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Conocimiento científico sobre el tema:

Se necesitan definiciones precisas y prácticas para los eventos médicos agudos si los médicos quieren diagnosticar y tratar a los pacientes de manera efectiva, proporcionar información de pronóstico e implementar la medicina de precisión. La definición actual de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ECOPD) es subjetiva y se basa únicamente en el empeoramiento de los síntomas respiratorios. Además, la gravedad se clasifica post hoc por el recurso sanitario utilizado para tratar el evento. Estas deficiencias apoyan la necesidad de revisar la definición de ECOPD.

Lo que este estudio agrega al campo:

La propuesta de Roma para una definición actualizada de ECOPD aborda muchas de las deficiencias de las definiciones más antiguas. Basado en una extensa revisión de la literatura y utilizando la metodología Delphi, especifica el período de tiempo dentro del cual el empeoramiento de los síntomas define un ECOPD.

En segundo lugar, al empeoramiento subjetivo de los síntomas añade una serie de variables clínicas que son objetivamente medibles y fácilmente disponibles: disnea, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, proteína C reactiva y, en caso necesario, gasometría arterial.

En tercer lugar, según los umbrales acordados, integra estas variables en tres categorías de gravedad mutuamente excluyentes que se pueden utilizar para clasificar la gravedad de la exacerbación en el contacto inicial con el paciente. Esta propuesta tiene como objetivo facilitar y mejorar la atención clínica, la investigación y la planificación de los servicios de salud.

Introducción

La definición actual de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se basa únicamente en el empeoramiento de los síntomas respiratorios, con una gravedad clasificada post hoc por el recurso sanitario utilizado para tratar el evento, que puede variar entre los profesionales y los sistemas sanitarios.

Estas deficiencias respaldan la necesidad de revisar la definición de ECOPD y la clasificación de gravedad a una que sea útil en el momento del contacto con el paciente. Para lograr esto, un panel de expertos utilizó un método Delphi modificado de cinco rondas de preguntas generadas por una revisión exhaustiva de la literatura, complementada con discusiones virtuales. Para las 80 preguntas identificadas, el nivel de acuerdo se calificó mediante una escala Likert de 0 (muy en desacuerdo) a 9 (muy de acuerdo). El consenso se definió a priori como una puntuación mediana ≥7 (acuerdo fuerte).

El modelo conceptual de ECOPD y la definición propuesta

La evidencia actual indica que un ECOPD se caracteriza por un estallido agudo de inflamación de las vías respiratorias debido a bacterias, virus, contaminantes ambientales u otros estímulos (Figura 1). Esto ha sido documentado por estudios cuidadosamente realizados en el ámbito ambulatorio y hospitalario, con muchos estudios que muestran que el proceso inflamatorio puede expandirse sistémicamente.

Este estallido inflamatorio, junto con el empeoramiento de la limitación del flujo de aire existente, aumenta el trabajo respiratorio en pacientes con reserva respiratoria limitada.

Un círculo vicioso de aumento de la resistencia de las vías respiratorias y taquipnea conduce a atrapamiento de gas en los pulmones, disfunción de los músculos respiratorios, empeoramiento de la disnea y desajuste ventilación-perfusión que se manifiesta como hipoxemia arterial con o sin hipercapnia. En algunos pacientes, la demanda ventilatoria excede la reserva, lo que lleva a insuficiencia ventilatoria, hipercapnia y acidosis respiratoria que, si no se tratan, pueden causar la muerte.

Método de diagnóstico

1) Estos eventos pueden poner en peligro la vida y requieren una evaluación y un tratamiento adecuados.

2) Completar una evaluación clínica exhaustiva en busca de evidencia de EPOC y posibles enfermedades concomitantes respiratorias y no respiratorias, incluida la consideración de causas alternativas para los síntomas y signos del paciente; principalmente neumonía, insuficiencia cardíaca y embolia pulmonar.

3) Evaluar:

a) Síntomas; gravedad de la disnea mediante EVA y documentación de la presencia de tos.

b) Signos (taquipnea, taquicardia), volumen y color del esputo y dificultad respiratoria (uso de músculos accesorios).

4) Evaluar la gravedad mediante investigaciones adicionales apropiadas, tales como: oximetría de pulso, evaluación de laboratorio, PCR y / o gases en sangre arterial.

5) Establecer la causa del evento (virus, bacteriano, ambiental, otro).

Causas, mecanismos patobiológicos y consecuencias fisiopatológicas en una exacerbación de la EPOC

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EVA, escala analógica visual; CRP, proteína C reactiva.

Definiciones

Clasificación de la gravedad de ECOPD

La clasificación actual de la gravedad de ECOPD, basada en la utilización post-facto de los recursos sanitarios, es una limitación importante de la definición actual. Debido a la variabilidad global en los recursos disponibles para tratar a los pacientes y las costumbres locales que afectan los criterios para las visitas al hospital y las admisiones, existe una variabilidad sustancial en los resultados informados por el ECOPD. Esto es de particular importancia en la interpretación de los resultados de los estudios de intervención y en la planificación de futuros ensayos clínicos.

Se definieron tres categorías de gravedad (leve, moderada o grave) mediante la integración de seis variables clínicamente medibles:

1. Intensidad de la disnea
2. Saturación de oxígeno
3. Frecuencia respiratoria
4. Frecuencia cardíaca
5. Proteína C reactiva
6. Si está indicado, gases en sangre arterial.

Estas variables se acordaron por consenso a partir de una posible lista de 21 que fueron objeto de una revisión y discusión exhaustiva de la literatura. De estas posibles variables, el empeoramiento de la tos y el esputo merecía una atención especial. Durante la ECOPD puede producirse tos y aumento de esputo o cambio de color y, en una proporción de los casos, puede ser el síntoma o signo más relevante; sin embargo, su intensidad no se ha medido correctamente, lo que dificulta su inclusión en la clasificación de gravedad de ECOPD.

Sin embargo, aunque la tos y el esputo siguen siendo una parte integral de la definición de ECOPD, los panelistas estuvieron de acuerdo en que el empeoramiento de la disnea es el síntoma más relevante para la mayoría de los pacientes y, dado que es medible, es útil para clasificar la gravedad del episodio.

Hipoxemia e hipercapnia

El desequilibrio ventilación-perfusión (VA / Q) es el mecanismo más importante responsable de las anomalías del intercambio de gases en la EPOC.

Dado que la EPOC estable puede asociarse a hipoxemia arterial con o sin hipercapnia, tanto las mediciones absolutas como un cambio en los valores serían útiles como determinantes de la gravedad. La evaluación de los gases en sangre es ideal, pero no está disponible en todos los entornos clínicos, mientras que la oximetría de pulso es práctica y está ampliamente disponible, aunque reconocemos que puede ser menos precisa en pacientes de raza negra.

Se sabe que la insuficiencia respiratoria hipercápnica descompensada se asocia con un aumento de la mortalidad que se reduce con la ventilación no invasiva (VNI). Si bien las sociedades de expertos recomiendan ajustar el oxígeno suplementario durante la ECOPD a una SaO2 de 88 a 92% (7, 55), los estudios de ECOPD sugieren que la reducción promedio de la SaO2 no fue superior al 2%.

Con base en esta evidencia, el panel acordó que cuando se conoce el cambio desde el inicio, un ECOPD leve se caracterizaría por una saturación de oxígeno arterial (SaO2) ≥92% y un cambio ≤3%, un evento moderado sería SaO2 <92% y / o un cambio> 3%, y un evento severo por insuficiencia respiratoria hipercápnica acidótica, es decir, presión arterial parcial de dióxido de carbono (PaCO2)> 45 mmHg y pH <7.35.

Proteína C reactiva sérica

Un valor de PCR ≥10 mg / L puede ayudar a separar la ECOPD leve de la moderada.

Los sujetos sanos, los fumadores sin EPOC y los pacientes con EPOC estable suelen tener valores de PCR <10 mg / L, con valores más altos dentro de este rango asociados con un mayor riesgo de hospitalización y muerte. Los niveles de PCR sérica aumentan tanto en el ECOPD viral como en el bacteriano, aunque suelen ser mayores en este último, por lo que se pueden utilizar valores en el punto de atención para orientar la antibioticoterapia.

En los pacientes ambulatorios con EPOC que sufren un ECOPD, los niveles de PCR aumentan modestamente con respecto a los valores basales. En pacientes en la sala de emergencias o ingresados ??en el hospital, se han reportado valores de PCR más altos, que oscilan entre 8-156 mg / L.

Aunque el panel reconoció la falta de especificidad de la PCR sérica como marcador de inflamación de las vías respiratorias o de los pulmones, se llegó al consenso de que un valor de PCR ≥10 mg / L puede ayudar a separar la ECOPD leve de la moderada.

No asignamos a la PCR un peso diferente de la FC, la RR o la saturación de oxígeno. Un paciente podría tener un episodio más grave definido exclusivamente por una combinación de los signos clínicos sin una PCR> 10 mg / L. Nuestra propuesta tiene como objetivo ayudar a impulsar la inclusión de al menos un marcador de punto de atención medible, cuyo umbral puede modificarse con el tiempo, si esta propuesta se implementa y los resultados así lo sugieren.

Integración de las variables en una escala práctica de clasificación de la gravedad

Los panelistas coincidieron en que la integración de los cinco parámetros fáciles de evaluar (disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y PCR sérica) se utilizará para evaluar la gravedad de una ECOPD, tanto en el evaluación clínica de pacientes y en investigación y ensayos clínicos.

La propuesta de Roma para una definición actualizada y clasificación de gravedad de ECOPD fue redactada por un panel internacional de expertos, utilizando un marco que se centró en la viabilidad y la validez potencial. El consenso se alcanzó utilizando una metodología Delphi modificada, basada en datos de estudios que informaron mediciones objetivas de síntomas, signos, variables fisiológicas y biomarcadores.

El valor predictivo de las variables que clasifican la gravedad se evaluó utilizando la intensidad potencial de los cuidados necesarios para el tratamiento y estabilización del paciente. Esta definición revisada aborda muchas de las deficiencias de la definición actual y debería informar mejor la atención clínica, la investigación y la planificación de los servicios de salud, pero debe validarse de forma prospectiva en estudios adecuadamente diseñados y potenciados.

Otras pruebas importantes

Los panelistas revisaron otras 16 pruebas clínicas y de laboratorio utilizadas en el diagnóstico y la clasificación de gravedad de ECOPD. De estos, varios requieren algunos comentarios.

La espirometría de rutina o cualquier evaluación de la función pulmonar no se puede obtener de manera confiable durante un ECOPD ya que los pacientes generalmente están demasiado enfermos para realizar una maniobra de espirometría adecuada, los cambios desde el valor inicial son a menudo pequeños y los resultados previos al ECOPD pueden no estar disponibles.

Los panelistas también pensaron que los esfuerzos realizados para desarrollar dispositivos precisos que puedan ayudar a monitorear la función pulmonar a lo largo del tiempo proporcionarían un avance importante en nuestra capacidad para integrar esta variable a futuras mejoras en esta propuesta.

Los eosinófilos de sangre periférica tendrían un uso potencial como guía terapéutica, en particular con respecto al uso de esteroides sistémicos, pero los niveles de eosinófilos no se han utilizado para el diagnóstico de ECOPD o la clasificación de gravedad.

La radiografía de tórax es útil para diferenciar la neumonía (y otras afecciones que pueden simular el ECOPD como el neumotórax o la pleuresía) de un ECOPD y se obtiene con frecuencia en pacientes atendidos en centros de salud, pero esta herramienta no se ha utilizado para definir o clasificar la gravedad de un ECOPD.