Directrices de la Asociación Europea de Urología

Cáncer de vejiga metastásico con invasión muscular

Recomendaciones prácticas basadas en la evidencia y declaraciones de consenso

Autor/a: J. Alfred Witjesa Harman, Max Bruins, Richard Cathomas Eva M. Compérat, et al.

Fuente: European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Summary of the 2020 Guidelines

Objetivos y alcance

El Panel de directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) para el cáncer de vejiga con invasión muscular y metastásico (MIBC) ha preparado estas directrices para ayudar a los urólogos a evaluar el tratamiento basado en la evidencia de MIBC e incorporar las recomendaciones de las guías en su práctica clínica.

Debe enfatizarse que las guías clínicas presentan la mejor evidencia disponible para los expertos, pero seguir las recomendaciones de las guías no necesariamente dará como resultado el mejor resultado. Las pautas nunca pueden reemplazar la experiencia clínica al tomar decisiones de tratamiento para pacientes individuales, sino que ayudan a enfocar las decisiones, también teniendo en cuenta los valores y preferencias personales / circunstancias individuales de los pacientes. Las pautas no son mandatos y no pretenden ser un estándar legal de atención. 

Aspectos destacados

  • Este manuscrito resumió las recomendaciones de la Guía de la Asociación Europea de Urología de 2020 sobre el cáncer de vejiga metastásico y con invasión muscular.
     
  • Los autores presentaron una revisión concisa de la epidemiología y los factores de riesgo, la patología (incluidas las histologías variantes), el uso de imágenes para la estadificación (con preferencia por la TC), el uso de cistectomía radical en el paciente comórbido y en el cáncer de vejiga no músculo invasivo, terapia neoadyuvante, radioterapia, preparación y técnica quirúrgica, preservación de la vejiga, terapia adyuvante y tratamiento de la enfermedad metastásica.
     
  • Este es un resumen accesible pero completo de las pautas que es una lectura importante para cualquier urólogo que atienda a pacientes con cáncer de vejiga.

Contexto

Este resumen presenta las pautas actualizadas de la Asociación Europea de Urología (EAU) para el cáncer de vejiga metastásico y con invasión muscular (MMIBC).

Objetivo

Proporcionar recomendaciones prácticas basadas en la evidencia y declaraciones de consenso sobre el manejo clínico de la MMIBC con un enfoque en el diagnóstico y el tratamiento.

Documentación

Desde su publicación de 2017 se ha realizado anualmente un ejercicio amplio y completo de alcance que cubre todas las áreas de la guía MMIBC (basado en la guía de 2016). Las bases de datos cubiertas por la búsqueda incluyeron Medline, EMBASE y las Bibliotecas Cochrane, lo que resultó en actualizaciones anuales de las guías.

Se asignó un nivel de evidencia y un grado de recomendación. Además, los resultados de un proyecto colaborativo de consenso de múltiples partes interesadas sobre el cáncer de vejiga avanzado (CB) se han incorporado en las directrices de 2020, abordando aquellas áreas en las que es poco probable que se realicen estudios comparativos prospectivos.

Síntesis

Las histologías variantes se informan cada vez más en el CB invasivo y son relevantes para el tratamiento y el pronóstico.

La estadificación se realiza preferiblemente con exploración por tomografía computarizada (mejorada).

Las decisiones de tratamiento todavía se basan en gran medida en factores clínicos.

La cistectomía radical (CR) con disección de los ganglios linfáticos sigue siendo el tratamiento recomendado en el CB no metastásico no músculo invasivo y músculo invasivo de mayor riesgo, precedido por quimioterapia neoadyuvante (NAC) basada en cisplatino para tumores invasivos en pacientes "aptos".

Hombres y mujeres seleccionados se benefician de la CR con preservación de la sexualidad, aunque esto no se recomienda como terapia estándar. Las CR abiertas y robóticas muestran resultados comparables, siempre que el procedimiento se realice en centros con experiencia. Para CR abiertao, la carga mínima de casos seleccionados es de 10 procedimientos por año.

Si se considera la preservación de la vejiga, la quimiorradiación es una alternativa en pacientes bien seleccionados sin carcinoma in situ y después de una resección máxima.

Se debe considerar la quimioterapia adyuvante si no se administró NAC. La inmunoterapia perioperatoria se puede ofrecer en el contexto de un ensayo clínico. Para pacientes metastásicos aptos, la quimioterapia basada en cisplatino sigue siendo la primera opción. En pacientes no elegibles para cisplatino, se recomienda la inmunoterapia en pacientes positivos al ligando de muerte programada 1 (PD-L1) o carboplatino en pacientes negativos a PD-L1.

Para el tratamiento de segunda línea en la enfermedad metastásica, se recomienda pembrolizumab. La cirugía posquimioterapia puede prolongar la supervivencia de los respondedores. La calidad de vida debe controlarse en todas las fases del tratamiento y seguimiento.

Resumen de evidencia y pautas para la enfermedad metastásica

  • El inhibidor de PD-1 pembrolizumab ha sido aprobado para pacientes que han progresado durante o después de una quimioterapia previa a base de platino según los resultados de un ensayo de fase III.
     
  • Los inhibidores de PD-L1, atezolizumab, nivolumab, durvalumab y avelumab, han sido aprobados por la FDA para pacientes que han progresado durante o después de una quimioterapia previa a base de platino según los resultados de un ensayo de fase II.
     
  • El inhibidor de PD-1 pembrolizumab y el inhibidor de PD-L1 atezolizumab han sido aprobados para pacientes con CU avanzada o metastásica no aptos para quimioterapia de primera línea basada en cisplatino y con sobreexpresión de PD-L1 según los resultados de ensayos de fase II de un solo grupo.
     
  • La combinación de quimioterapia más pembrolizumab o atezolizumab y la combinación de durvalumab y tremelimumab no han demostrado un beneficio de supervivencia de SG en comparación con la quimioterapia basada en platino sola.
     
  • El mantenimiento del cambio con avelumab, inhibidor de PD-L1, ha demostrado un beneficio significativo en la SG en pacientes que logran al menos una enfermedad estable con quimioterapia de primera línea basada en platino.

Conclusiones

Este resumen de la guía 2020 EAU MMIBC proporciona información actualizada sobre el diagnóstico y tratamiento de MMIBC para su incorporación en la práctica clínica.