| ¿Qué es la intolerancia a la lactosa? |
La lactosa es un disacárido que se encuentra naturalmente en los productos lácteos (leche, yogur, nata, chocolate, helado y queso). También se puede usar como potenciador del sabor en alimentos procesados como las papas fritas, las galletas saladas, la margarina y el pan.
> Malabsorción de la lactosa. Casi el 70% de la población mundial ≥10 años se ve afectada por la malabsorción de la lactosa, lo que equivale a la falta de absorción de lactosa en el intestino delgado debido a la deficiencia de lactasa u otra patología intestinal; la mayoría de las causas están determinadas genéticamente.
Las personas de países de Medio Oriente (70%), Asia (64%) y África (63-65%) tienen mayores tasas de malabsorción de lactosa, mientras que en Europa del Este, Rusia y ex repúblicas soviéticas (47%), América del Norte (42%) y países europeos del Norte, Oeste y Sur (28%) las tasas son más bajas. En Asia, se estima que la prevalencia de malabsorción de lactosa varía considerablemente; del 58 % en Pakistán al 100 % en Corea del Sur. Ambos sexos están afectados por igual en todo el mundo.
> Intolerancia a la lactosa. La intolerancia a la lactosa se define como la malabsorción de lactosa (incapacidad para digerir la lactosa) con producción de síntomas gastrointestinales. Muchas personas con malabsorción de lactosa no desarrollará intolerancia a la lactosa. La probabilidad de desarrollar síntomas depende de la cantidad de lactosa ingerida, si es ingerida con otros alimentos que afectan el tránsito intestinal hacia el colon, la cantidad de lactasa expresada en el intestino delgado, la composición del microbioma y los antecedentes de trastornos gastrointestinales o cirugía.
> Prevalencia estimada de la intolerancia a la lactosa en Nueva Zelanda. La prevalencia de la intolerancia a la lactosa es más difícil de estimar que la malabsorción de lactosa ya que los estudios se basan principalmente en los síntomas autoinformados durante una provocación con lactosa, que rara vez son ciegos. La intolerancia a la lactosa autoinformada tiene una sensibilidad del 30 al 71% y una especificidad del 25 al 87 %.
De los datos limitados disponibles de Nueva Zelanda, la mayor prevalencia de malabsorción de lactosa se observa en los maoríes y los pueblos del Pacífico comparados con los europeos de Nueva Zelanda, utilizando la prueba de hidrógeno en aliento. Un estudio realizado en Christchurch en 2010 halló que la prevalencia total de intolerancia primaria a la lactosa, determinada por pruebas genéticas, fue del 8%; en los 30 participantes maoríes y del Pacífico, la prevalencia fue del 30 %. Hay 4 tipos de deficiencia de lactasa que pueden resultar en intolerancia a la lactosa.
> Deficiencia primaria de lactasa. Es la causa más común de intolerancia a la lactosa (a veces denominada intolerancia a la lactasa no persistente o del adulto, o tardía). Las concentraciones de lactasa alcanzan su punto máximo alrededor del momento del nacimiento en la mayoría de las personas, y disminuye después de la edad habitual de destete.
El momento y la velocidad de esta declinación están genéticamente determinados. El inicio de la deficiencia primaria de lactasa es sutil para luego progresar durante varios años. en la mayoría de las personas, el diagnóstico se hace en la adolescencia tardía o la adultez. Sin embargo, también es posible un desarrollo agudo.
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Fisiopatología de la intolerancia a la lactosa La lactosa no absorbida entra en el colon y es utilizada como sustrato por las bacterias intestinales, con formación de gas y ácidos grasos de cadena corta, producto de la fermentación. Como los ácidos grasos no pueden ser absorbidos por la mucosa colónica, la extracción de líquido intestinal es mayor. Una parte de la lactosa puede ser absorbida pero el resultado general es un aumento sustancial de líquido y gas en el intestino, causando los síntomas de la intolerancia a la lactosa. |
> Deficiencia secundaria de lactasa (también conocida como deficiencia de lactasa adquirida). Es transitoria y puede ocurrir después de una enfermedad gastrointestinal que altera la mucosa intestinal, resultando en una disminución de la expresión de lactasa. La deficiencia secundaria de lactasa es común en niños después de diarrea rotaviral (y otras enfermedades infecciosas). La giardiasis, la criptosporidiosis y otras infecciones parasitarias del intestino delgado proximal suelen conducir a la malabsorción de lactosa.
La deficiencia secundaria de lactasa puede también ocurrir en la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, el sobrecrecimiento de bacterias del intestino delgado, la enteropatía inducida por la alergia la proteína de la leche de vaca y las enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario como el VIH.
Por otra parte, algunos medicamentos pueden causar atrofia de las vellosidades, dando como resultado una deficiencia secundaria de lactasa, por ejemplo, aminoglucósidos, tetraciclinas, colchicina, tratamientos quimioteraéitocps. En general, la deficiencia secundaria de lactasa se resuelve después de 1-2 meses, pero puede ser permanente si está ocasionada por una condición a largo plazo.
| La intolerancia a la lactosa NO es alergia a la leche En la alergia a la LV, los niños son alérgicos a la proteína de la leche La APLV es una de las alergias alimentarias más comunes en niños pequeños (prevalencia de 2–3% en niños <3 años). La prevalencia en adultos es mucho menor (aproximadamente 0,5%). En los niños <12 meses, la APLV se resuelve en casi la mitad de de edad, lo qu ocurre hasta un 90% en niños de hasta 5 años. Existen 2 tipos de manifestaciones clínicas de APLV: • Mediada por IgE (inmediata): Los síntomas suelen desarrollase en minutos a1 hora después de la ingestión de LV. Ellos son: eccema, urticaria, rinitis, tos, sibilancias, dolor abdominal, vómitos, diarrea. La anafilaxia, potencialmente mortal, es posible pero rara. • No mediada por IgE (retardada): los síntomas suelen ocurrir más de2 horas o incluso días después de la ingestión de LV. Los síntomas son: vómitos, diarrea, sangre en las heces, con o sin eccema. Diferenciar entre intolerancia a la lactosa y APLV: • La APLV puede manifestarse durante la lactancia (debido a la LV ingerida por la madre), en un lactante en una fórmula a base de LV, o poco después del destete. • La intolerancia a la lactosa generalmente se observa después de los 2años. • Los bebés con intolerancia a la lactosa pueden amamantar sin necesidad de ninguna modificación de la dieta materna, pero las madres pueden necesitar eliminar los productos lácteos de su dieta si su bebé recibe el diagnóstico e APLV. • Los niños con intolerancia a la lactosa generalmente pueden tolerar pequeñas cantidades de productos lácteos, mientras que en la alergia a la leche, pequeños rastros suelen causar síntomas. • Las reacciones de la APLV mediadas por IgE suelen tener un inicio más rápido que las reacciones no mediadas por IgE. • La diferenciación suele ser posible en base a las m manifestaciones clínicas |
| APLV: alergia a la proteína de leche de vada. LV: leche de vaca |
> Deficiencia de lactasa en el desarrollo (neonatal). Ocurre en bebés prematuros. Esta condición suele ser temporal y mejora rápidamente a medida que la mucosa intestinal madura. La lactasa y otras disacaridasas son deficientes hasta después de las 34 semanas de gestación.
> Deficiencia congénita de lactasa (alactasia). Es una condición genética que implica la deficiencia completa de la expresión de lactasa desde el nacimiento, a pesar de que la persona tenga la mucosa intestinal normal. La alactasia es extremadamente rara; y ha sido diagnosticada en menos de 50 personas en todo el mundo.
| Síntomas gastrointestinales que caracterizan a la intolerancia a la lactosa |
En general, los síntomas de la intolerancia a la lactosa suelen ser inespecíficos, leves y con variación individual. Los síntomas suelen ocurrir entre 30 minutos y algunas horas después de la ingesta de lactosa. La severidad de los síntomas está influenciada por el grado de deficiencia de lactasa y la cantidad de lactosa consumida. Por lo general, cuanta más lactosa se consume, más frecuentes son los síntomas. En los niños, la diarrea es a menudo más pronunciada, particularmente en aquellos con deficiencia secundaria de lactasa.
Los síntomas resultan de 2 causas principales
1. La lactosa no digerida actúa como laxante osmótico (diarrea, dolor abdominal).
2. Las bacterias intestinales usan la lactosa como sustrato para su crecimiento, lo que resulta en la producción de hidrógeno, dióxido de carbono y metano (flatulencia, dispepsia, distensión abdominal o borborigmos.
| Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa |
La intolerancia a la lactosa generalmente se diagnostica mediante un desafío dietético:
Paso 1: Descartar otras causas.
Paso 2: Desafío dietético.
Paso 3: Estudios adicionales, si el desafío dietético es poco concluyente.
Se puede sospechar intolerancia a la lactosa en personas que reportan síntomas gastrointestinales tras la ingestión de leche o productos lácteos. Es importante un diagnóstico preciso ya que se puede aliviar significativamente la ansiedad del paciente y ayudarla a evitar estudios y tratamientos inapropiados. Para quienes acuden a atención primaria con trastornos gastrointestinales graves o síntomas persistentes, también se deben excluir otras causas posibles.
En particular, se debe descartar una causa subyacente de intolerancia a la lactosa en los niños, por ej. infección por rotavirus, giardiasis o enfermedad celíaca. No se recomienda el autodiagnóstico de intolerancia a la lactosa, ya que podría conducir a restricciones dietéticas y gastos innecesarios, falta de nutrientes esenciales y, lo que es más importante, la falta de detección de un problema gastrointestinal más serio; otros factores fisiológicos y psicológicos pueden contribuir a problemas gastrointestinales que imitan a la intolerancia a la lactosa. Ante la sospecha de intolerancia a la lactosa se debe probar una dieta sin lactosa durante 2-4 semanas.
Es importante que se eliminen todas las fuentes de lactosa, por lo que se debe advertir a los pacientes que deben leer cuidadosamente las etiquetas de los alimentos para identificar las fuentes “ocultas” de lactosa, que son particularmente comunes en los alimentos procesados, por ej. suero, queso, subproductos lácteos, lácteos sólidos, leche en polvo.
El diagnóstico se puede hacer si al reintroducir la lactosa en la dieta reaparecen los síntomas que habían mejorado durante el período de 2-4 semanas.
Algunos medicamentos recetados y de venta libre, por ej, píldoras anticonceptivas orales y nitrofurantoína (100 mg, liberación modificada), contienen una pequeña cantidad de lactosa, pero no lo suficiente para causar síntomas gastrointestinales en alguien con intolerancia a la lactosa.
Si el desafío dietético no es concluyente o los síntomas autoinformados no son confiables es posible que se requieran más investigaciones. Sin embargo, las pruebas de laboratorio para la intolerancia a la lactosa no suelen proporcionar un diagnóstico definitivo y la disponibilidad de pruebas en toda Nueva Zelanda es variable.
Las pruebas de laboratorio tienen un papel limitado en el diagnóstico de la intolerancia a la lactosa en Nueva Zelanda y, aunque a menudo esas pruebas se citan en la literatura para ayudar al diagnóstico, la mayoría no están ampliamente accesibles en Nueva Zelanda o no son financiadas con fondos públicos. Por otra parte, algunas carecen de sensibilidad y/o especificidad.
> Prueba de hidrógeno en el aliento. Esta prueba mide el nivel de hidrógeno en el aire exhalado después de la ingestión de lactosa que corta el ayuno nocturno. Actualmente, es considerado el método de laboratorio más confiable para el diagnóstico de malabsorción de lactosa, con una sensibilidad del 80-90 %, pero pueden producirse negativos falsos debido a la producción de hidrógeno en el aliento asociada con otras condiciones no relacionadas con la digestión de la lactosa, por ej. trastornos de la motilidad intestinal. En general, la prueba de hidrógeno en el aliento no es posible en niños pequeños debido a la necesidad de usar una máscara ajustada.
> Prueba de tolerancia a la lactosa: Mide la glucemia después de la ingestión de lactosa. Es menos confiable que la prueba de hidrógeno en el aliento (sensibilidad, 75%). Requiere una gran adherencia y no es apta para niños.
> Prueba del pH fecal: es un marcador inespecífico de la malabsorción de la lactosa (o de otros carbohidratos). Un pH < 6,0 sugiere intolerancia a la lactosa. Debido a la alta tasa de resultados negativos falsos, esta prueba solo se recomienda para los bebés <2 años.
> Sustancias reductoras fecales: es otra prueba indirecta de malabsorción de lactosa (u otros carbohidratos). Una prueba positiva sugiere la ausencia de la enzima correspondiente. Sin embargo, si la persona no ha ingerido lactosa recientemente pueden ocurrir negativos falsos.
> Disacaridasas del intestino delgado – requiere una biopsia duodenal en atención secundaria. En ocasiones, esta prueba puede ser considerada en el contexto de la intolerancia secundaria a la lactosa, y se realiza mediante la gastroscopia para determinar una causa subyacente (por ej., enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, diarrea prolongada).
> Pruebas genéticas para la intolerancia persistente a la lactasa hereditaria – Las pruebas son solo para un polimorfismo del nucleótido de citosina/timina (C/T) proximal al gen de lactasa. Los genotivpos T/T o C/T son tolerantes a la lactosa mientras que el genotipo C/C es intolerante a la lactosa.
> No solicitar pruebas cutáneas con alergenos específicos en forma rutinaria. Las pruebas de IgE son inespecíficas ya que la intolerancia a la lactosa no es una enfermedad inmunomediada. Sin embargo, estas pruebas pueden ser usadas ante la sospecha de alergia a la proteína de leche de vaca. Los diversos servicios de pruebas de alergia en línea comercializados para uso público no son recomendados por la Australasian Society of Clinical Immunology (ASCIA), debido al potencial de daños por un diagnóstico erróneo.
| Diagnósticos diferenciales |
Si el desafío dietético no es concluyente, se deben considerar otros diagnósticos alternativos:
- Síndrome del intestino irritable
- Enfermedad celíaca
- Enfermedad diverticular
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Infección bacteriana, por ej., Clostridium difficile
- Enfermedad parasitaria, por ej., giardiasis
- Fibrosis quística
- Ingestión involuntaria o excesiva de laxantes, por ej. , en productos que actúan como laxantes naturales
- Compromiso intestinal mecánico
- Neoplasia o pólipo intestinal
| Manejo dietético de la intolerancia a la lactosa |
No es necesario restringir por completo la ingesta de lactosa
Paso 1: Confirmar el diagnóstico de intolerancia a la lactosa
Paso 2: Determinar cuánta lactosa puede ser tolerada sin síntomas
Paso 3: Fomentar la reintroducción gradual de la leche y productos lácteos - esto generalmente mejora los síntomas y la tolerancia
Para controlar la intolerancia primaria a la lactosa no se recomienda la evitación completa de todos los alimentos que contienen lactosa. En su lugar, las personas deben comenzar con una dieta más restringida e ir aumentando el consumo de alimentos que contienen lactosa, en forma gradual, acorde al nivel de tolerancia individual.
La clave para conseguir la tolerancia es la consistencia; a menudo, la exposición continua aumenta el número y la eficiencia de las bacterias colónicas capaces de metabolizar la lactosa, produciendo así menos síntomas.
La mayoría de las personas, incluidos los niños, pueden tolerar hasta 5 g de lactosa (aproximadamente ½ taza de leche) y hasta 1-2 tazas de leche diarias, cuando acompaña a otros alimentos (por ej., cereales) o se reparte por todo el día. El connsumo de lactosa con las comidas, y no con el estómago vacío, retarda la liberación de lactosa en el intestino delgado; los pacientes pueden experimentar para probar cuáles alimentos son más tolerables.
| Algunos alimentos que contienen lactosa se toleran mejor que otros |
Los productos lácteos mejor tolerados son el yogur activo vivo y el queso duro (especialmente añejo) porque la lactosa está parcialmente hidrolizada por bacterias durante la preparación y porque el vaciamiento gástrico es más lento debido a su mayor consistencia. Los productos lácteos con mayor contenido graso o mayor osmolaridad también se toleran mejor debido al retraso en el vaciado gástrico, por ej., helado o leche con chocolate. Los síntomas pueden ser más graves con leche descremada que con leche, entera debido al mayor contenido de lactosa y menor de grasas.
> Los probióticos pueden ser beneficiosos para algunas personas La suplementación con probióticos puede ser beneficiosa para el alivio de los síntomas en algunas personas con intolerancia a la lactosa, pues promueven la digestión de la lactosa. Las cepas de probióticos que se mostraron beneficiosas son Lactobacillus acidophilus, L. reitera, L rhamnosus y L. bulgaricus, Streptococcus thermophilus y Bifidobacterium longum.
> En general, no es necesario usar leches sin lactosa y productos alternativos
Las leches sin lactosa y las alternativas no deben usarse a menos que se consuman grandes cantidades de leche o, en el raro caso de existir una intolerancia a pequeñas cantidades de leche (en cuyo caso también puede ser necesario considerar alimentos sin lactosa). Si se debe recurrir a estas alternativas, los sustitutos de la leche seleccionados deben estar fortificados con calcio y vitamina D, para prevenir su deficiencia.
En los niños <5años, no deben utilizarse como alternativas las leches de coco, almendras, arroz y avena, ya que no son nutricionalmente adecuadas. Como alternativa a la leche de vaca se recomienda la leche de soya fortificada. En general, la leche de soya o la fórmula infantil no se recomienda para niños <12 meses.
> Mantenimiento de la ingesta de calcio y vitamina D al minimizar la lactosa en la dieta
La ingesta adecuada de calcio y vitamina D es particularmente importante durante la niñez y la adolescencia para alcanzar un pico óptimo de masa ósea. Las personas con intolerancia a la lactosa deben continuar tomando al menos 2 porciones de leche o productos lácteos al día, si es tolerado en pequeñas dosis múltiples o con los alimentos.
Si esto no es posible, leche enriquecida con calcio o sustitutos de la leche enriquecidos, y la dieta debe ser complementada con la ingesta de alimentos ricos en calcio no lácteos, por ej. peces óseos (N. de la T: por ej., merluza, dorado, lenguado), tofu, vegetales de hoja verde oscuro y, nueces y semillas. Como la luz del sol es la principal fuente de vitamina D, el consejo para todas las personas es que realicen una caminata diaria u otra forma de actividad al aire libre.
> La lactosa en la dieta puede ser útil
Los suplementos de la enzima lactasa debem ser considerado como un complemento, y no un sustituto, para el manejo dietético; si los productos lácteos pueden ser tolerados en pequeñas cantidades pero son innecesarios. Pueden no aliviar completamente los síntomas y es difícil determinar la dosis efectiva.
> Opciones de alimentación para bebés con intolerancia a la lactosa
Los bebés con intolerancia a la lactosa deben continuar con la lactancia.
Las madres que amamantan no tienen que eliminar los alimentos que contienen lactosa de sus dietas ya que la cantidad de lactosa presente en la leche materna es en gran medida independiente de del consumo materno. Los bebés alimentados con fórmula inicialmente pueden requerir una fórmula sin lactosa, pero su reintroducción con fórmulas o alimentos con lactosa deben probarse después de 2-4 semanas, según la tolerancia.
En general, el uso continuo de la fórmula de soya no se recomienda para bebés <12 meses, pero podría considerarse en lactantes >6 meses, si no pueden tolerar cantidades adecuadas de fórmulas infantiles con leche de vaca. La fórmula infantil sin lactosa se puede utilizar en lactantes desde el nacimiento.
| Manejo de la intolerancia a la lactosa secundaria |
Los períodos cortos de intolerancia a la lactosa son comunes en los niños después de una diarrea infecciosa. En niños <3 meses o desnutridos, esto puede afectar negativamente la recuperación de la enfermedad primaria.
Un metanálisis de 2 ensayos clínicos halló que una dieta libre de lactosa en bebés no amamantados puede reducir la duración de la diarrea hasta en 18 horas. La dilución de la leche que contiene lactosa no ha demostrado acortar el período de diarrea en comparación con la leche sin diluir.
Los lactantes amamantados con intolerancia temporal a la lactosa pueden continuar su lactancia en forma segura.
En general, el tratamiento de la causa de la deficiencia secundaria de lactasa influirá en la restauración de la actividad de la lactasa. Por lo tanto, una dieta sin lactosa suele requerirse solo temporalmente, hasta que se resuelve la deficiencia secundaria de lactasa.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti