“O que acontece comigo?"
A resposta a essa pergunta é muito menos complicada para uma pessoa com dor aguda ou pós-operatória imediata que possui um mecanismo biomédico e mecânico simples.
O diagnóstico biomédico tradicional dessas condições pode fornecer ao indivíduo uma explicação clara do "que está errado", rotulando estruturas específicas e lesões de tecido. O tratamento pode ser direcionado ao tecido agressor ou à lesão, com resultados relativamente bons.
Para muitas pessoas com dor crônica, não existe um mecanismo mecânico específico e direto para associar uma condição diagnóstica ao problema.
Frequentemente, essas pessoas sentem dor de natureza sistêmica e não diretamente relacionada a uma estrutura específica ou lesão tecidual. Quando se trata de lidar com pessoas com dor crônica, tentar fornecer uma resposta razoável à pergunta "o que há de errado comigo?" parece ser um desafio.
A atribuição desses vários "rótulos" diagnósticos para condições, como fibromialgia (FM), síndrome da fadiga crônica (CFS), sensibilidade ao glúten não celíaca, distúrbios metabólicos, síndrome do intestino irritável (IBS) e doença crônica de Lyme (CLD), para pessoas com dor crônica pode confundir o indivíduo ao tentar responder à pergunta "o que há de errado comigo?".
O uso tradicional de condições de "marcação" pode levar à prática clínica, tratando uma condição como um problema de tecido isolado, podendo ser parte dos resultados ruins frequentemente encontrados no tratamento dessas condições.
Compreender a neurociência da dor e uma apreciação mais completa de todos os mecanismos biopsicossociais relacionados à pessoa como um todo, não a déficits de tecido isolados, pode ser uma abordagem mais benéfica para melhorar os resultados para pacientes com condições de dor crônica.
Vários relatórios mostraram um aumento no número de pessoas diagnosticadas com essas diferentes condições ao longo do tempo. Isso mostra que mais pessoas estão lutando para entender sua dor crônica por meio dessas várias condições diagnósticas.
Por exemplo, há 20 anos estimava-se que 6 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofriam de FM, enquanto estudos de prevalência atualizados colocam a FM nos Estados Unidos em cerca de 10 milhões de pacientes, com essa prevalência sendo mais de 2 vezes maior em mulheres.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças relataram 300.000 novos casos de CLD por ano nos Estados Unidos. Este aumento na “rotulagem” das pessoas tem um grande impacto na fisioterapia da mulher (PT) com base na maior prevalência de dores crónicas nas mulheres.
- Em primeiro lugar, muitas dessas condições mostraram ter vários sinais e sintomas sobrepostos, e muitas pessoas com FM também podem ter o rótulo CFS junto, tornando difícil para a pessoa encontrar respostas, muito menos tratamento.
- Em segundo lugar, para muitas dessas condições diagnósticas, não há testes médicos definitivos e, muitas vezes, o diagnóstico é feito por meio de um processo de eliminação, aumentando a incerteza para as pessoas e complicando ainda mais o processo diagnóstico.
- Finalmente, adicionar a palavra "síndrome" ou fornecer um rótulo não descritivo não ajuda as pessoas com sua pergunta inicial de "o que há de errado comigo", mas pode, na verdade, criar mais incerteza.
O diagnóstico preciso de algumas condições médicas que têm uma origem mecânica específica de doença ou patologia é vital para a aplicação do tratamento mais apropriado para essas condições. Para pacientes que sofrem de dor crônica, o rótulo da condição pode não agregar valor à seleção do tratamento adequado.
Um exame adequado é necessário para descartar condições médicas importantes que podem ser a origem da dor crônica. No entanto, uma vez descartado, considerar a condição do paciente de uma perspectiva biopsicossocial é mais apropriado do que tratar uma condição médica com o rótulo.
De acordo com as diretrizes de prática clínica direcionadas a condições de dor crônica, os pacientes devem ser educados sobre a natureza de sua doença, garantir que a educação esteja intimamente ligada à evidência da natureza biológica de seu problema e evitar "síndromes" e geografia (ou seja, parte inferior das costas).
Argumenta-se que uma explicação de "síndrome" pode não apenas fornecer uma compreensão biológica clara de "o que há de errado comigo", mas também pode aumentar o medo e evitá-lo, o que, por sua vez, aumenta a experiência de dor. Além disso, as orientações exigem modelos educacionais para reduzir o medo desnecessário relacionado às atividades de movimento, lazer e trabalho.
Um modelo educacional que tem mostrado algum sucesso em ajudar os pacientes com uma compreensão biológica de "o que há de errado comigo" tem sido a educação em neurociência da dor (PNE). O PNE é uma estratégia educacional que se concentra em ensinar aos pacientes mais sobre os processos neurobiológicos e neurofisiológicos envolvidos na sua experiência com a dor.
A melhor evidência atual em relação à dor musculoesquelética fornece um forte suporte para PNE para influenciar positivamente os escores de dor, disfunção, prevenção do medo e catastrofização da dor, limitações de movimento, consciência da dor e na utilização de cuidados médicos, incluindo em pacientes com FM e CFS.
O objetivo do artigo foi revisar a teoria da dor e como 4 condições comuns para mulheres (FM, CFS, IBS e CLD) podem ser explicadas por meio de bases neurobiológicas e neurofisiológicas. O artigo detalhou cada um desses links para condições relacionadas à apresentação clínica e biologica. Também forneceu várias sugestões para mudanças no tratamento fisioterapêutico para abordar esses aspectos sobrepostos de condições para permitir um cuidado mais abrangente para o indivíduo.
| Visão geral do problema |
A visão neurobiológica da dor foi apresentada usando a definição cunhada por Moseley: A dor é um sistema múltiplo ativado por uma neuromatriz de dor específica de um indivíduo. A neuromatriz é ativada quando o cérebro detecta uma ameaça. Para desenvolver uma compreensão clínica desta definição, é importante compreender a neuromatriz, produção e ameaça.
> Neuromatriz
Agora está bem estabelecido que, durante uma experiência de dor humana, várias áreas do cérebro são ativadas e essas áreas trabalhando juntas tornaram-se conhecidas como neuromatriz da dor. As áreas mais comumente ativadas da neuromatriz da dor são o cingulado anterior, córtex sensorial primário, tálamo, ínsula anterior, córtex pré-frontal e córtex parietal posterior.
Durante uma tarefa dolorosa, acredita-se que essas áreas cada vez mais ativas do cérebro se comunicam entre si, essencialmente desenvolvendo um "mapa da dor". Nenhuma das regiões ativadas na neuromatriz da dor está relacionada apenas ao processamento da dor, mas tem outras funções necessárias, como funções executivas, localização sensorial e consciência emocional.
Durante os estados da dor crônica, essas regiões podem ser cada vez mais sobrecarregadas pelas tarefas envolvidas no processamento da dor e, portanto, sofrem com sua função primária. A teoria da dor baseada na neuromatriz explica muitos problemas comumente vistos em pacientes com dor crônica, como problemas de concentração e atenção, regulação da temperatura corporal, distúrbios do sono e problemas de memória de curto prazo.
Dada a enorme complexidade da ativação neuronal, atividade sináptica, neurotransmissores e moduladores, o "mapa da dor" primário também pode ser influenciado por circuitos neurais vizinhos e é provável que isso influencie a experiência individual de dor.
O fato de que o "mapa de dor" de uma pessoa pode ser modulado por mapas adjacentes em relação a seu conhecimento, memórias, experiências passadas, crenças, etc., que torna a experiência de dor de cada pessoa individualizada e pessoal.
> Evolução
Vários processos periféricos associados a lesões de tecidos e estados de doença (ou seja, fatores químicos, térmicos e mecânicos) estimulam os nociceptores, e a informação nociceptiva é enviada ao cérebro para processamento e interpretação. O cérebro interpreta a informação (dor neuromática) enviada pelos tecidos (nocicepção e outros sinais sensoriais) e a dor é produzida pelo cérebro.
A dor é, portanto, um output, uma decisão, por parte do cérebro, baseada no resultado final da neuromatriz da dor e sua interação com os vários elementos vizinhos. Os mapas são influenciados por vários fatores biológicos e psicossociais. No entanto, a dor é apenas uma resposta a uma situação ameaçadora, como uma lesão.
Vários sistemas biológicos são comprometidos durante uma experiência de dor. Isso pode incluir o sistema nervoso simpático, o sistema imunológico, o sistema endócrino, a resposta motora e as alterações no sistema gastrointestinal (GI) (Figura 1).
Em resposta ao estresse, vários sistemas biológicos são aumentados ou suprimidos para lidar com a situação iminente ("lutar e fugir"). A força motriz por trás dessas respostas ao estresse são catecolaminas poderosas como a epinefrina (adrenalina) e o hormônio cortisol.
Figura 1: Os diferentes sistemas biológicos afetados apresentam-se como condições diferentes.
Se fôssemos considerar a ideia de que FM, CFS, CLD , IBS e sensibilidade ao glúten não celíaco são iguais, devemos considerar por que certos sistemas biológicos são mais afetados do que outros. O mecanismo preciso é desconhecido, complexo e provavelmente multifatorial. Alguns autores explicam que é através das predisposições genéticas, "memória biológica" de episódios anteriores de estresse e a teoria do "elo fraco".
Outra consideração possível pode ser o especialista que o paciente consulta. Quando os pacientes consultam seu médico primário com uma constelação de sinais e sintomas, eles provavelmente serão encaminhados a um especialista que melhor se enquadre na constelação de sintomas, seja um reumatologista, endocrinologista, imunologista, etc. Argumenta-se que cada disciplina, com seu foco estreito em um sistema particular, pode ser uma fonte de classificação dependendo do sistema que explora. Essa suposição é consistente com as evidências atuais que investigam o sistema imunológico em FM, o sistema endócrino em CFS e CLD e o sistema gastrointestinal em IBS.
| Semelhanças na apresentação clínica, diagnóstico e tratamento |
O conceito de que várias condições são biologicamente semelhantes não é tão rebuscado quando se considera a sobreposição entre sinais e sintomas clínicos comuns para várias condições.
Quando você olha para a sobreposição significativa dos sintomas mais comuns, é compreensível porque a comunidade médica tem tanta dificuldade em diagnosticar especificamente qualquer uma dessas condições e porque muitos sofredores de dor crônica acabam com vários "rótulos".
É interessante notar que muitos dos sintomas comuns podem ser encontrados no hipertireoidismo e hipotireoidismo, incluindo fadiga, constipação, fraqueza muscular, dor e sensibilidade muscular, rigidez articular, depressão, perda de memória, alterações de apetite, nervosismo, ansiedade e irritabilidade e dificuldade em dormir.
Isso não significa que os pacientes com FM ou CFS sofram de hiper ou hipotireoidismo, mas sim, como visto nas alterações da função tireoidiana, há mudanças significativas no cortisol e no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), que está envolvido na a função da tireoide. Na verdade, alguns pesquisadores da FM afirmaram que "o hipotireoidismo pode imitar os sintomas da FM".
Para complicar ainda mais a situação das pessoas com dores crônicas, agora está bem estabelecido que muitas dessas condições só podem ser verdadeiramente diagnosticadas por meio de um processo de eliminação.
Na ausência de dados concretos e objetivos (ou seja, análise de imagem ou hemograma), o processo de diagnóstico provavelmente adicionará ainda mais incerteza e contribuirá ainda mais para a noção de uma característica comum dos vários rótulos.
Embora exames de imagem seja comum nessas condições, a utilidade clínica é de pouco valor devido aos resultados falsos positivos e negativos. A utilização de exames de sangue no processo diagnóstico também tem pouco valor devido aos potenciais biomarcadores, como as citocinas, que possuem meia-vida curta. Isso torna o uso de exames de sangue para diagnosticar clinicamente muito desafiador devido à precisão questionável.
À medida que avançamos além dos sintomas comuns e falta de testes de diagnóstico e para o melhor tratamento atual para FM, CFS, IBS e CLD, a sobreposição se torna ainda mais aparente. Em linha com uma visão geral, o melhor tratamento atual para essas doenças inclui uma combinação de terapia cognitiva, movimento/exercício e medicamentos destinados a acalmar o sistema nervoso central (ou seja, antidepressivos e/ou estabilizadores de membrana).
| Semelhança na biologia subjacente |
Se olharmos para FM, CFS, IBS e CLD de uma "visão geral" em termos de pensamentos atuais relacionados à biologia subjacente, um padrão semelhante emerge em relação aos processos biológicos encontrados em cada condição.
> Fibromialgia
Os 18 pontos dolorosos originais do American College of Rheumatology foram critérios de pesquisa e tiveram pouco ou nenhum valor no diagnóstico clínico de FM. Com o passar dos anos, a pesquisa sobre FM mudou de uma abordagem reumatológica para respostas inflamatórias, musculares e imunológicas.
Vários autores agora ressaltam a ideia de que o sistema neuroendócrino é uma força motriz por trás da apresentação da FM. Da mesma forma, indivíduos com FM apresentam alterações em seu eixo HPA, que por sua vez altera a produção de cortisol. O significado aqui é que o cortisol regula o sistema imunológico, especificamente a produção de citocinas.
Vários dos estudos sobre FM mostram que, com um eixo HPA alterado e um aumento subsequente do cortisol, são produzidas maiores quantidades de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral-α do que com o tempo conduzem a um estado pró-inflamatório em indivíduos com FM. Acredita-se que o sistema imunológico, por meio da sinalização de citocinas, desempenhe um papel importante na FM.
Para complicar ainda mais as coisas, o hormônio feminino estrogênio, quando adicionado à mudança pró-inflamatória já impulsionada pelas citocinas, exacerba ainda mais o estado pró-inflamatório. Isso pode explicar parcialmente por que a FM é 10 vezes mais comum em mulheres do que em homens.
> Síndrome da fadiga crônica
Recentemente, quatro importantes especialistas internacionais na área de CFS se reuniram para discutir seus trabalhos. O resultado final foi "apesar de muitos anos de pesquisa, o diagnóstico de SFC continua sendo de exclusão e não sabemos a causa da SFC." Essa confissão honesta, mais uma vez, destaca a complexidade da dor crônica e a busca por causas individuais.
O eixo HPA e o cortisol atuam como um mecanismo biológico envolvido em indivíduos com SFC. O eixo HPA controla o nível de cortisol, que por sua vez controla partes vitais do gasto de energia, incluindo o ritmo circadiano e as respostas ao estresse e metabolismo energético.
A evidência aponta que o estresse crônico (ou seja, dor crônica) leva à subatividade do eixo HPA, que por sua vez reduz os níveis de cortisol.
Outra área biológica específica da SFC que está recebendo atenção adicional é o óxido nítrico, que está sendo correlacionado a problemas específicos da SFC, como vasoconstrição, redução da função opioide endógena, alterações na neurotransmissão e inflamação. É interessante notar que os resultados científicos do óxido nítrico da SFC estão ligados a alterações inflamatórias e estão relacionados ao sistema imunológico e à função das citocinas, portanto, eles acabam no mesmo lugar.
> Síndrome do intestino irritável
IBS é mal compreendida em relação à sua etiologia e diagnóstico. Para complicar ainda mais as coisas, IBS está agora sendo subclassificado como IBS-C (constipação dominante), IBS-D (diarreia dominante), IBS-M (misto) e IBS-U (sem substrato).
Várias causas potenciais foram teorizadas, incluindo alterações na colonização bacteriana intestinal, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado e hábitos alimentares. Recentemente, as atenções se voltaram para o sistema imunológico, especialmente os mastócitos.
Os mastócitos secretam histamina, serotonina e citocinas. É postulado que este aumento na liberação de citocinas de mastócitos, junto com a produção de citocinas em todo o sistema já prejudicada devido ao estresse de longo prazo e cortisol, resulta em aumento da sensibilização do sistema nervoso central.
Com o aumento da sensibilidade do sistema nervoso, pode ser facilmente compreendido como os indivíduos desenvolvem sensibilização a vários alimentos e como a distensão dos tecidos do sistema gastrointestinal pode produzir dor (hiperalgesia e alodínia) e afetar os movimentos intestinais. Esta conexão entre o sistema GI, o sistema nervoso central e o eixo HPA é frequentemente referida como o "eixo cérebro-intestino", mais uma vez representa a estreita relação entre os vários sistemas.
> Doença de Lyme
Das 4 condições, a menor quantidade de informação está disponível para CLD. Nos últimos 5 anos, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças relataram 300.000 novos casos por ano, bem acima dos casos "reais" esperados de CLD, apontando para uma incompatibilidade no diagnóstico de CLD e na apresentação clínica de CLD.
Vários autores apontam a dificuldade no diagnóstico e muitos autores afirmam que a CLD se sobrepõe e se assemelha à SFC. No que diz respeito aos mecanismos biológicos subjacentes, a CLD está mais uma vez ligada ao eixo HPA alterado, aos níveis de cortisol e aos níveis de citocinas.
Deve-se notar que essas diferentes condições podem, de fato, ser mais semelhantes do que diferentes.
Estudos de varredura do cérebro adicionam suporte a este argumento, mostrando que pacientes com FM, CFS, CTE e IBS mostram ativação em áreas semelhantes. Novamente, isso não é surpreendente, já que a ativação de neuromatrizes para dor não é específica de tecido ou doença.
| Tratar o paciente, não o rótulo |
Existem outros rótulos de diagnóstico que podem ser incluídos (síndrome de sensibilização central, distúrbio de sensibilidade ao glúten não celíaco e síndrome metabólica) com outros potencialmente em seu caminho. Como um terapeuta trata essas condições?
Um lugar fácil para começar, clinicamente, é ver esses rótulos pelo o que são: condições de dor crônica.
O cérebro não processa informações em termos de tecidos, diagnósticos ou condições, mas em termos de ameaças.
Os médicos devem tratar o paciente, não a "etiqueta". Portanto, é recomendável que, ao encontrar pessoas com essas condições, os médicos se lembrem:
- Os pacientes sentiram a dor, provavelmente, por muito tempo.
- Os pacientes estão cansados.
- Os pacientes estão decepcionados com a comunidade médica, incluindo fisioterapeutas.
- Os pacientes perderam a esperança.
- Os pacientes necessitam de ajuda.
Além de tratar o paciente, não o rótulo, alguns elementos clínicos importantes devem ser considerados.
- Primeiro, esses pacientes devem ser tratados com dignidade, respeito e compaixão.
- Em segundo lugar, o terapeuta não deve tentar remover o rótulo do paciente. Em muitos casos, os pacientes são identificados por seus rótulos. É recomendado que os médicos chamem você do que você quiser.
Após desenvolver uma compreensão desses problemas biológicos subjacentes, os terapeutas podem abraçar tratamentos como terapia cognitiva (educação), exercícios e movimentos como importantes elementos no controle da dor crônica. Esses tratamentos devem ter como objetivo melhorar as funções sistêmicas mais amplas do sistema imunológico, a função neural e o controle endócrino, não corrigindo déficits mecânicos isolados.
Se a dor ocorre com base na ameaça, parece razoável argumentar que, ao modificar a ameaça, alteramos uma experiência de dor.
Uma intervenção para conseguir isso seria a educação do paciente (ou seja, PNE). Ao fornecer um melhor entendimento da biologia da experiência da dor, o paciente obtém uma resposta para a pergunta: "O que há de errado comigo?"
Não está relacionado à topografia ou a uma síndrome, mas está de acordo com as diretrizes atuais de melhores evidências. Foi demonstrado que o PNE influencia positivamente a catastrofização da dor e a prevenção do medo, especificamente em FM e CFS.
A pesquisa demonstrou que a entrega do PNE é mais bem realizada por meio do uso de metáforas, exemplos e imagens. Um exemplo de metáfora PNE que pode ser usada para explicar como a dor crônica pode ser vista como um estado de estresse crônico é a história de um leão entrando em um quarto. Essa metáfora para uma situação altamente estressante, o leão na sala, pode ser usada para ajudar o paciente a entender melhor alguns dos processos biológicos que seu corpo está experimentando.
Nessa metáfora, os vários estressores físicos e psicossociais são descritos como um leão. Quem vive com eles diariamente. O terapeuta orienta o paciente para ver os benefícios de uma resposta adaptativa e imediata de "lutar e fugir" que é normal por curtos períodos.
Em contraste, esta resposta adaptativa com um cenário em que o leão permanece na sala por meses e anos pode ser usada para mostrar o efeito desadaptativo de longo prazo do estresse em vários sistemas biológicos, incluindo fadiga, distúrbios do sono, GI, sensibilidade intestinal e bexiga , problemas de sensibilidade nervosa e dores musculares.
No entanto, a educação por si só não é a resposta. A evidência atual mostra que a educação deve estar ligada à ação, especialmente ao movimento. A evidência suporta exercícios aeróbicos específicos para as várias condições discutidas aqui.
Além dos vários efeitos biológicos diretos e celulares (ou seja, nutrição celular, oxigenação dos tecidos, etc.), o exercício aeróbico tem benefícios muito definidos para o tratamento da dor crônica. Foi demonstrado que o exercício aeróbico envolve vários mecanismos endógenos por meio da liberação de endorfinas e encefalinas, que podem aliviar a dor.
Além disso, o exercício aeróbio demonstrou diminuir a sensibilização do nervo, o que é importante desde FM, CFS, IBS e CLD mostra uma apresentação clínica de sensibilização central. Não é preciso muito exercício para evocar uma mudança positiva.
Por exemplo, Hoffman et al demonstraram que 10 minutos de exercício aeróbio com consumo máximo de oxigênio de 50% (VO2 max) produz um efeito hipoalgésico. Fulcher e White demonstraram que, com exercícios aeróbicos a 3 minutos de caminhada, adicionando 1 a 2 minutos em dias alternados com uma meta de 30 minutos, 5 dias por semana, resultou em uma mudança positiva na dor e na função em pacientes com SFC.
O exercício aeróbico fortalece fortemente o sistema imunológico. Intervenções adicionais complementares ao PNE e um programa de exercícios habilmente estimulado devem incluir outras estratégias comportamentais, como higiene do sono, consulta de dieta, relaxamento e meditação, exercícios respiratórios e estabelecimento de metas.
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Conclusões
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