O nistagmo é uma oscilação anormal, rítmica e repetitiva dos olhos que pode acarretar a capacidade de enxergar, dificultando a fixação do olhar no objeto.

É um sinal de disfunção cerebelar, vestibular ou visual. Com base na idade de início, o nistagmo é geralmente classificado como nistagmo infantil, que aparece nos primeiros 6 meses de vida, e nistagmo adquirido, que aparece mais tarde.²

Em um único estudo retrospectivo de base populacional em crianças e adolescentes, a incidência anual estimada foi de 6,72 por 100.000 habitantes com menos de 19 anos.³ No entanto, sua incidência no ambiente de atendimento de emergência é desconhecida. Dado o amplo diagnóstico diferencial de nistagmo agudo (NA), sua avaliação clínica pode ser desafiadora.⁴

Diante de uma criança com NA, a preocupação médica é excluir que o nistagmo seja o sinal de um distúrbio neurológico significativo que precisa de intervenção imediata.¹ Em poucos estudos anteriores, limitados à população adulta, os autores investigaram as características clínicas, as causas subjacentes, e o manejo da NA no serviço de emergência.^5,6 No entanto, o espectro de distúrbios que causam disfunção neurológica aguda em crianças difere significativamente daquele de adultos.^7,8

Para o conhecimento dos autores, nenhum estudo foi usado para investigar a apresentação e o manejo do NA na população pediátrica e adolescente em serviços de emergência ou ambulatórios.

Por meio de uma análise retrospectiva de uma grande coorte multicêntrica de crianças atendidas em serviços de emergência pediátrica (DEPs), o objetivo dos autores foi descrever a epidemiologia, as características clínicas, as causas subjacentes e o manejo da NA em crianças.

O objetivo secundário foi identificar características clínicas associadas a um risco aumentado de anormalidades neurológicas subjacentes significativas em crianças com NA para contribuir para a melhoria de seu manejo no ambiente de emergência.

O estudo de coorte multicêntrico e retrospectivo foi realizado nos DEPs de 9 hospitais italianos (Pádua, Gênova, Bolonha, Florença, Siena, Perugia, L'Aquila, Caltagirone e Roma) após ter obtido a aprovação do comitê de ética institucional dos participantes hospitais.

A identificação dos pacientes foi realizada por meio de busca de palavras-chave nas bases de dados eletrônicas dos hospitais, e foram incluídos todos os pacientes menores de 18 anos que compareceram aos DEPs de janeiro de 2009 a dezembro de 2016.

Os prontuários foram selecionados por meio da busca pela palavra-chave "nistagmo" nos campos "história", "exame clínico" e "diagnóstico" do prontuário eletrônico. Os casos potenciais foram controlados manualmente por meio da revisão do histórico médico.

Foram incluídos todos os pacientes encaminhados ao DEP com história de anormalidade dos movimentos oculares <30 dias de evolução e nos quais foi confirmado o diagnóstico de nistagmo.

Os critérios de exclusão foram (1) movimentos oculares anormais além do nistagmo (como flutter ocular, opsoclonia e/ou alteração supranuclear do olhar), (2) pacientes do DEP com traumatismo craniano ou (3) convulsões epilépticas e (4) pacientes afetados por uma condição neurológica conhecida que explicava o nistagmo.

Foram incluídos pacientes que compareceram ao DEP por anormalidades do movimento ocular e pacientes que compareceram por outros sintomas cujo nistagmo foi detectado durante o exame clínico. Neste último caso, o nistagmo era considerado de novo início se estivesse razoavelmente associado ao mesmo processo patológico que causou os sintomas de apresentação agudos (por exemplo, ataxia, vertigem, dor de cabeça, estado mental alterado), se nunca tivesse sido notado ou mencionado os registros médicos, e se não pudesse ser explicado por qualquer um dos problemas médicos pré-existentes conhecidos.

As seguintes informações foram extraídas de cada prontuário: características demográficas, história médica, achados de exames clínicos, investigações realizadas, internação hospitalar e tempo de internação (se aplicável).

O código é atribuído por um enfermeiro de triagem treinado na entrada do departamento de emergência e é reavaliado periodicamente durante o tempo de espera. Esse sistema foi aplicado durante todo o período de estudo, após o Ministério da Saúde italiano ter firmado um acordo com todas as regiões italianas em 2001.⁹

A etiologia do nistagmo foi classificada com base no diagnóstico feito ao final da avaliação médica. As causas de nistagmo que refletiam uma anormalidade neurológica significativa, exigindo investigação e intervenção adicionais (neoplásicas, cerebrovasculares, infecciosas, desmielinizantes, degenerativas ou malformações do sistema nervoso central [SNC]), foram consideradas condições urgentes.

As características clínicas e demográficas da coorte geral e dos 2 subgrupos (pacientes com e sem condições urgentes) foram descritas. Cada variável foi comparada entre os 2 subgrupos para identificar diferenças significativas. Os testes x² e t de Student foram usados ​​para comparação estatística das variáveis ​​categóricas e contínuas, respectivamente.

Para detectar variáveis ​​preditivas associadas a um risco aumentado de condições urgentes em pacientes com NA, foi aplicado um modelo de análise de regressão logística. As características clínicas que revelaram diferenças significativas nos testes x² e t foram selecionadas como variáveis ​​independentes.

Sexo e idade foram incluídos a priori para ajustar o efeito de cada variável independente para as características demográficas da coorte. Variáveis ​​com distribuição muito desequilibrada entre os 2 grupos (frequência 0% em 1 grupo) foram excluídas.

Odds ratios ajustados (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC) foram usados ​​como medidas de efeito. A significância estatística foi estabelecida em P <0,05 para todas as análises.

Foi identificado um total de 206 pacientes que preencheram os critérios de inclusão (108 pacientes do sexo masculino; proporção homem-mulher: 1,01). A média de idade no momento da consulta nos DEPs era de 8 anos e 11 meses. Trinta e sete pacientes (18%) tinham < 2 anos de idade (25 de 37 tinham < 6 meses), 87 crianças (42%) tinham entre 2 e 12 anos e 82 (40%) tinham > 12 anos.

Em 77 casos (37%), os pacientes procuraram o DEP com queixas de movimentos oculares anormais. Nos demais casos, o nistagmo foi detectado durante o exame clínico em pacientes com outras queixas.

O tempo médio desde o início dos sintomas até a admissão no DEP foi de 5 dias, com 68% do total da coorte relatando o início dos sintomas nos 3 dias anteriores (mediana: 2 dias).

O plano do nistagmo era horizontal na grande maioria dos casos (71,4%). Com menos frequência, foram relatados nistagmo vertical (6,8%), rotacional ou torcional (1%) ou combinado (3,4%). No entanto, em uma proporção significativa dos pacientes, o plano de oscilação não foi relatado nos prontuários (17,4%).

Os sintomas mais referidos durante a consulta ao DEP foram cefaleia (43,2%) e vertigens e/ou tonturas (42,2%), seguidos de náuseas e vómitos (25,7%) e distúrbios visuais (16,02%). Muitos pacientes apresentaram uma constelação de sintomas associados.

Os achados clínicos mais comumente relatados durante o exame físico incluíram ataxia (18,45%), estrabismo (13,1%) ou diminuição do nível de consciência (6,3%).

Dezesseis pacientes (7,8%) apresentavam febre no momento da admissão no DEP. Em 54,9% dos casos, o nistagmo foi a única alteração neurológica relatada.

Consultas com especialistas foram solicitadas para 83,5% dos pacientes, principalmente neurológicas (61,2%) ou oftalmológicas (35,4%).

Aproximadamente metade dos pacientes realizou exames de neuroimagem (53,9%), 60,4% deles realizaram o teste diretamente no DEP. No total, 118 pacientes (57,3%) foram internados após consulta no DEP.

A enxaqueca foi a causa mais comum de NA (representando 25,7% dos casos), seguida por distúrbios vestibulares (14,1%). A vertigem transitória, não identificada de outra forma, foi responsável por 12,6% dos casos.

O nistagmo infantil idiopático (NII) foi responsável por 6,8% dos casos de AN, representando a primeira causa de consulta ao PED por nistagmo no primeiro ano de vida. Outras causas mais raras de NA incluem ingestão tóxica, ataxia cerebelar pós-infecciosa e síndromes periódicas.

Trinta e nove pacientes foram diagnosticados com condições urgentes (18,9%). Os tumores cerebrais foram a primeira condição urgente a causar NA (17 casos; 8,3% de toda a coorte).

Outras causas incluíram hipertensão intracraniana idiopática, distúrbios desmielinizantes, condições degenerativas e infecções ou malformações do sistema nervoso central (SNC).

Verificou-se que os pacientes com condições urgentes eram significativamente mais jovens do que os pacientes sem condições urgentes (idade média: 6 anos e 11 meses vs. 12 anos e 4 meses), com a maior frequência de condições urgentes ocorrendo em crianças entre 1 e 6 anos de idade. O atraso do início dos sintomas até a apresentação no PED foi significativamente maior em pacientes com condições urgentes em comparação com pacientes sem.

Diplopia, visão turva, estrabismo, paralisia dos nervos cranianos, marcha atáxica, dismetria, fraqueza piramidal e papiledema, bem como a ausência de sintomas associados, foram significativamente mais frequentes em pacientes com condições urgentes. Em contrapartida, vertigem e ausência de qualquer sinal neurológico foram mais comumente encontrados em pacientes sem condições urgentes, bem como a atribuição de um código não urgente (verde ou branco).

Com base nisso, 14 variáveis ​​foram selecionadas para o modelo de regressão logística, incluindo 199 pacientes (96,6%). De acordo com esse modelo, a presença de déficit de nervos cranianos, ataxia ou estrabismo foi fortemente associada à CU subjacente, aumentando seu risco em 46,82, 9,29 e 9,17 vezes, respectivamente (P <0,02).

Embora não atingindo significância estatística, a presença de fraqueza piramidal e posturas anormais da cabeça também foi associada a um risco aumentado de condições urgentes (com um OR de 8,59 e 7,18, respectivamente).

Descobriu-se que o tempo mais longo desde o início dos sintomas até o encaminhamento para DEP aumentou as chances de condições urgentes subjacentes, com um risco aumentado de 9% a cada dia desde o início do nistagmo (OR = 1,09; P <0,01).

Apesar da idade mais jovem na admissão de pacientes com condições urgentes, isso não foi associado a um risco aumentado de colite ulcerativa quando ajustado para outras variáveis ​​no modelo de regressão logística.

Por outro lado, verificou-se que a ocorrência de vertigem reduziu as probabilidades de uma condição urgente subjacente (OR = 0,17; P <0,01), bem como a atribuição de um código de triagem verde ou branco (OR = 0,30; P = 0,01).

Este foi o primeiro estudo a investigar a epidemiologia da NA em crianças. O achado mais surpreendente do estudo é que a condição urgente representa quase 20% dos casos de NA no DEP, confirmando que o nistagmo é uma bandeira vermelha.

Pode-se argumentar que os rígidos critérios de inclusão podem ter levado a uma superestimação das condições urgentes, determinando a exclusão de várias causas transitórias de anormalidades do controle do olhar, como estados pós-traumáticos. No entanto, o grande tamanho da coorte e o recrutamento multicêntrico favorecem uma boa validade externa para esses achados.

O início abrupto ou subagudo de movimentos oculares anormais representa a principal causa de consulta ao DEP, especialmente em bebês e crianças pequenas, enquanto em pacientes mais velhos, a NA geralmente faz parte de um quadro clínico mais complexo e raramente representa o principal desconforto do paciente.

O nistagmo infantil tem um início gradual e geralmente não requer avaliação urgente. Como esperado, no cenário de emergência, o nistagmo infantil explica uma proporção consideravelmente menor de casos (12,08% na presente coorte). Apesar da frequência mais baixa no cenário de emergência, esse achado revela que o nistagmo na infância, incluindo doenças oculares, pode se apresentar de forma abrupta, levantando preocupações sobre lesão cerebral subjacente.

Na verdade, uma condição urgente subjacente foi diagnosticada em 6 de 25 bebês < 6 meses (24%) de idade, excedendo em muito a proporção relatada anteriormente em um ambiente comunitário (2,8%)³ e sugerindo que uma lesão intracraniana subjacente é mais provável quando o nistagmo infantil tem um início abrupto que leva a consultar o DEP.

Embora tenha sido sugerido que o nistagmo adquirido deve ser suspeitado após os 4 meses de idade,¹⁰ nesta série as lesões cerebrais foram responsáveis ​​por 3 de 15 casos de nistagmo em crianças < 4 meses de idade, incluindo leucodistrofias de início precoce e malformações cerebrais complexas.

Tomados em conjunto, os dados dos autores revelaram que, pelo menos no cenário de emergência, a proporção de bebês com lesões cerebrais congênitas ou de início precoce não é desprezível e um alto nível de suspeita é necessário para detectar esses casos.

Embora não sejam apoiadas por fortes evidências, a direção e a forma de onda foram amplamente relatadas como indicadores úteis da origem do nistagmo, com o NII aparecendo mais frequentemente como bilateral ou conjugado, ou ocorrendo no plano horizontal, com uma forma de pêndulo ou onda espasmódica.^1,2

Infelizmente, a maioria dos prontuários não continha essa informação, impedindo a inclusão dessas variáveis ​​nas análises. Porém, diante de uma criança com nistagmo infantil, parece razoável considerar essas características como argumentos a favor da NII, ao passo que um nistagmo com características atípicas deve levar a novas investigações.

Em crianças mais velhas e saudáveis, o nistagmo agudo ou subagudo levanta a preocupação óbvia de uma lesão intracraniana subjacente.

Em nossa experiência, a NA é geralmente detectada durante as visitas de DEP devido a vertigem ou tontura aguda, dor de cabeça intensa ou distúrbios agudos da visão. No entanto, esses sintomas costumam ocorrer ao mesmo tempo, confundindo o quadro clínico.

Os sinais de ataxia (relatados em 18,45% dos casos, incluindo ataxia da marcha e/ou dismetria) foram as pistas clínicas mais úteis para localizar a lesão no cerebelo, tronco cerebral ou vias vestibulares.  Ao contrário, outros achados do exame foram detectados mais raramente. Ressalta-se que o nistagmo foi o único achado anormal no exame neurológico de 54,9% dos pacientes internados no DEP. Mesmo no grupo de condições urgentes, em 12 dos 39 pacientes, nenhuma outra anormalidade neurológica foi observada na admissão, e outros sinais só surgiram nas horas ou dias seguintes.

Em adultos, a NA é descrita principalmente no contexto de tontura aguda ou síndrome vestibular.^11,12 Nessa população, o acidente vascular cerebral vertebrobasilar (AVC) ocorre em 3,2% a 4,9% de todos os pacientes com tontura e nistagmo, sendo 5,6 o mais frequente UC.¹³

Na coorte dos autores, apesar da alta frequência de tontura e vertigem entre os sintomas relatados, a ocorrência de uma síndrome vestibular verdadeira (incluindo tontura, distúrbio da marcha e náuseas ou vômitos12) foi rara, ocorrendo apenas em 13 pacientes, com 10 adicionais pacientes apresentando ataxia e tontura sem náuseas ou vômitos.

Além disso, os tumores do SNC foram responsáveis ​​por mais de um terço das UC e nenhum caso de acidente vascular cerebral foi identificado. Na verdade, os infartos vertebrobasilares são uma causa rara de AVC em crianças, sua frequência varia de 6% a 13% de todos os AVC pediátricos,^14-18 e o nistagmo raramente é citado entre os sinais apresentados.¹⁷

Os achados sugerem que os infartos da circulação posterior são uma causa excepcional de síndrome vestibular aguda em crianças, ¹⁹ enquanto os tumores da fossa posterior são mais frequentemente associados.

Entre as etiologias benignas da NA, a enxaqueca foi a mais comum. Conforme descrito acima, a enxaqueca e as variantes da enxaqueca pediátrica são a causa mais comum de "derrames" em crianças e adolescentes,⁷ com enxaqueca vestibular e vertigem paroxística benigna representando as causas mais comuns de vertigem aguda pediátrica.²⁰

Na coorte, a frequência da enxaqueca atingiu o pico entre 8 e 14 anos de idade. Como esperado, esse pico coincide com o pico do diagnóstico de enxaqueca em crianças,²¹ com menor probabilidade de ocorrência de PED em pacientes mais velhos que já receberam o diagnóstico de enxaqueca. Entre o diagnóstico diferencial de cefaleia aguda e nistagmo, 4 casos de hipertensão intracraniana idiopática, confirmando que AN é uma possível, embora atípica, característica desta condição.²²

Como esperado, déficits de nervos cranianos, ataxia e estrabismo foram encontrados para estar significativamente associados com UC subjacente, com sua ocorrência sugerindo fortemente um tronco encefálico e/ou lesão cerebelar.

Pode-se argumentar que ataxia e estrabismo estiveram entre os achados mais comuns na coorte geral, às vezes ocorrendo na ausência de qualquer condição urgente. Na verdade, deve-se notar que muitas causas de disfunção da motilidade cerebelar, vestibular ou ocular em crianças são transitórias e benignas, incluindo ataxias cerebelares pós-infecciosas agudas ou neurite vestibular viral.^23,24

Em alguns casos, o nistagmo ocorre como um achado transitório durante a fase de recuperação após a paralisia do olhar periférico, como na neurite do nervo motor ocular externo.

Esses achados levam à sugestão de que ataxia e estrabismo devem ser considerados achados alarmantes em crianças com nistagmo, o que justifica o uso de neuroimagem para excluir uma lesão central, a menos que seja uma causa obviamente benigna (por exemplo, infecção por varicela) que pode ser rapidamente identificada.

Surpreendentemente, a associação entre fraqueza piramidal ou posturas anormais da cabeça e condições urgentes subjacente não atingiu significância estatística no modelo logístico, apesar do fato de que essas duas características foram significativamente mais frequentes entre os pacientes com condições urgentes na análise univariada e revelaram uma forte correlação positiva com uma condição urgente subjacente.

A fraqueza piramidal indica dano ao trato corticoespinhal, no entanto, sua baixa frequência geral nesta coorte foi provavelmente insuficiente para alcançar significância na análise de regressão múltipla.

Posturas anormais da cabeça têm sido relatadas como possíveis sinais presentes em tumores cerebrais pediátricos²⁵, mas também podem ser posturas adotadas pelo paciente para reduzir ou bloquear o nistagmo para obter uma visão melhor. Apesar da ausência de associação significativa, os autores sugerem que qualquer criança com esses achados seja devidamente investigada e encaminhada ao neurologista pediátrico.

Em contraste, a vertigem foi significativamente associada a condições não urgentes, refletindo a rara ocorrência de síndrome vestibular central em crianças. Talvez inesperadamente, os pacientes com condições urgentes subjacente compareceram ao DEP com um atraso maior em comparação com pacientes sem condições urgentes, resultando em um risco aumentado de condições urgentes em pacientes com nistagmo persistente.

Na verdade, com a exceção notável de NII, a maioria das condições não urgentes são distúrbios paroxísticos, e a persistência do nistagmo por vários dias deve ser considerada um achado alarmante.

Nesta série, as condições urgentes afetaram todas as faixas etárias, mas sua frequência atingiu um pico significativo entre 1 e 6 anos (P = 0,02). Esse achado provavelmente refletiu a queda na frequência nessa faixa etária de NII e enxaqueca, as principais causas benignas de NA, respectivamente, em crianças pequenas e mais velhas, com um aumento relativo na condição urgente. Apesar de não haver correlação significativa quando ajustada para outras variáveis ​​no modelo de regressão logística, a maior frequência de RCU em crianças pequenas e em idade pré-escolar deve ser considerada na avaliação do NA.

Além disso, outros achados alarmantes não incluídos na análise logística devem ser considerados. Por exemplo, papiledema não foi incluído devido ao desequilíbrio de distribuição entre os 2 subgrupos, mas representa uma indicação óbvia para neuroimagem. Da mesma forma, diferentes movimentos oculares anormais (ou seja, flutter ocular ou opsoclonia) foram considerados como critérios de exclusão, mas sua co-ocorrência com nistagmo sugere uma origem central da anormalidade de controle do olhar.

Principalmente pelo seu desenho retrospectivo, este estudo apresenta algumas limitações que podem afetar sua conclusão.

Primeiro, durante o período do estudo, um protocolo de rotina para NA não foi aplicado, tornando a avaliação e o manejo da coorte altamente heterogêneos. Além disso, em uma proporção significativa de pacientes com sintomas transitórios, a etiologia definitiva não foi identificada. Isso se deve principalmente à falta de informações detalhadas sobre o estudo diagnóstico de pacientes não hospitalizados. Consequentemente, poucos pacientes receberam testes detalhados de função vestibular.

Finalmente, o modelo de regressão logística foi projetado para identificar pacientes com anormalidades neurológicas significativas que requerem intervenção urgente, mas um alto risco de condição urgente subjacente não é per se informativo de um distúrbio específico.

A coorte revelou que o NA deve ser considerado um achado alarmante em crianças que se apresentam em DEPs, dada a alta prevalência de condições urgentes nessa população.

A idade mais jovem ou a ausência de outros sinais neurológicos na apresentação não excluíram totalmente a presença de lesões intracranianas.

Paralisia dos nervos cranianos, ataxia, estrabismo, sinais do neurônio motor superior e posturas anormais da cabeça devem ser considerados sinais de alerta durante a avaliação de uma criança com NA.

Em contraste, a tontura aguda e o nistagmo, na ausência de outros sinais neurológicos, raramente estão associados a lesões intracranianas.

O nistagmo é uma oscilação ocular anormal, rítmica e repetitiva que pode afetar a acuidade visual e geralmente é um sinal de disfunção cerebelar, vestibular ou visual.

Geralmente é classificado como nistagmo infantil, quando surge nos primeiros 6 meses de vida, e nistagmo adquirido, quando surge tardiamente.

A presença de NA em uma criança deve levar à avaliação da possível causa. Embora paralisia dos nervos cranianos, ataxia, estrabismo, sinais do neurônio motor superior e posturas anormais da cabeça sejam importantes sinais de alerta de possível lesão intracraniana, a ausência de sinais neurológicos na apresentação não os exclui totalmente.

O estudo desenvolvido para investigar a apresentação e o manejo da NA na população pediátrica e adolescente em serviços de emergência ou ambulatórios pode ser uma ferramenta útil para ajudar no desenvolvimento de um protocolo de avaliação e acompanhamento de pacientes pediátricos com nistagmo agudo.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol