras que el 76% (22/29) experimentó mejoría con la combinación de descompresión y revascularización de la AC.

La mejoría de los síntomas tampoco difirió entre la descompresión de la AC con dilatación (79%) y descompresión de la AC con reconstrucción (73%). Asimismo, van Petersen y col ^[29], reportaron seis pacientes que requirieron angioplastia complementaria postoperatoria, con endoprótesis en tres pacientes. De ellas, cinco fueron técnicamente exitosas, con todos esos pacientes experimentando resolución o mejora de los síntomas.

Las guías de la United European Gastroenterology sugieren además la consideración de la liberación quirúrgica para pacientes con SLAM, sin una clara recomendación sobre la preferencia del abordaje, debido a la evidencia de muy baja calidad ^[9].

El presente estudio reporta un resultado aceptable de ausencia de síntomas a 5 años y una CVRS mejorada, dentro del rango promedio de la población, en aquellos pacientes que permanecieron libres de síntomas. No obstante, es crítico asesorar a los pacientes antes del manejo quirúrgico, para establecer las expectativas de los resultados a largo plazo y el riesgo de una resolución fallida de los síntomas o su recidiva.

En este estudio, las tasas de hipertensión y ERGE fueron significativamente más altas preoperatoriamente en aquellos que reportaron estar sintomáticos en el cuestionario a largo plazo, comparados con aquellos que estaban libres de síntomas. Esas condiciones subyacentes, junto con el SLAM, pueden contribuir a la baja CVRS reportada en el grupo sintomático. Sin embargo, hay otros factores que pueden potencialmente contribuir a los síntomas de la ERGE en la cohorte.

Primero, la liberación anterior extensa del LAM puede contribuir a empeorar la ERGE debido a la pérdida de estabilización del esfínter esofágico inferior por el pilar del diafragma ^[6,30]. van Petersen y col. ^[29], sugieren que un abordaje retroperitoneal podría conducir a una disminución del riesgo de desarrollar síntomas de reflujo en el postoperatorio.

Además, el puntaje Visick fue usado para determinar a los pacientes sintomáticos en esta cohorte. Ese puntaje ha sido desarrollado para la cirugía anti-reflujo y, por lo tanto, puede tener un predominio hacia los síntomas de la ERGE ^[16]. No obstante, no hay cuestionarios específicos para el SLAM, y los puntajes Visick y GIQLI son usados comúnmente para los síntomas gastrointestinales.

Finalmente, el SLAM es una condición que se presenta con síntomas abdominales vagos y es difícil de diferenciar de otras condiciones gastrointestinales. Sin embargo, la satisfacción del paciente y la CVRS después de una intervención por SLAM, son mediciones importantes de éxito clínico.

La decisión de seguir un tratamiento quirúrgico debe tomarse en colaboración con el paciente, para comprender la cronicidad y la gravedad de sus síntomas, los efectos sobre sus actividades de la vida diaria, y el impacto en su CVRS. Asimismo, deberían usarse distintas mediciones para determinar la severidad e impacto de los síntomas basales preoperatorios sobre la CVRS, para ayudar a comparar las mejoras después de las intervenciones quirúrgicas.

> Limitaciones del estudio

Dada la naturaleza retrospectiva de este estudio, los resultados a mediano plazo estuvieron basados en la revisión de los síntomas documentados en las historias clínicas, sin un puntaje estandarizado, tal como GIQLI o Visick.

Además de las limitaciones generales asociadas con un diseño retrospectivo del estudio, los pacientes no regresaron sistemáticamente para el seguimiento después del tratamiento quirúrgico, resultando en una pérdida de información actualizada del contacto. Como tal, sólo alrededor de la mitad de los pacientes respondió el cuestionario transversal, y esos resultados deberían ser interpretados juiciosamente dado el número relativamente pequeño de pacientes.

Adicionalmente, los pacientes con resultados clínicos mejorados pudieron tener una mayor probabilidad de responder el cuestionario alejado, resultando en un sesgo potencial en los resultados de los que respondieron el cuestionario.

Aunque se compararon las mediciones de GIQLI y SF-12 entre los grupos de pacientes sintomáticos y libres de síntomas, la medición ideal para determinar una mejora en la CVRS podría ser las comparaciones preoperatorias y posoperatorias por paciente, lo que no estuvo disponible en este estudio.

Además, ciertas preguntas del cuestionario se basaron en el recuerdo de los síntomas después de la operación inicial, y pueden no ser un reflejo exacto de la verdadera descripción de los síntomas en ese momento.

El manejo quirúrgico del SLAM es un procedimiento seguro que puede realizarse con una tasa baja de complicaciones y resultados aceptables a largo plazo. Aproximadamente, dos tercios de los que respondieron estuvieron libres de síntomas 5 años después del procedimiento.

El éxito del tratamiento en los pacientes libres de síntomas se asoció con una CVRS mejorada, a la par con el promedio de la población, en comparación con los pacientes sintomáticos.

La gran mayoría de los que respondieron optarían por ser nuevamente operados si tuvieran la opción. Sin embargo, se deben determinar los síntomas basales y la CVRS, y los pacientes deben estar bien informados sobre el riesgo de no obtener alivio de los síntomas y de la recurrencia de los mismos.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi