| Introducción |
El asma es la enfermedad pediátrica crónica más común en los países industrializados que afecta al 8-10% de los niños1,2 y es una causa principal de internaciones pediátricas con alrededor del 20% de los niños readmitidos en el plazo de 1 año.3,4
Un ingreso hospitalario por una exacerbación del asma sugiere un control subóptimo y es un fuerte predictor independiente de futuros ingresos hospitalarios, con un pequeño aumento asociado en la mortalidad por asma.5 Además de admisiones hospitalarias previas, los niños con presentaciones repetidas en el departamento de emergencia, asma no controlada y aquellos de familias socioeconómicas más bajas también corren riesgo de futuras hospitalizaciones por asma.3
Las internaciones presentan una carga psicosocial para el niño y la familia, y una carga económica para el sistema de salud. La comisión sobre el asma de Lancet de 2017 pide que cada exacerbación del asma se trate como un "ataque pulmonar", similar a un "ataque cardíaco", y que propicie una evaluación holística del control del asma del niño, incluidas las comorbilidades, la adherencia, los cambios ambientales y factores psicosociales, para mejorar el control del asma y prevenir el ingreso hospitalario no planificado en el futuro.6
Hasta la fecha, las revisiones sistemáticas para la prevención primaria de la hospitalización en niños (bajo riesgo) con asma respaldan el uso de intervenciones educativas en el hogar,7 corticosteroides8 y planes de acción de autocuidado.9
Un metanálisis que examinó el efecto de las intervenciones de pacientes hospitalizados, como vías clínicas estandarizadas, apoyo electrónico para la toma de decisiones, educación familiar, planes de autocuidado, seguimiento reservado y medicamentos disponibles en el uso hospitalario posterior,10 encontró que ninguna estrategia de hospitalización afectó las admisiones dentro de los 30 días posteriores a la internación índice, pero las intervenciones multimodales redujeron las admisiones durante 12 meses.10
La intervención multimodal, incluidas las intervenciones hospitalarias y domiciliarias, dio como resultado una reducción del 80 % en los ingresos dentro de los 30 días posteriores a la hospitalización índice, lo que sugiere que las intervenciones aisladas a la atención hospitalaria son insuficientes para reducir las internaciones.11
Hay una falta de revisiones sistemáticas de intervenciones diseñadas para prevenir la hospitalización por asma de los niños en riesgo (es decir, aquellos con hospitalizaciones previas, múltiples presentaciones de emergencia, asma no controlada y/o de nivel socioeconómico más bajo) en todos los entornos de atención, que es domiciliario, atención primaria y hospital.
El conocimiento de qué intervenciones son más efectivas y desde qué entorno de atención pueden informar las iniciativas para reducir las hospitalizaciones. Por lo tanto, el objetivo es resumir la evidencia con respecto a la efectividad clínica y en función de los costos de las intervenciones para reducir las internaciones por asma y mejorar los resultados del asma (uso de corticosteroides orales de rescate, ausentismo escolar, calidad de vida) en niños en riesgo, considerando los ámbitos de atención.
| Métodos |
> Criterios de elegibilidad de búsqueda y estudio
En colaboración con un médico bibliotecario, se desarrolló una búsqueda estratégica utilizando términos de búsqueda asma, reingreso, hospitalización y niños. Se realizaron búsquedas en Medline, Embase, Pubmed y Cochrane Library (del 1 de enero de 2002 al 9 de abril de 2020) y se registró un protocolo en PROSERPO (CRD42019122760).
Se limitó la búsqueda a resúmenes disponibles en inglés y artículos publicados a partir de 2002 porque fue cuando la Iniciativa Global para el Asma enfatizó el asma como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, destacando la importancia del manejo de enfermedades crónicas (es decir, educación, autosuficiencia y control).6
Los criterios de inclusión fueron:
1. diseño de estudio de ensayo controlado aleatorio;
2. niños ≤18 años;
3. al menos el 50% de los participantes había sido hospitalizado previamente;
4. resultado de las hospitalizaciones informadas;
5. cualquier intervención destinada a mejorar el manejo de los síntomas del asma, tales como: programas educativos, atención domiciliaria telemonitorización, intervenciones multimodales, cualquier tipo de medicación;
6. el grupo de control puede incluir el tratamiento habitual, lista de espera, placebo u otra intervención;
7. cualquier entorno; y
8. mínimo de 10 por grupo.
Debido a que los autores querían identificar intervenciones que ayudarían a romper el ciclo de hospitalizaciones, solo se incluyeron poblaciones de estudio donde al menos la mitad de los niños habían sido internados.
Si se seleccionaba un porcentaje menor, la intervención estaría apuntando a la prevención primaria y si se elegía un mayor porcentaje, las intervenciones tienden a centrarse principalmente en la atención hospitalaria. Se excluyeron los estudios si los niños solo visitaban los servicios de urgencias o no habían sido ingresados previamente.
> Selección de estudios y extracción de datos
Dos revisores (LS y KC) dividieron todos los resúmenes elegibles y los examinaron por título y resumen para excluir artículos irrelevantes. Se recuperaron los textos completos de todos los artículos potencialmente relevantes y se vrificaron para su inclusión final.
Los dos revisores cotejaron una muestra aleatoria del 10% del primer y segundo tamizado de cada uno para estimar la confiabilidad entre evaluadores. La estadística kappa de Cohen se calculó como 0,41 y 1,0, respectivamente. Las discrepancias se resolvieron mediante revisión y consenso.
Los revisores extrajeron de forma independiente las características del estudio y los datos de resultado mediante un formulario estandarizado de recopilación de datos. Los resultados incluyeron hospitalizaciones, calidad de vida, costo-efectividad, uso de corticosteroides orales de rescate y asistencia a la escuela.
La calidad de cada estudio se evaluó mediante una herramienta de riesgo de sesgo Cochrane que consideró:
1. la secuencia de generación de resultados aleatorios,
2. el ocultamiento de la asignación,
3. el cegamiento,
4. el manejo de datos faltantes,
5. la selección de los resultados informados, y (vi) otros riesgos de sesgo.12
> Síntesis de resultados
El objetivo fue sintetizar los resultados mediante un metanálisis. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de las intervenciones en los estudios incluidos, duración del seguimiento y el informe de los resultados (número medio de hospitalizaciones versus hospitalización como un resultado dicotómico), una no se realizó un metanálisis de los resultados.
| Resultados |
Nuestra búsqueda inicial identificó 12606 artículos únicos. Después de excluir los duplicados, 9535 resúmenes se dejaron filtrar por títulos y resúmenes solos. Fueron revisados 314 artículos a texto completo y de estos, 12 ensayos controlados aleatorios, proporcionando un total de 2719 participantes, cumplieron con los criterios de inclusión.
> Intervenciones
Las intervenciones se realizaron durante un período de 3 a 18 meses en niños con asma de 2 a 16 años, la mayoría de los cuales había sido ingresado previamente en el hospital. Ocho estudios proporcionaron un programa basado en la educación, ya sea en el hogar, el hospital o
clínica de atención primaria, 14–16,18–20,22,23 que a menudo incluía un elemento adicional como la reducción de alérgenos ambientales en el hogar,14 seguimiento virtual o presencial,15,19,22 formación de médicos de atención primaria en el manejo del asma16 o apoyo clínico remoto.19,24
Un estudio brindó retroalimentación al médico de atención primaria sobre los síntomas de su paciente e incluyó recomendaciones basadas en guías y recomendaciones para cambios en el tratamiento.20 Otro introdujo atención médica de terapia multisistémica, que consiste en terapias cognitivas conductuales y de crianza que abordan los problemas relacionados con el asma comportamientos problemáticos en el niño, la familia, la escuela y el equipo médico.21
Un estudio ofreció un suplemento nutricional de carnitina que se cree que tiene un efecto antiinflamatorio al inhibir la síntesis de leucotrienos,13 y uno proporcionó dosis altas de fluticasona inhalada al inicio de una enfermedad respiratoria.17
Todas las intervenciones involucraron a los padres o cuidadores de diversas maneras, ya sea supervisando a sus niños, registrando los síntomas de asma, entregando la medicación, o participando en el programa de educación. Algún profesional de la salud, a menudo un especialista en enfermería, 17–19, 21, 22, 24 o personal no clínico fueron capacitados para entregar la intervención.13–16
Tres ensayos utilizaron la atención habitual como grupo de comparación, 14, 23, 24 y uno usó un placebo. 17 Otros controlaron la interacción con los profesionales de la salud mediante el suministro de folletos que contenían material educativo, asesoramiento familiar de apoyo no directo o contacto mínimo con una enfermera.15, 18, 21, 22
Canino (2016)16 utilizó la misma intervención (un programa de educación basado en la familia culturalmente adaptado) entregado en un ensayo anterior15 como el brazo de control y ofreció capacitación adicional a los profesionales de la salud en el brazo de intervención para explorar el impacto de capacitar a los proveedores de atención primaria en el manejo de los síntomas del asma.
> Riesgo de sesgo
De los 12 estudios, tres obtuvieron un riesgo de sesgo general bajo, 17, 20, 22 y nueve tenían algunas inquietudes.13–16,18,19,21,23,24 El cegamiento de los participantes es difícil en los ensayos de intervención conductual, un ensayo se manejó para lograrlo;22 sin embargo, compararon dos diferentes programas de educación y los participantes simplemente no eran conscientes de las diferencias entre los dos programas.
Además de las dos intervenciones con medicamentos, 13,17 participantes en todos los demás estudios no estaban cegados a su asignación al tratamiento. Para minimizar la riesgo de sesgo, los evaluadores deben estar cegados, y esto se llevó a cabo en cinco ensayos conductuales18, 20–23 y un ensayo de medicación.17
Todos los estudios fueron aleatorios, pero seis no lograron describir cómo se generó la secuencia aleatoria.14,15,19,21,23,24 Dos estudios utilizaron análisis de casos disponibles a pesar de tener 29-30% abandonos,13,14 y otros dos con un 12% de abandonos.18,19 Tres de los estudios utilizaron análisis de casos disponibles, pero solo tuvieron una caída del 1% al 2% de abandono,15,20,24 un estudio usó imputación múltiple para dar cuenta de los altos abandonos (17-20%),16 los cuatro restantes utilizaron el gold estándar de análisis por intención de tratar.17,21–23
Siete estudios midieron el resultado primario, las hospitalizaciones a través de diarios de pacientes, 13–16, 18, 20, 22 cuatro registros hospitalarios usados,17,21,23,24 y en uno no estaba claro.19 Las hospitalizaciones se informaron como ya sea como dicotómica (número de pacientes hospitalizados ≥1) o continua (como el número medio de hospitalizaciones).
El primer enfoque no captura a los pacientes que tenían múltiples hospitalizaciones y este último podría estar sesgado por un pequeño número de los participantes que experimentaron un alto número de internaciones, a menos que los investigadores presenten los resultados en ambos formatos como Kattan y colaboradores y Ng y colaboradores (los primeros a través de correspondencia personal).20,22 La duración del estudio también influye en el número de hospitalizaciones con estudios que van de 3 a 18 meses.
> Resultado primario: Hospitalizaciones
Se detectó heterogeneidad significativa, que no pudo explicarse por el análisis, el tipo de intervención, la duración de la intervención o la edad de los participantes.
Las intervenciones efectivas fueron multimodales con un componente de enfoque educativo.14,15,18,22 Además de la educación sobre el asma, estos estudios redujeron los alérgenos ambientales en el hogar14 y proporcionaron seguimiento.14,15,18,22 En comparación con la educación estándar sobre el asma, los programas educativos efectivos se adaptaron al asma del niño, sensibilidad cultural, fueron interactivos y asistidos por tecnología.15,18,22,25
El estudio que proporcionó suplementos de L-Carnitina también fue eficaz para reducir las hospitalizaciones a los 6 meses.13 El estudio con el tamaño de muestra más grande (n = 937) proporcionó regular seguimiento del paciente y retroalimentación a los proveedores de atención primaria resumiendo los síntomas recientes del niño, la medicación y servicios de salud utilizados combinados con recomendaciones basadas en guías para cambios en el tratamiento.20
Sin embargo, no se encontraron diferencias en las hospitalizaciones durante el seguimiento de 12 meses, probablemente porque el 56% de los proveedores reportaron obstáculos en la implementación de las recomendaciones.20
> Medidas de resultado secundarias: uso de corticosteroides orales, medicamentos, calidad de vida y rentabilidad
Pocos estudios examinaron los resultados secundarios. Tres estudios informaron el número medio de cursos de corticosteroides orales de rescate utilizados después de la hospitalización y tres reportaron el número de niños que recibieron rescate corticosteroides orales (resultado dicotómico, sí/no). Estas intervenciones incluyeron el uso de fluticasona ante el primer signo de una infección del tracto respiratorio superior17 y educación.18, 24
El ensayo con dos brazos de intervención de apoyo de enfermería especializada o sistema de respuesta de voz interactivo con puntajes de calidad de vida mejorados fue rentable.24 No se detectó diferencia entre la intervención y el control de grupos para los resultados del número de días escolares perdidos. La exploración de la heterogeneidad detectada en el número medio de corticosteroides orales de rescate cursos utilizados y la calidad de vida era problemático porque sólo tres estudios informaron estos resultados y el tipo de análisis realizado no influyó en el grado de imprecisión.
| Discusión |
Teniendo en cuenta las limitaciones de la calidad del estudio, la presente revisión encontró que las intervenciones, que son multimodales e incluyen la educación individualizada con un seguimiento regular en el hogar, la atención primaria y el hospital, puede ser eficaz para reducir el número de hospitalizaciones en niños en riesgo con asma.
Hubo una falta inesperada de ensayos controlados aleatorios de los medicamentos de uso más habitual en el asma, como los corticoides, los antagonistas de los leucotrienos o los productos biológicos.
La mayoría de los corticosteroides en los ensayos identificados se excluyeron porque los participantes se reclutaron en clínicas de atención primaria o de urgencias (y no cumplieron los criterios de 'en riesgo') o no fueron seguidos durante un tiempo suficiente período para que la hospitalización sea evaluada como un resultado para todos participantes.26–28
El artículo de Ducharme y colaboradores incluido en este revisión, mostró una reducción en el uso de corticosteroides orales de rescate, pero no hospitalización usando una serie corta de fluticasona al inicio de una enfermedad respiratoria.17
Los estudios que exploran la efectividad de productos biológicos como Benralizumab, un receptor anti- anticuerpos de interleucina-5, se realizaron en adolescentes mayores y adultos o se usaron visitas de emergencia como una medida de resultado y, por lo tanto, no son incluidos en esta revisión.29
Hubo un estudio de medicamentos que mostró un beneficio reduciendo la hospitalización.13 Este estudio proporcionó L-carnitina, que puede tener propiedades antiinflamatorias, para los niños egipcios durante un período de 6 meses. Este estudio no ha sido replicado y es incierto si los resultados son traducibles debido a la pequeña tamaño de la muestra y falta de diversidad étnica en el estudio.
La educación sobre el asma sigue siendo la piedra angular del manejo del asma en los hospitales y la comunidad. 30,31 Sin embargo, la revisión sistemática de los autores indica que la educación sobre el asma por sí sola es insuficiente en la reducción de las hospitalizaciones, el uso de corticosteroides orales de rescate o ausencias escolares. Esto sugiere que la responsabilidad del manejo del asma no puede recaer únicamente en el niño y su cuidador.
Esta revisión apoya la modificación activa de los factores de riesgo del asma, tales como la reducción de los desencadenantes ambientales, 14 el tratamiento subyacente inflamación,13,17 y seguimiento regular15,18,22,25 además de educación. 14, 15, 18, 22
De manera similar, un metanálisis sobre las intervenciones de mejora de la calidad de los pacientes pediátricos hospitalizados con asma respalda las intervenciones multimodales y un enfoque activo, como el suministro de medicamentos en la mano al momento del alta, además de la educación.10
Hay un fuerte argumento para fortalecer el cuidado de asma en la comunidad para facilitar el acceso, y donde las vulnerabilidades ambientales y psicosociales pueden ser mejor abordadas.32 Esto está respaldado por estudios en esta revisión, con internaciones reducidas a través de la educación en el hogar que fue adaptado culturalmente y centrado en la reducción de los factores de riesgo.14,15
La investigación futura podría examinar la clínica y rentabilidad de dicha atención, por ejemplo, a través de la descentralización con enfermeras de hospitales o educadores de asma en comunidades vulnerables para proporcionar una educación continua e individualizada.
Del mismo modo, es necesario explorar el costo y el impacto de las soluciones de atención virtual, como las basadas en la espirometría en el hogar emparejada con el informe del paciente sobre el control de los síntomas en el tratamiento oportuno. Este enfoque multimodal específico es especialmente pertinente para los niños con factores de riesgo psicosocial como están sobre representados en la morbilidad y mortalidad del asma con deficiencias en la integración de la atención entre el hospital, la atención primaria, la educación y los servicios comunitarios.33
Hay puntos fuertes en esta revisión. Hasta donde se sabe, esta es la primera revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados en todo el proceso de atención para la prevención de la hospitalización por asma en niños en riesgo.
Los autores realizaron una investigación exhaustiva que incluyó búsqueda manual de bibliografías en artículos relevantes. Limitando artículos a ensayos controlados aleatorios elimina el sesgo asociado con estudios de series de tiempo antes-después o interrumpidas más comúnmente utilizados para estudiar las intervenciones de mejora de la calidad.
Existen limitaciones en esta revisión sistemática. Pocos estudios han sido publicados abordando la pregunta pertinente sobre cómo reducir las hospitalizaciones por asma en niños en riesgo, destacando así la necesidad de más trabajo en esta área. Como resultado, se tuvo un poder limitado para realizar un metanálisis y afectó la evaluación de la heterogeneidad.
El tiempo de seguimiento varió entre 3 y 18 meses, lo que impide la identificación de hospitalizaciones en algunos estudios, que pueden estar más estrechamente asociados con el control del asma. Además, había incertidumbre en torno a los métodos de asignación al azar y ocultación de la asignación en algunos estudios.
La mayoría no informó resultados basados en el análisis por intención de tratar, y los diversos métodos para informar el punto final primario (continuo vs. dicotómico) excluye la capacidad de combinar todos los resultados en un metanálisis. Rara vez se informaron los resultados secundarios, lo que limitó el conocimiento en la efectividad de las intervenciones sobre el uso de corticosteroides orales, calidad de vida, asistencia escolar y rentabilidad.
| Conclusión |
La evidencia de las intervenciones clínicas para reducir las internaciones por asma de niños en riesgo sugiere que las intervenciones multimodales, administradas en distintos entornos de atención, pueden ser efectivas para prevenir futuras hospitalizaciones.
Las intervenciones deben ser evaluadas para costo-efectividad.34 Las intervenciones efectivas pueden requerir una combinación de tratamiento dirigida a la inflamación subyacente, métodos para reducir los desencadenantes del asma y facilitar la adherencia, adaptados al fenotipo individualizado y al perfil psicosocial del niño.
| Puntos clave 1. Se identificaron doce ensayos controlados aleatorios sobre la prevención de las hospitalizaciones por asma en todos los entornos de atención en niños de alto riesgo. 2. Intervenciones multimodales realizadas en todos los entornos de atención, que se enfocan en la educación, la inflamación subyacente, la reducción de los desencadenantes del asma y la adherencia a la medicación, pueden ser efectivos al reducir el número medio de hospitalizaciones, el uso de corticosteroides orales de rescate y la calidad de vida. 3. El riesgo general de sesgo se calificó principalmente con algunas preocupaciones debido a la incertidumbre sobre el proceso de aleatorización, la falta de análisis por intención de tratar e informe del resultado primario. |
> Comentario
Dado que el asma es la enfermedad pediátrica crónica más común y es causa principal de internaciones, se desarrolló esta revisión sistemática con el objetivo de identificar aquellas intervenciones que reduzcan las hospitalizaciones y mejoren los resultados relacionados en niños con riesgo de internación por esta patología.
Se identificaron doce ensayos controlados aleatorizados con 2719 participantes.
Debido a la heterogeneidad de las intervenciones y el informe de resultados, no fue posible realizar un metanálisis. Las intervenciones multimodales que comprenden educación de padres y cuidadores, reducción de los alérgenos ambientales y seguimiento regular disminuyeron las hospitalizaciones, el uso de corticosteroides de rescate y mejoraron la calidad de vida pero se desconoce su rentabilidad.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo