La epidermólisis ampollar (EA) es un grupo de trastornos genéticos raros que se caracterizan por una piel frágil. Dada su rareza, con una incidencia de 8,2 por millón de nacidos vivos en los Estados Unidos,⁽¹⁾ muchos neonatólogos pueden no estar familiarizados con el diagnóstico y las recomendaciones de tratamiento actuales. La clasificación de la EA ha sido  actualizada con frecuencia, más recientemente en 2020,⁽²⁾ ya que se descubrieron nuevos genes asociados con piel frágil.

El diagnóstico de EA se basa actualmente en factores genéticos más que en las características clínicas. Cuando un lactante se presenta con ampollas y/o erosiones de la piel y membranas mucosas, es imperativo considerar la piel frágil como parte del diagnóstico diferencial. Si se considera la EA, la elucidación del tipo molecular es fundamental para el diagnóstico y el pronóstico.

En esta revisión, se resumirá la clasificación básica de la EA y los métodos de diagnóstico preferidos, incluyendo el método de secuenciación de nueva generación (SNG) para el cribado genético de todo tipo de EA, así como el mapeo mediante inmunofluorescencia específica (MIE) y la microscopía electrónica (ME) de biopsias de piel en circunstancias especiales.

También se revisarán los principios del cuidado de la piel en el recién nacido y se discutirán las posibles comorbilidades asociadas, incluyendo complicaciones infecciosas, gastrointestinales, respiratorias y genitourinarias. Por último, se discutirá el enfoque de educación familiar sobre diagnóstico, pronóstico, y cuidado del lactante y se describirán los recursos para una transición exitosa del bebé del hospital al hogar.

Según la clasificación 2020 de EA, actualmente hay 16 genes asociados con los tipos clásicos de EA: EAS (7 genes), EAU (7 genes), AED (1 gen) y EAK (1 gen). Otros trastornos asociados con fragilidad de la piel, algunos de los cuales fueron previamente clasificados como EA, incluyendo trastornos de descamación cutánea (9 genes), trastornos erosivos (5 genes) y trastornos hiperqueratósicos con fragilidad de la piel (10 genes), ahora se consideran entidades separadas de la EA (Tabla 1):

• EA simple (EAS): Proteínas localizadas en la epidermis (7 genes).
   
• EA de la unión (EAU): Proteínas localizadas en la membrana basal entre la epidermis y la dermis (7 genes).
   
• EA distrófica (EAD): Recesiva (EADR) y dominante (EADD), COL7A1 (1 gen) ubicado en las fibrillas de anclaje de la dermis.
   
• EA Kindler: Localizada en varias capas de la piel, FERMT1 (1 gen).

Los otros 6 genes están asociados con trastornos de fragilidad erosiva de la piel.

La EA también se clasifica en subtipos que se determinan en gran parte por las manifestaciones clínicas y la gravedad de cada caso y varían en la presentación clínica y el pronóstico, así como en la ubicación de las mutaciones. ⁽²⁾⁽³⁾ Las ampollas en la piel de un recién nacido se observan con mayor frecuencia en los casos más severos como EADR-grave, EAU-grave y EAS-grave, así como en la EA con atresia pilórica.

Sin embargo, es imposible determinar un diagnóstico específico por observación clínica sola, especialmente en el período neonatal. ⁽⁴⁾ Por lo tanto, el tratamiento inmediato es el mismo para todos los lactantes según las necesidades clínicas.

Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, no es posible determinar el pronóstico de los bebés afectados debido a una variación significativa en la gravedad de la enfermedad, incluso entre pacientes con las mismas mutaciones genéticas. Una excepción es el diagnóstico de EAU grave que tiene un pronóstico casi uniformemente malo con una expectativa de vida promedio esperada de 5 meses. ⁽⁵⁾⁽⁶⁾ Una importante necesidad insatisfecha es correlacionar el genotipo de EA con el fenotipo y el pronóstico.

> Hallazgos físicos

Los subtipos de EA suelen ser clínicamente indistinguibles en el período neonatal. ⁽⁷⁾⁽⁸⁾ Los hallazgos comunes a todos los subtipos de EA son fragilidad de la piel, ampollas y erosiones que pueden desarrollarse poco después del nacimiento, así como aplasia cutis congénita (falta de piel al nacer).

Las ampollas y las erosiones pueden estar diseminadas o localizadas en sitios de trauma mecánico. Por lo general, no es posible determinar el subtipo de EA y, por lo tanto, el pronóstico no puede establecerse en base únicamente a los hallazgos del examen físico del neonato afectado.

Sin embargo, varias pistas sutiles del examen del neonato pueden sugerir un diagnóstico del subtipo de EA antes de obtener los resultados definitivos de las pruebas. Por ejemplo, la falta de papilas linguales puede verse en la EADR ⁽⁹⁾ y la presencia de tejido de granulación alrededor de las uñas es un signo de EAU grave. ⁽¹⁰⁾ La afectación de la vía aérea debido a tejido de granulación o anomalías estructurales, con algunos requiriendo traqueotomía, se puede encontrar en pacientes con EAU grave.⁽¹¹⁾ 

Se observa atresia pilórica en pacientes con EAU que tienen mutaciones en la integrina α6β4 y en pacientes con EAS que tienen deficiencia de plectina. Estos pacientes típicamente también tienen anomalías renales y ureterales, a menudo con un resultado severo y letal.⁽¹²⁾ Otras manifestaciones extracutáneas de EA como anemia y pseudosindactilia se presentan más tarde en la vida.

> Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la EA se basa en la presencia de fragilidad y ampollas cutáneas. Infecciones como síndrome de piel escaldada estafilocócico, impétigo bulloso, candidiasis, y herpes simple se pueden descartar con cultivos bacterianos, fúngicos y virales, así como con preparaciones con hidróxido de potasio.

La mastocitosis bullosa y el lupus neonatal pueden ser diagnosticados con una biopsia de piel, incluyendo MIE. El pénfigo y el penfigoide neonatales pueden estar presentes en bebés nacidos de madres con estas enfermedades autoinmunes.

La incontinencia pigmenti puede presentar ampollas en el período neonatal. La ictiosis epidermolítica puede imitar tanto el síndrome de piel escaldada estafilocócico como la EA y puede ser diagnosticada con una biopsia de piel y/o análisis genético. Las ampollas por succión son comunes en el antebrazo radial, la muñeca, manos y dedos.⁽¹³⁾

> Historia familiar

El diagnóstico de EA y el esclarecimiento del subtipo de EA pueden facilitarse al obtener una historia familiar detallada. Es crucial preguntar acerca de los miembros de la familia que tienen un diagnóstico de EA, debido a que aquellas personas que tienden a ampollarse fácilmente o tienen anomalías en las uñas pueden haber sido subdiagnosticados, ya que estos signos pueden indicar formas leves de EADD. ⁽¹⁴⁾

Una familia con historia conocida de una condición dominante como EAS o EADD no se sorprenderá con el mismo diagnóstico en su hijo y no tendrá una curva de aprendizaje empinada para manejar esta condición de la piel en el mismo. La falta de antecedentes familiares es también una pista para el diagnóstico de un tipo recesivo de EA o de una nueva mutación.

> Estudios diagnósticos

Se obtiene el diagnóstico definitivo de EA y del subtipo de EA mediante análisis de mutación genética o biopsia de piel para MIE y ME.

Es imperativo establecer un diagnóstico preciso ya que existen diferencias extremas en la atención y en los resultados de los pacientes a lo largo del espectro de la EA: desde una enfermedad generalizada grave de mal pronóstico a una enfermedad localizada leve. Sin embargo, el diagnóstico del tipo de EA no siempre predice el pronóstico. Es importante establecer expectativas con la familia afectada y, en casos graves, ayudar en la toma de decisiones sobre el alcance de la atención a ser provista. ^(6)(15)(16)

Las recomendaciones publicadas actualmente para el diagnóstico neonatal son obtener una biopsia de piel para MIE y una muestra de sangre para que las pruebas genéticas se realicen en paralelo. ⁽⁷⁾ Sin embargo, en la práctica, muchos médicos realizan primero las pruebas genéticas, reservando la biopsia solo para aclarar subtipos. ⁽¹⁷⁾ Por ejemplo, 2 mutaciones en 1 de los genes de laminina 332 es consistente con un diagnóstico de EAU, y la ausencia completa de laminina 332 en el MIE predice un resultado generalmente fatal en la vida temprana. ⁽¹⁸⁾

> Pruebas genéticas. Se recomienda realizar pruebas genéticas para establecer definitivamente el diagnóstico de EA que deben ser llevadas a cabo por laboratorios con experiencia en la identificación de genes de EA. (7) Como se señaló anteriormente, las pruebas genéticas se están convirtiendo rápidamente en el nuevo estándar para el diagnóstico de EA. ^(17)(19) Las muestras para pruebas genéticas pueden ser de sangre, saliva o tejido. Cada uno de los métodos descriptos aquí se puede utilizar para identificar mutaciones de EA patógenas. Se recomienda la asesoría genética para todas las familias que tienen un hijo con EA.

La secuenciación de Sanger (SS) para mutaciones dentro de genes fue el primer método utilizado para identificar mutaciones patogénicas causantes de EA. La SS utiliza la reacción en cadena de la polimerasa para evaluar las regiones codificantes y los límites exón/intrón de un gen específico. La SS puede fallar en detectar mutaciones en genes no examinados, así como mutaciones que causan grandes delecciones y mutaciones dentro de intrones. La SS para el diagnóstico de EA se suele utilizar actualmente para confirmar mutaciones genéticas identificadas mediante SNG en paneles de EA. ^{(7) (20)}

La SNG permite la secuenciación paralela de múltiples genes con una sola muestra y se puede realizar usando paneles de genes, ^(20)(21)(22) secuenciación del exoma completo, ^(23)(24)(25) o análisis de transcriptosomas (RNA-Seq). Los paneles de genes específicos para SNG suelen tener un tiempo de respuesta de 1 mes, son más rentables que la SS y pueden evaluar múltiples genes potencialmente causantes a la vez. Las mutaciones individuales específicas se confirman mediante SS.

Si las mutaciones no se identifican mediante SNG o SS, se puede realizar la secuenciación del exoma completo. Esto es más caro que la SNG pero puede identificar genes novedosos con mutaciones que dan como resultado EA. De todos modos, puede ser difícil determinar qué mutaciones identificadas son de hecho causales. ⁽⁷⁾

La secuenciación genómica dirigida ultrarrápida y la secuenciación del genoma completo son técnicas nuevas que se pueden utilizar para detectar más de 1.700 genes relacionados con enfermedades genéticas, con resultados disponibles en tan solo 3 días. ⁽²⁶⁾ Los genes más comúnmente afectados en la EA se incluyen en estos paneles comercialmente disponibles.^(27)(28)

La ARN-Seq es una técnica que permite la cuantificación del ARN transcripto y es útil para evaluar los resultados de mutaciones en el sitio de empalme o variantes de significado desconocido. ^(7)(29)(30) Esta técnica está disponible actualmente solo en determinados centros académicos especializados y no comercialmente.

Una vez que se ha establecido un diagnóstico genético, se pueden realizar pruebas de portación en las que se confirma la mutación en los padres biológicos. La evaluación de los padres es útil para comprender completamente el patrón de herencia, y particularmente para dilucidar nuevos casos y evaluar los riesgos de futuros embarazos. La prueba de portador se realiza normalmente mediante SS.

> Biopsias de piel. El análisis de las biopsias de piel vía MIE y/o ME era anteriormente el estándar de oro para el diagnóstico de EA y sus subtipos. ⁽⁷⁾ Las biopsias tienen la ventaja de obtener resultados más rápidos que las pruebas genéticas tradicionales, lo que puede ser útil para proporcionar orientación y pronóstico a una familia ansiosa. ⁽³¹⁾

Sin embargo, pueden ser complicadas de realizar, y la utilidad de los resultados depende de la técnica de la biopsia. Además, los resultados de las biopsias de piel suelen ser equívocos. ⁽¹⁷⁾ No se recomienda la tinción con hematoxilina-eosina para el diagnóstico de EA, pero puede ser utilizada para diagnosticar otras condiciones que permanecen en el diferencial para las enfermedades ampollares del neonato. ^{(7) (8)}

Las muestras de biopsia deben obtenerse de piel no acral y sin ampollas, que al frotar con un borrador de lápiz se produce un eritema, pero no tanto como para rasgar la piel. Esto se puede lograr colocando el borrador contra la piel con presión firme, girando luego 180 grados en cada dirección de 3 a 10 o más veces. Esta técnica induce una ampolla microscópica, que permitirá la evaluación del nivel de separación dermoepidérmica.

La muestra de biopsia debe incluir aproximadamente la mitad de esta ampolla inducida, con la porción restante de piel no involucrada. Por lo general, se obtiene una muestra de biopsia con sacabocados de 3 a 4 mm para MIE, que se coloca en medio de Michel. La muestra debe enviarse para su procesamiento lo antes posible.

También se puede obtener una muestra de biopsia con sacabocados de 2 a 3 mm para ME y colocarla en un fijador de ME, que contiene glutaraldehído. Las muestras deben enviarse a laboratorios con experiencia en el diagnóstico de EA. ^(7)(8)(13)

El MIE ayuda a determinar el nivel de formación de ampollas así como la cuantificación de las diversas proteínas que pueden estar disminuidas o ausentes en la EA. ⁽³¹⁾ Sin embargo, las muestras deben ser enviadas a un laboratorio de patología capaz de medir todas las proteínas relacionadas con EA (Tabla 1). Este tipo de mapeo sólo se hace en unas pocas instituciones y debe especificarse, porque no es lo mismo que la técnica de inmunofluorescencia utilizada de forma rutinaria para enfermedades autoinmunes con ampollas.

La ME permite la visualización del nivel de la ampolla y también de los componentes ultraestructurales de la piel. La ME puede ser útil cuando el MIE y/o las pruebas genéticas no son concluyentes. Por ejemplo, la ausencia de fibrillas de anclaje es característica de la EADR severa mientras que la queratina agrupada en la membrana basal se ve en el subtipo severo de EAS. ^{(7) (32)} La ME es cara y requiere experiencia tanto en la preparación de las muestras como en la interpretación.

El diagnóstico inesperado y presunto de EA en un recién nacido presenta un desafío en múltiples niveles para todos los involucrados en el cuidado inicial del lactante. Aunque hay guías publicadas para el cuidado general de la piel en la EA, ^(33)(34) ninguna se centra únicamente en el período neonatal.

Debe tenerse en cuenta la potencial naturaleza abrumadora de este cuidado y la necesidad de modificar/simplificar la rutina. En base a esto, deben considerarse recomendaciones básicas y seguras al desarrollar un plan de cuidados para el lactante afectado.

El cuidado de las heridas en la EA tiene 3 componentes principales: una capa de contacto, una capa secundaria y la sujeción de los apósitos.

Los productos de cada capa pueden superponerse en sus funciones previstas. La individualización del proceso es fundamental para el éxito y la eficacia del cuidado así como para promover la confianza en la capacidad de los cuidadores para aplicar vendajes adecuados en la piel del niño.

Los productos de apósito para capas de contacto tienen contacto directo con la piel y las heridas. A menudo son a base de silicona y no adherentes y se pueden utilizar con o sin emolientes o agentes antibacterianos tópicos. Los productos de la capa secundaria se colocan sobre la capa de contacto para absorber el drenaje, promover el movimiento del drenaje lejos de la herida, o agregar acolchado para protección. Los productos de apósito de sujeción se utilizan para mantener las capas de contacto y secundaria en su lugar.

Se aplica una capa de contacto de tiras de gasa impregnada con vaselina cortada en tiras más cortas con vaselina añadida o AquaphorVR en las áreas afectadas, envolviendo la piel desde distal a proximal. Si la gasa impregnada en vaselina comienza a deshilacharse en los bordes o se adhiere constantemente a las heridas, se puede aplicar un apósito fino de espuma de silicona como capa de contacto. Este apósito de espuma debe cortarse en tiras largas y aplicarse como una gasa enrollada. También se promocionan otros productos como opciones de capa de contacto adecuadas, aunque algunos carecen de la flexibilidad necesaria para la estructura pequeña de un bebé.

La capa secundaria consiste en un rollo de gasa suave para las extremidades y una gasa suave más ancha para el torso y el cuero cabelludo que se coloca sobre la capa de contacto. La capa de contacto debe dejarse ligeramente visible en los extremos del apósito, porque la gasa enrollada en contacto directo con la piel puede causar ampollas o heridas. Es deseable que el rollo de gasa sea suave, conforme y libre de cuerdas, lo cual es una característica común en productos para el cuidado de quemaduras.

La sujeción es la tercera capa de apósito esencial. El aseguramiento de las capas de contacto y secundarias previene que estos apósitos se deslicen y laceren la piel,  causando más ampollas y heridas. La elección del producto de la capa de sujeción incluye apósitos de tela suave o mallas tubulares elastizadas.

Al cuidar a un lactante, la respuesta a los vendajes debe ser evaluada durante cada cambio de apósito y las modificaciones del régimen se deben realizar como se indica. Posibles respuestas que deberían impulsar una revisión de la rutina podrían incluir un aumento de ampollas en los bordes del apósito, maceración de la herida, aumento de ampollas en general, empeoramiento del exudado, infección o mala curación.

Además, algunos lactantes responden mal a cualquier apósito o aplicación excesiva de emolientes, a menudo observado en la EAS, lo que daría lugar a modificaciones en la atención y cambios en el tratamiento de las heridas.

Los emolientes que se utilizan en los cambios de apósitos de rutina pueden incluir Aquaphor, vaselina, aceite de coco u otros lubricantes no medicamentosos. Estos productos deben untarse en una capa fina sobre la capa de contacto, en lugar de directamente sobre la herida. Esta técnica evita el cizallamiento de la superficie de la piel/herida.

En cada cambio de apósito, es importante evaluar tanto la eficacia de la cantidad utilizada como la frecuencia de aplicación. Muchos profesionales tienden a lubricar demasiado, lo que puede provocar maceración, aumento de la formación de ampollas y movimiento de los apósitos. Los ungüentos concentrados de venta libre se utilizan según sea médicamente necesario y pueden incluir antibióticos tópicos (ej., bacitracina Polysporin®) y miel de grado médico. Los antibióticos tópicos de prescripción médica como gentamicina, productos de plata, mupirocina o retapamulina pueden ser considerados ante infecciones.

Las ampollas de al menos el tamaño de un borrador de lápiz (5 mm) deben ser lancetadas y drenadas a medida que se desarrollan. Puede utilizarse una aguja o lanceta, perforando la ampolla y descomprimiendo suavemente con una gasa. El techo de la ampolla no debe ser eliminado. ⁽³⁵⁾

Por lo general, se recomiendan cambios de apósito cada dos días, aunque inicialmente pueden ser necesarios cambios diarios. Todos los productos de apósito previstos deben estar precortados, lubricados y dispuestos sobre una superficie de trabajo antes de retirar los vendajes viejos de la piel de los niños.

El cambio de apósito se completa mejor de una extremidad a la vez, debido a la tendencia al movimiento y al potencial de autolesión. Inicialmente, un lactante afectado puede darse un baño de esponja, enjuagando suavemente con una jeringa. Finalmente, el niño puede sumergirse de forma segura en un baño (antes de un cambio de apósito) con el cuidado adecuado para evitar autolesiones con el movimiento de brazos y piernas.

Los pañales pueden provocar ampollas y heridas o el lactante puede tener un área del pañal severamente afectada de manera innata.

Se debe aplicar aquaphor o vaselina a  los bordes del pañal. Alternativamente, el producto de espuma fina puede cortarse a la forma y usarse como revestimiento. Este revestimiento debe estar bien lubricado con un emoliente. A menudo, se corta el elástico del pañal alrededor de las piernas.

No se ha encontrado que los pañales de tela sean más beneficiosos. ⁽³⁶⁾ No deben utilizarse las toallitas comerciales; más bien se recomienda limpiar suavemente la piel del área del pañal con una gasa suave o copos de algodón, humedecidos con agua o aceite mineral.

El cuero cabelludo occipital puede requerir cuidados especiales, ya que el movimiento natural puede crear heridas extensas. Puede ser necesaria la  lubricación adicional y la colocación de un apósito de espuma en la ropa de cama para que la cabeza descanse, a fin de evitar lesiones en esta área.

Los recién nacidos afectados requieren una modificación de su ropa de cama para proporcionarles amortiguación y disminuir la presión sobre su piel frágil. Esto varía institucionalmente, pudiendo utilizarse productos como "colchones Z-Flo", piel de oveja y colchones de aire. Las áreas de piel en contacto con la superficie de la cama pueden requerir una aplicación de emoliente para reducir la fricción y disminuir el daño potencial.

La regulación de la temperatura es impulsada por la necesidad médica teniendo en cuenta que el calor puede aumentar la formación de ampollas. Puede ser necesaria la modificación de los apósitos y un emoliente. Los lactantes en aislamiento o bajo luminoterapia necesitan un control especial para evaluar si empeoran los hallazgos cutáneos. Estos bebés pueden y deben ser cargados por sus cuidadores si se considera médicamente apropiado.

Se debe alentar a las familias a vestir a los recién nacidos con EA. La ropa debe estar hecha de un material suave y puede colocarse al revés para que las costuras no se froten contra la piel. Están disponibles algunas prendas especializadas con costuras en el exterior. Debe observarse la tolerancia del bebé a la ropa y deben implementarse cambios según corresponda.

Los padres son una parte integral del equipo de cuidado. A medida que cambian las rutinas de cuidado de heridas, a veces a diario, deben evaluarse para determinar su comprensión, comodidad y confianza..

Una nutrición adecuada en el período neonatal es fundamental. Los lactantes con EA no solo tienen las necesidades nutricionales basales de un recién nacido, sino que también requieren calorías adicionales para la cicatrización de las heridas. Sin embargo, existen varias barreras para una adecuada nutrición.

Primero, la fragilidad de la mucosa conduce a ampollas y erosiones orales. Si estas son dolorosas, los bebés se negarán a succionar y puede que no aprendan a succionar adecuadamente si son incapaces de alimentarse durante períodos prolongados.

Segundo, muchos lactantes con EA desarrollan enfermedad por reflujo gastrointestinal, que puede causar daño doloroso a la epiglotis y a la mucosa faríngea.

En tercer lugar, como resultado del dolor así como de la anemia por ampollas crónicas, algunos bebés se vuelven demasiado débiles como para mantener una nutrición oral adecuada. Las soluciones incluyen el recubrimiento de la mucosa oral con sucralfato, que puede ser calmante, y el uso de tetinas blandas de flujo más rápido (como la tetina Haberman).

Si la alimentación oral se vuelve inadecuada, otras opciones incluyen nutrición parenteral total usando catéteres centrales insertados periféricamente, o en neonatos pequeños,  catéteres umbilicales por un período temporal. Tales catéteres deben colocarse y asegurarse con cuidado utilizando un apósito seguro especial. Es imperativo abstenerse de aplicar materiales adhesivos que pueden rasgar la piel frágil cuando se extraen, provocando una mayor lesión cutánea.

El apósito básico debe tener una almohadilla delgada no adherente (como un producto a base de silicona como MepiformVR) aplicado directamente en la piel a la que se puede pegar la línea de forma segura. Es útil el uso de una cinta a base de silicona como MepitacVR. Si es posible, deben evitarse las sondas orogástricas y nasogástricas; estos tubos pueden causar más erosiones orales y faríngeas y trauma esofágico, lo que puede acelerar el desarrollo de estenosis esofágica en etapas posteriores de la vida en pacientes con formas distróficas de EA. ^(37)(38)

Las sondas de alimentación también son difíciles de asegurar debido a la fragilidad de la piel. La colocación de una gastrostomía es otra solución que puede salvar vidas, pero está asociada con riesgos inherentes a la cirugía bajo anestesia a una edad temprana  y con dificultad para mantener la piel intacta alrededor del sitio del estoma.

Cualquier área de piel desnuda inevitablemente será colonizada con bacterias.

Es imposible "esterilizar" tales erosiones, y mientras sean asintomáticas, el tratamiento no es necesario. El uso excesivo de antibióticos tópicos puede resultar en la selección de organismos resistentes. ⁽³⁹⁾ Por lo tanto, se prefieren los emolientes suaves como la vaselina blanca o ungüentos como Aquaphor o DermaphorVR, y antimicrobianos como apósitos impregnados de plata o aplicaciones tópicas de medicamentos (ej., geles de plata de grado médico o miel).

Cuando las heridas se vuelven eritematosas y dolorosas o tienen exudado aumentado, especialmente si se acompañan de fiebre, se justifica el tratamiento con antibióticos tópicos o sistémicos. En niños mayores con EA, los organismos colonizadores más comunes son Staphylococcus aureus (sensible y resistente a la meticilina), Streptococcus pyogenes y Pseudomonas aeruginosa.⁽³⁹⁾ Hasta la fecha no se ha realizado un estudio de microbioma en neonatos con EA. Durante la hospitalización, se recomienda encarecidamente realizar cultivos de vigilancia con sensibilidades en los lactantes afectados cada pocos días para que si y cuando aparecen signos/síntomas de infección, se pueda optimizar la elección del tratamiento.

En formas graves de EA, especialmente EAU (aunque cualquier tipo puede verse afectado), los signos típicos de sepsis como fiebre, cambio en el apetito o letargo deben abordarse rápidamente.  La evidencia creciente sugiere que el desarrollo tímico está comprometido en pacientes con EAU por ausencia de laminina 332. (40) La sepsis rápida y a menudo mortal no es infrecuente.

El compromiso de las vías respiratorias puede ser una característica potencialmente mortal de la EA, especialmente en pacientes con EAU grave. Otros subtipos de EA también pueden manifestarse con disfunción de las vías respiratorias con los típicos síntomas de estridor, llanto débil o ronco y, en última instancia, hipoxemia.

Las causas incluyen exceso de tejido de granulación (en EAU), traqueomalacia, aritenoides "flácidos" o formación de ampollas en la vía aérea superior. ^(41)(42) En todos los tipos de EA, el ácido de la enfermedad por reflujo gastrointestinal puede afectar la epiglotis y la faringe posterior, lo que resulta en compromiso.

La evaluación de la vía aérea requiere de un otorrinolaringólogo experimentado y debe realizarse con precaución debido a la fragilidad inherente de la mucosa. Las imágenes radiográficas son una forma segura de evaluar las vías respiratorias. El monitoreo de la hipoxemia puede ser un desafío y cualquier material adhesivo debe eliminarse del oxímetro de pulso; este se puede asegurar utilizando VelcroVR o Mepitac.

Los lactantes pueden experimentar un dolor significativo debido a la erosión de la piel, especialmente durante los cambios de apósito. El control del dolor a menudo requiere narcóticos, pero con el tiempo, los bebés pueden ser destetados a medicamentos antiinflamatorios no esteroides o paracetamol. Medidas simples como chupar una tetina endulzada con agua azucarada puede brindar cierto alivio.⁽⁴³⁾ Cabe señalar que debido a las ampollas orales, es crucial el uso de una tetina blanda, como la hecha para prematuros o la tetina Haberman, para la administración del jarabe de azúcar.

La reacción inmediata de la mayoría de las familias enfrentadas a un niño con diagnóstico de EA es usualmente de shock y culpa. Si no hay otro miembro de la familia previamente afectado, la mayoría de las personas no han oído hablar de este diagnóstico. A menudo se hace referencia a la EA como "La peor enfermedad de la que nunca has oído hablar ".⁽⁴⁴⁾

La búsqueda en internet suele confrontar a las familias con fotos aterradoras y descripciones de los peores resultados para los niños con EA. Muchos padres culpan a eventos que pueden haber ocurrido durante el embarazo y, cuando se les informa que esta condición es genética, soportan una inmerecida carga de culpa. Tomarse el tiempo para escuchar las preguntas y sentimientos de la familia sobre el diagnóstico de EA es importante para que los padres se sientan tranquilos de que la condición de su hijo no es causada por nada de que lo hicieron o no hicieron y que no era prevenible.

Es importante señalar que aunque es necesario establecer un diagnóstico genético para evaluar mejor los problemas futuros que puedan surgir, por lo general no es posible predecir la gravedad de cada caso individual. Dado que pueden ser necesarias varias semanas para recibir un diagnóstico genético molecular, es imperativo para tranquilizar a las familias que el cuidado de rutina durante este tiempo de espera no dependa del diagnóstico. Se puede discutir las pruebas prenatales con los padres para propósitos futuros de planificación familiar en una fecha posterior.

En esta era de las redes sociales, existen en línea muchos grupos de padres solidarios. Las familias se enfrentarán a consejos no solicitados de diversos grados de beneficio y, a veces, de daño. Generar confianza en las familias para asegurarles que como profesional médico formado se estará disponible para discutir lo que encuentran en línea es vital en este escenario.

Por último, en algunos casos, con un curso rápidamente progresivo que implica insuficiencia respiratoria o incapacidad para mantener una nutrición adecuada, pueden ser necesarias discusiones difíciles sobre el alcance del soporte vital y los cuidados de confort. Los dilemas comunes también incluyen si colocar una traqueotomía y/o una gastrostomía de alimentación. En estas situaciones, la colaboración con un equipo de cuidados paliativos y/o capellán del hospital son invaluables.

Aunque en casos leves, la mayoría de las UCIN pueden manejar las necesidades de los bebés con esta patología, los centros de EA en los Estados Unidos ven un gran número de estos pacientes.

La derivación de los lactantes afectados a uno de estos centros puede ser apropiada en algunos casos. Sin embargo, la mayoría de los centros de EA también pueden proporcionar asesoramiento y educación a distancia a los médicos y al personal, ya que puede ser bastante perturbador trasladar familias lejos de sus sistemas de apoyo en el hogar.

Los centros de EA suelen emplear especialistas en todas las áreas susceptibles de ser convocadas para el cuidado de la EA. Estos especialistas están familiarizados con cómo manejar las necesidades especiales de estos bebés. Las especialidades  involucradas se enumeran en la Tabla 2.

Enseñar a las familias a sentirse cómodas con todos los aspectos de la atención de la EA de su recién nacido antes del alta del hospital es esencial. Este trabajo puede incluir ayudar a las familias a proteger el cuidado de la salud en el hogar, conectando a las familias con profesionales de equipos médicos para obtener  cobertura financiera de los vendajes y/o suministros de alimentación. ⁽⁴⁵⁾

Un seguro estatal disponible (ej., Medicaid o programas respaldados por el estado para niños discapacitados), así como el apoyo financiero federal (por ejemplo, el seguro social) puede salvar vidas. La derivación para visitas continuas a un centro de EA después del alta es una solución ideal para complementar la atención médica de rutina.

Además de los centros de EA, hay recursos en línea disponibles, como los grupos de la Asociación de Investigación sobre Epidermólisis Ampollar Distrófica (DEBRA). Éstos incluyen DEBRA de América (www.debra.org) y DEBRA Internacional (www.debra-international.org). Estos sitios contienen excelente material de apoyo para educar a las familias y a los profesionales, ayuda para que las familias naveguen por los recursos disponibles para la atención domiciliaria de su bebé, e informes clínicos y reuniones y publicaciones científicas.

En particular, DEBRA Internacional ha patrocinado una serie de "Guías de atención" preparadas por equipos internacionales. (46) Estas organizaciones patrocinan reuniones nacionales e internacionales, algunas de las cuales invitan a las familias a participar.

Además, muchos tienen robustos programas de desarrollo destinados a financiar la investigación sobre EA. Con rápidos avances en la investigación sobre la EA, los ensayos clínicos de varios tratamientos para el cuidado de heridas están actualmente en curso, tanto tópicos, parenterales como de terapias génicas y moleculares para la EA. ^(47)(48)(49)

La EA es un grupo de trastornos genéticos raros que conducen a piel frágil. Debido a la piel con ampollas y a otras complicaciones de la EA, los lactantes afectados a menudo se derivan a las UCIN.

La familiaridad con la clasificación genética y las características de los diferentes tipos de EA; comprender los principios básicos del cuidado de heridas; y ser consciente de las posibles  complicaciones asociadas como mala nutrición, infección, obstrucción de las vías respiratorias y dolor son esenciales para el neonatólogo que trata a estos pacientes.

Considerar todas las consecuencias emocionales y financieras de la EA con la familia es necesario para una exitosa transición a casa. La colaboración con centros de EA y otros recursos en el ámbito local, nacional e internacional puede ser muy útil en el cuidado de estos bebés y sus familias.

Tabla 1. Clasificación molecular y genética de la EA

Tabla 2. Especialidades interdisciplinarias que atienden al recién nacido con EA

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol