| Introducción |
Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) conducen a menudo a la muerte de los pacientes después de la cirugía [1]. De las varias entidades resumidas como CPP, la neumonía por aspiración postoperatoria (NAP) es la condición más precaria, con tasas de mortalidad de hasta el 38,5% después de cirugía general y visceral [2,3]. Considerando una incidencia del 0,8% al 1,9%, se espera que la mortalidad general asociada con la NAP en los pacientes quirúrgicos sea de aproximadamente el 0,5% [3,4].
La NAP lleva a una mayor duración de la estadía hospitalaria, más necesidad de cuidados intensivos, y aumento de los costos [5,6]. Las tasas de incidencia y mortalidad no han mejorado en las últimas décadas a pesar de los avances de la anestesia, cuidados intensivos, y técnicas quirúrgicas [2.4-7].
Los factores de riesgo conocidos relacionados con el paciente para la NAP son la edad avanzada, baja saturación arterial de oxígeno preoperatoria (SpO2), infección pulmonar dentro del mes anterior a la cirugía, y anemia preoperatoria [2].
Los factores de riesgo relacionados con el procedimiento incluyen el tipo de cirugía (torácica, gastrointestinal [GI] alta, reparación de aneurisma aórtico abdominal), duración de la cirugía, procedimientos de emergencia, y tipo de anestesia (general, regional) [2,8].
Las guías actuales de prácticas de la American Society of Anesthesiologists (ASA) recomiendan ayuno para alimentos sólidos mayor a 6-8 horas, y para líquidos claros de 2-4 horas antes de las operaciones electivas [9]. Siguiendo esas recomendaciones en un escenario electivo, se asume que los pacientes sometidos a anestesia tienen un riesgo bajo de aspiración perioperatoria.
En situaciones de emergencia, no obstante, el vaciamiento gástrico está alterado; por lo tanto, aún después de períodos prolongados de ayuno, no se puede asumir que los pacientes tengan un estómago vacío [10].
Existe evidencia limitada sobre cómo evitar la NAP. Son pocas las medidas preventivas que han probado ser efectivas. El entrenamiento preoperatorio de los músculos inspiratorios ha mostrado ser efectivo para prevenir la NAP, pero no para reducir la mortalidad a 30 días [11]. La colocación rutinaria de una sonda nasogástrica después de una cirugía abdominal se asocia con un aumento en las NAP [12].
Este estudio de control de casos con concordancia exacta y ponderación identifica los factores de riesgo para la NAP en los pacientes sometidos a cirugía general y visceral.
| Métodos |
> Pacientes
Este estudio de control de casos fue realizado en un centro de referencia terciario. Todos los pacientes sometidos a cirugía general en el Departamento de Cirugía General y Visceral, desde enero de 2012 hasta diciembre de 2018, fueron elegibles para este estudio.
Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años y autorización por escrito para el uso futuro de los datos médicos en análisis de bases de datos.
Los criterios de exclusión fueron: neumonía aspirativa que ocurrió antes de la operación hasta 24 horas después de la operación, pacientes con neumonía preexistente, pacientes con regurgitación durante la anestesia, y pacientes sometidos a cirugía torácica o vascular.
Los casos fueron todos los pacientes con NAP documentada en los registros médicos, y los datos definitivos asentados utilizados por los sostenedores de costos. El diagnóstico de NAP generalmente fue confirmado utilizando la siguiente información: signos clínicos recientes de neumonía, más uno de los siguientes: fiebre, presencia de infiltrados típicos en las radiografías de tórax o tomografías computadas (por ej., infiltrados afectando predominantemente el lóbulo inferior derecho), o un aumento no explicado por otra causa de la proteína C reactiva o del recuento de glóbulos blancos.
Todos los pacientes sin NAP que cumplían con los criterios de inclusión fueron considerados controles.
> Recolección y procesamiento de datos
Los datos fueron extraídos de la base de datos electrónica del departamento de cirugía. Esa base de datos es alimentada prospectiva y semiautomáticamente, capturando todas las fuentes electrónicas accesibles de datos de pacientes, en todo el sistema de base de datos del hospital.
Los registros físicos y electrónicos de todos los casos identificados fueron revisados por 1 investigador (M.S) para confirmar la consistencia del diagnóstico y completar los datos faltantes.
Todos los procedimientos quirúrgicos fueron subdivididos en procedimientos predefinidos de acuerdo con el catálogo suizo de operaciones (códigos CHOP). Los cambios anuales en el catálogo fueron considerados en el análisis estadístico, agrupando los códigos CHOP según el catálogo de referencia emitido por el Swiss Federal Health Bureau (códigos CHOP de referencia BFS) [13].
Se incluyeron los siguientes datos: fecha y duración de la cirugía, categoría en relación con la emergencia (cirugía electiva vs de emergencia; adicionalmente dividida en pacientes con ayuno > 6 horas y aquellos con ayuno ≤ 6 horas), cirugía extra-abdominal/abierta/laparoscópica, número de procedimientos por cirugía, y pérdida de sangre.
Cuando fue apropiado, las variables continuas fueron categorizadas en grupos clínicamente relevantes, tales como índice de masa corporal (IMC), que fue dividido en bajo peso, peso normal incluyendo sujetos con moderado sobrepeso (< 18 kg/m2 vs ≥ 18 – ≤ 35 kg/m2 y > 35 kg/m2). Para la pérdida de sangre, se dicotomizaron los datos en 2 grupos distintos, estableciendo el valor del punto de corte en el percentil 90 de pérdida hemática, siendo de 100 mL.
A todos los pacientes se les suministró anestesia siguiendo las guías estandarizadas de la institución. Los pacientes que fueron clasificados como emergencia y los pacientes con un IMC > 35 kg/m2, inmovilidad preexistente de la columna cervical, vello facial, anormalidades anatómicas de la cara y cuello, o mal estado dental, recibieron una secuencia rápida de inducción, o se les realizó intubación nasotraqueal con fibra óptica despiertos.
El estudio fue aprobado por el comité de ética local (N° 2020-01506).
> Estadísticas
Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa R (www.r-project.org). Los datos continuos son expresados como medias ± desvío estándar. Para comparar proporciones, se usó el análisis de c2; para las variables continuas, se empleó la prueba t de Student, o la U de Mann-Whitney, según lo apropiado. Para los análisis de regresión logística multivariables, los valores de P fueron estimados mediante pruebas de tasa de probabilidad, y los intervalos de confianza (IC) fueron estimados con el método de Wald.
Después del análisis descriptivo, se evaluó el impacto de los diferentes procedimientos basado en su cantidad. Para cada grupo, se estimaron las probabilidades asociadas con NAP como odds ratio (OR) univariada, y el valor de P se calculó usando una estimación mediana sin sesgo (mid-P).
Para ajustar la colinealidad potencial entre distintas cirugías, se empleó un modelo de regresión logística multivariado, aplicando la corrección de Firth a la máxima probabilidad penalizada (MP penalizada), para evitar la separación. Los IC se basaron en las MP penalizadas [14,15].
Las cirugías que contenían 1 o más procedimientos, con una OR univariada > 2 para NAP, fueron consideradas como cirugías de “alto riesgo”. El impacto de incluir variables por procedimientos de alto riesgo, otros procedimientos, datos del paciente, y puntaje Charlson, sobre el riesgo de aspiración, fue evaluado con análisis de regresión logística uni y multivariados de Firth. Los datos perdidos en el grupo de control fueron imputados utilizando el método randomizado de supervivencia en bosques [16].
El efecto de la edad sobre las probabilidades de NAP fue modelado mediante análisis de regresión logística, usando B-splines, considerando agrupar covariables factoriales [17].
Se realizó un análisis de ponderación y concordancia exacta utilizando el paquete “matching” del programa R [18,19]. Los casos y los controles con procedimientos idénticos por cirugía fueron agrupados en subgrupos para análisis adicionales. Se realizaron análisis de regresión logística condicional univariados y multivariados para evaluar el efecto de los datos basales de los pacientes y las variables seleccionadas del puntaje Charlson, sobre la OR para la NAP.
Se efectuaron estimaciones robustas de la varianza tipo sándwich con estratificación ponderada entre los subgrupos, para evaluar el efecto de los datos generales de los pacientes sobre la NAP, independientemente del tipo de cirugía.
Por lo tanto, la potencial colinealidad entre los datos relacionados con la cirugía (por ej., “procedimientos conteniendo alto riesgo”, “procedimientos por cirugía”, “cirugía electivas vs emergencias”, y “tipo de cirugía”) fue evitada. La coincidencia y ponderación exacta se utilizó para explicar mejor el fuerte efecto de algunas partes OP.
El impacto de los datos del paciente y de la operación sobre la mortalidad dentro de los 90 días fue evaluado utilizando análisis Firth de regresión logística uni y multivariados, con un proceso de selección de variables hacia atrás adicional, basado en el criterio de información de Akaike
| Resultados |
> Características de los pacientes
Un total de 23.647 pacientes fue sometido a 33.088 cirugías. Un total de 187 pacientes no cumplieron con los criterios de inclusión.
Por lo tanto, 23.460 pacientes, que tuvieron 32.901 cirugías, que consistieron en 51.013 procedimientos quirúrgicos clasificados en CHOP, fueron incluidos en el análisis. Se documentó un total de 144 casos de NAP, resultando en una incidencia de 0,44% (95% IC: 0,37%-0,52%). Cuarenta pacientes (27,8%) con NAP murieron dentro de los 90 días.
> Cirugía electiva y de emergencia
La mortalidad a 90 días asociada con la NAP no se asoció con la cirugía de emergencia (P = 0,581).
Cerca de dos tercios (n = 88; 61,1%) de los pacientes con NAP fue sometido a cirugía de emergencia y tuvo ayuno > 6 horas.
Después del procedimiento de ponderación y emparejamiento exactos, la OR para la NAP en esos pacientes fue 3,25 (95% IC: 1,46-7,26), comparada con los pacientes sometidos a cirugías electivas (P < 0,001). En los pacientes con cirugías electivas, la NAP ocurrió en el 1,14% (n = 54 de 4723 casos emparejados), comparado con una tasa del 4,23% (n = 88 de 2082 casos emparejados).
> Puntaje ASA
El puntaje ASA no fue un predictor de la mortalidad dentro de los 90 días asociada con la NAP (P = 0,85).
Los pacientes con NAP tuvieron un puntaje ASA más alto que los pacientes en el grupo control. Sin embargo, después de una ponderación y emparejamiento exactos, a pesar de las tasas del 5,34% y del 12,08% en pacientes con puntajes ASA III y IV/V, ese incremento no alcanzó significación estadística.
> Bajo peso y obesidad
Los pacientes con NAP tuvieron un IMC medio más bajo (25,8 ± 5,2 kg/m2), que aquellos en el grupo control (27,2 ± 5,9 kg/m2; P = 0,008).
En los pacientes con un IMC < 18 kg/m2, la OR para la NAP fue de 2,53 (95% IC: 1,04-6,11: P = 0,029), mientras que los pacientes obesos con un IMC > 35 kg/m2, no tuvieron un aumento significativo en la probabilidad para la NAP. Los pacientes con NAP que murieron dentro de los 90 días, tuvieron un IMC medio significativamente más bajo que los sobrevivientes (24,3 ± 4,9 kg/m2 vs 26,4 ± 5,2 kg/m2; P = 0,033).
> Edad
Los pacientes con NAP que fallecieron dentro de los 90 días fueron más años que los sobrevivientes, con una edad media de 77,4 ± 12,2 años, comparada con 73,1 ± 11,1 años (P = 0,017).
La edad avanzada se asoció con un riesgo aumentado de NAP. Mientras que en este estudio, el 33,6% de las cirugías fue realizado en pacientes de 65 o más años, el 82,6% (n = 119) de todos los casos de NAP fue observado en ese grupo de edad.
Después de una ponderación y emparejamiento exactos, la edad avanzada se asoció con OR aumentadas de 5,23 (95% IC: 2,18-12,51) en el anciano (65 a 80 años), y de 13,72 (95% IC: 4,94-38,09) en los octogenarios y superiores (P < 0,001).
> Impacto del tipo de cirugía y de los procedimientos específicos
La cirugía abdominal abierta se asoció con la tasa más alta de NAP, siendo de 1,6% (n = 102), comparado con las tasas de 0,1% y 0,2% en la cirugía extraabdominal y en la abdominal laparoscópica, respectivamente. Mientras que la cirugía abierta fue efectuada en 19,8% de todas las cirugías analizadas (n = 6506), el 70,8% de todos los casos de NAP se observó después de la cirugía abierta.
Las probabilidades más altas para la NAP ocurrieron en las cirugías intraabdominales, especialmente en las operaciones colorrectales, y operaciones del tracto GI superior. Las operaciones asociadas con una reducción significativa de la probabilidad para la NAP fueron la remoción de tumores subcutáneos, quistes sacrococcígeos, tiroidectomías, procedimientos proctológicos, y cirugía de acceso venoso (esto es, puertos, implante de catéteres para diálisis). En todas las operaciones mencionadas, no hubo registro de casos de NAP.
El riesgo de NAP fue más alto en los pacientes más añosos sometidos a procedimientos de alto riesgo.
En las 1522 cirugías bariátricas realizadas en este estudio, hubo 1 sólo caso de NAP documentado, después de una resección gástrica en manga. Por lo tanto, los procedimientos bariátricos conllevan uno de los riesgos más bajos entre los procedimientos viscerales.
> Pérdida de sangre
En el análisis univariado, una pérdida de sangre > 100 mL se asoció con un aumento significativo del riesgo de NAP (OR 4,43; 95% IC: 3,08-6,26; P < 0,001). No obstante, en el análisis multivariado, ese efecto no estuvo más presente.
Después de una ponderación y emparejamiento exactos, hubo incluso una asociación negativa de una pérdida elevada de sangre sobre el riesgo de NAP (OR 0,50; 95% IC: 0,25-0,99; P = 0,005). La pérdida de sangre no se asoció con una tasa elevada de mortalidad a 90 días, ni fue un predictor de mortalidad en el análisis de selección de variables hacia atrás.
> Sexo
Las mujeres tuvieron una probabilidad significativamente más baja para la NAP (OR 0,4; 95% IC: 0,23-0,69; P < 0,001). La mortalidad a 90 días asociada con la NAP fue similar entre los pacientes masculinos y femeninos.
> Comorbilidades
Después de un emparejamiento exacto, se encontró que la insuficiencia cardíaca congestiva era el factor de riesgo aislado más relevante para la NAP, con una OR de 4,92 (95% IC: 1,42-17,03; P = 0,002). Los pacientes que fueron clasificados como teniendo una vía aérea dificultosa tuvieron una OR de 2,64 (95% IC: 1,13-6,18; P = 0,013).
Los pacientes con náusea y vómitos postoperatorios conocidos, asma, y enfermedad tiroidea, tuvieron el riesgo más bajo de NAP, con OR de 0,01 (95% IC: 0,00-0,23, P < 0,001), 0,05 (95% IC: 0,00-4,65; P = 0,003), y 0,27 (95% IC: 0,06-1,19; P = 0,007), respectivamente.
> Alcohol y nicotina
El consumo de alcohol se asoció con una OR aumentada para la NAP (OR 2,33; 95% IC: 1,15-4,7; P = 0,008). El uso de alcohol fue dos veces más común en el grupo con NAP que en el grupo control (16,7% vs 7,3%; P < 0,001). El fumar, definido como el uso sostenido de nicotina, no se asoció con una OR elevada para la NAP.
En el análisis descriptivo, ni el alcohol ni el uso de nicotina se asociaron con un aumento de la mortalidad a 90 días en pacientes con NAP. Interesantemente, en el análisis de selección variable hacia atrás, el tabaquismo sostenido se asoció con un riesgo mucho más pequeño de mortalidad a 90 días (OR 0,29; 95% IC: 0,09-0,79; P = 0,015).
| Discusión |
Este estudio identificó los factores de riesgo relacionados con el paciente y con el procedimiento para la NAP. Los factores de riesgo relacionados con el paciente incluyeron la edad avanzada, género masculino, puntaje ASA ≥ III, insuficiencia cardíaca congestiva, y caquexia.
Los factores relacionados con el procedimiento fueron la cirugía abdominal abierta, ayuno preoperatorio prolongado en las cirugías de emergencia, una duración de la cirugía mayor a 2 horas, y procedimientos específicos de alto riesgo.
En la bibliografía se han establecido muchos factores de riesgo para la NAP. Operaciones de emergencia, tiempo operatorio prolongado, y procedimientos del abdomen superior o torácicos, han mostrados ser factores de riesgo, relacionados con el procedimiento, para la NAP. Los factores relacionados con el paciente incluyen edad avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, uso de alcohol, y puntajes ASA elevados, así como el uso de cigarrillos, insuficiencia cardíaca congestiva, y dependencia funcional [3,8,20].
En este estudio, la cirugía de emergencia fue confirmada como uno de los factores de riesgo más importantes para la NAP. Canet y col., encontraron una OR de 2,2 para CPP en cirugías de emergencia, lo que refleja los resultados de una revisión sistemática de Smetana y col., que mostró una OR agrupada de 2,21 [1,2].
Interesantemente, en el presente estudio de población, las cirugías de emergencia no se asociaron per se con probabilidades más altas para la NAP. En este análisis, se diferenció la cirugía de emergencia en 2 grupos distintos, incluyendo pacientes que estaban en ayunas por más o menos de 6 horas preoperatoriamente.
Sólo en las cirugías de emergencia con ayuno preoperatorio ≥ 6 horas hubo un aumento en la tasa observada de NAP. La tasa de la NAP para la cirugía de emergencia sin ayuno preoperatorio fue similar que en la cirugía electiva.
Una explicación posible es la microaspiración durante la intubación. En un escenario de emergencia, debido a los cambios fisiológicos en la motilidad gastrointestinal y el vaciamiento gástrico, los pacientes tienen aún cantidades significativas de contenidos gástricos, incluso después de períodos prolongados de ayuno, con un posible aumento del volumen gástrico con el tiempo [21].
Una segunda explicación posible para las tasas aumentadas de NAP en pacientes con ayuno preoperatorio prolongado, es que el vaciamiento gástrico alterado manifestado preoperatoriamente, y la parálisis intestinal de nueva aparición en la fase posoperatoria temprana, aumentan el riesgo de NAP.
Puede hipotetizarse que los pacientes que fueron capaces de comer hasta poco antes de la cirugía podrían tener una mejor función intestinal preoperatoria que aquellos con ayuno prolongado. No obstante, también se puede asumir que las diferencias en las técnicas anestésicas contribuyen a un riesgo aumentado para la NAP.
El hallazgo de que el ayuno preoperatorio prolongado, antes de las operaciones de emergencia, conduce a un riesgo aumentado de NAP, se suma a la discusión en curso sobre los posibles efectos perjudiciales del ayuno preoperatorio extenso [22,23].
En conclusión, no se puede considerar que ningún paciente de urgencia tenga el estómago vacío, independientemente de su tiempo de ayuno. La anestesia estándar para cualquier operación de emergencia debe ser una inducción de secuencia rápida, o una intubación nasotraqueal de fibra óptica con el paciente despierto [24,25].
En la institución de los autores, los pacientes programados para operaciones no electivas, o aquellos considerados como de alto riesgo para la regurgitación, son sometidos a una secuencia rápida de inducción, o a intubación nasotraqueal con fibra óptica despiertos, siguiendo las guías de la institución.
Los eventos de regurgitación durante la anestesia no fueron incluidos en este estudio porque poseen una entidad fundamentalmente distinta de la neumonía por aspiración. Descrita por primera vez por Mendelsohn en 1946 en 66 pacientes obstétricas, la regurgitación y aspiración de grandes volúmenes de contenido gástrico durante la anestesia son complicaciones raras pero graves, con tasas de mortalidad de hasta el 50% [26,27]. Sin embargo, la neumonitis química asociada con la regurgitación de grandes volúmenes de contenido gástrico difiere tanto de la NAP que los autores excluyeron esos eventos.
En consecuencia, las estrategias actuales en donde las cirugías de emergencia son frecuentemente pospuestas debido a un intervalo preoperatorio breve de ayuno, probablemente deben ser revisadas. Las medidas para prevenir la NAP, tales como la espirometría de incentivo, o programas dedicados de prehabilitación, deberían enfocarse sobre los pacientes con riesgo alto [28,29].
En este estudio, la tasa de NAP aumentó en los pacientes con bajo peso. Es bien conocido que los pacientes obesos no tienen un riesgo elevado para las CPP [30-33].
Los datos que muestran la influencia perjudicial de un IMC bajo sobre el riesgo de NAP son escasos. Un estudio de Mullen y col., analizó a más de 2200 pacientes del National Surgical Quality Improvement Program Patient Safety in Surgery Study, y encontró una mortalidad a 30 días dramáticamente aumentada en los pacientes con un IMC < 18 kg/m2. No obstante, el número de casos fue relativamente bajo, con 55 pacientes con bajo peso, y no ha habido otros estudios hasta la fecha que hayan evaluado específicamente este tópico [33].
El bajo peso se asocia con malnutrición y sarcopenia, y lleva al estrés metabólico y catabolismo, que conducen a mecanismos alterados de respuesta inmunológica. Debido a las pequeñas cantidades en algunos de los subgrupos evaluados, los autores no pudieron demostrar una asociación significativa de cualquier otro factor potencial de riesgo involucrado.
La edad es reportada consistentemente como el factor de riesgo relacionado con el paciente más importante para la NAP. Los autores confirmaron ese hallazgo, especialmente en pacientes mayores de 80 años, con un riesgo 14 veces aumentado en ese grupo. Otros estudios han confirmado que la edad es el factor de riesgo más importante para la NAP [1-3,20].
Un tiempo operatorio prolongado es un factor independiente de riesgo para un riesgo aumentado de NAP [1,20]. Los autores de este trabajo confirmaron ese hallazgo. No obstante, después del procedimiento de emparejamiento exacto para los procedimientos quirúrgicos clasificados en el CHOP, el impacto de la duración de la cirugía no alcanzó más una significación estadística.
En la bibliografía, hay múltiples definiciones diferentes de un tiempo operatorio “prolongado”, variando desde > 1 hora a > 3 horas, haciendo difícil comparar esos hallazgos [34-37]. Los datos de este trabajo muestran que los factores relacionados con el paciente, tales como la edad, comorbilidades, estatus de emergencia, y procedimientos quirúrgicos específicos, tienen efectos muchos mayores sobre la NAP, que sólo el tiempo operatorio.
Al buscar en la bibliografía, el tabaquismo se asocia con un riesgo elevado para las complicaciones pulmonares [37]. Los autores encontraron también una OR elevada para la NAP en los análisis de regresión logística uni y multivariados, que no alcanzó significación estadística. Sin embargo, cuando se miran las tasas observadas de mortalidad en sus datos, y el riesgo asociado de morir por NAP en el análisis de selección variable hacia atrás, el tabaquismo fue mucho menos prevalente en los pacientes que fallecieron por NAP que en aquellos que sobrevivieron.
El tabaquismo se asoció también con una OR estadísticamente significativa menor para la mortalidad. Eso coincide con los hallazgos de otros estudios, en donde los fumadores activos no tuvieron un riesgo estadísticamente aumentado de complicaciones pulmonares [2].
Una revisión Cochrane mostró un efecto beneficioso de la suspensión del tabaquismo en relación con las complicaciones globales, pero no un efecto significativo sobre las complicaciones cardiopulmonares [38].
En el presente estudio de población, los pacientes masculinos tuvieron un riesgo más alto de desarrollar NAP que las mujeres, pero no mostró mortalidad aumentada. Eso confirma los hallazgos previos en los estudios de Canet y col., y Nobili y col. En el estudio de Studer y col., hubo una tendencia hacia un riesgo aumentado de mortalidad en pacientes masculinos con NAP, que no alcanzó significación, probablemente debido al tamaño pequeño de la muestra [2,3,20].
Varios estudios grandes de cohorte sobre CPP y NAP han sido efectuados con datos de veteranos, que son mayoritariamente hombres; por lo tanto, sus hallazgos pueden ser difíciles de generalizar a otras poblaciones [8,39,40].
Otros se han enfocado sobre colectivos especiales de pacientes, tales como aquellos sometidos a resecciones hepáticas o esofágicas. Es más, el uso de la ponderación y emparejamiento exactos permitió evaluar los factores de riesgo para la NAP, independientemente de alto impacto que los procedimientos quirúrgicos específicos tienen sobre las probabilidades de NAP.
Una dificultad para interpretar los resultados del presente estudio, en comparación con la bibliografía existente, es la falta de definiciones estandarizadas para la NAP y su diferenciación con otras CPP [1,2,6,42,43].
Una publicación reciente de una revisión sistemática y definición de consenso, encontró que muchas definiciones existentes de las CPP son “imprecisas o difíciles de aplicar”. Consecuentemente, hasta el presente, la NAP aún carece de una definición estandarizada validada [44].
Los autores de este estudio piensan que la tasa de NAP del 0,44% que observaron, refleja la realidad clínica en muchos departamentos quirúrgicos, en donde la NAP es tratada más como un síndrome clínico que como una enfermedad exactamente definida.
Para estudios ulteriores, son necesarias definiciones estandarizadas de la NAP. Los estudios futuros deberían evaluar medidas preventivas en poblaciones que tienen un riesgo mayor de NAP.
>Limitaciones
Este estudio está limitado por su diseño retrospectivo. Aunque la mayoría de los datos en la base de datos departamental son recolectados semiautomáticamente sobre una base prospectiva, fue inevitable completar manualmente algunos de los registros, reduciendo potencialmente la calidad de los datos.
El diseño retrospectivo y la falta de una definición clara de la NAP conducen potencialmente a una subestimación de la incidencia verdadera de la NAP. Hubo diferencias substanciales en la codificación de la neumonía aspirativa a través de una muestra grande, de más de 4200 hospitales en los EEUU, con una tasa del 4% al 26%. Los hospitales que reportaron las tasas más altas tuvieron una tasa de mortalidad ajustada por riesgo más baja [45].
Aunque este estudio es uno de los estudios de población más grandes de un único centro asistencial sobre casos de NAP hasta la fecha, el número de casos permanece relativamente bajo, limitando el poder estadístico. Eso conduce a una potencial limitación de la validación del modelo estadístico, aunque se intentó agregar subgrupos, siempre que fuera apropiado. El uso de la imputación aleatoria del valor faltante del bosque introdujo una fuente potencial de sesgo, ya que no se pudo probar la suposición faltante al azar.
En conclusión, en este estudio, los factores de riesgo para la NAP fueron analizados en un conjunto grande de datos, con un riesgo más alto en pacientes añosos o con bajo peso, y después de períodos preoperatorios de ayuno prolongados. La relevancia de esos hallazgos es que, enfocándose sobre las poblaciones con mayor riesgo, puede reducirse la carga de las neumonías postoperatorias.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi