Resumen

La diplopía o visión doble es la separación de imágenes en forma vertical, horizontal u oblicua y puede ser de origen monocular o binocular. La diplopía binocular es más comúnmente causada por desalineación ocular o estrabismo que se puede detectar mediante pruebas clínicas simples.

Todos los pacientes con diplopía de inicio agudo deben ser investigados con urgencia y aquellos con dolor de cabeza o afectación pupilar deben ser derivados para estudios de imagen urgentes el mismo día. La diplopía secundaria a causas microvasculares, por otro lado, a menudo se resuelve espontáneamente dentro de los seis meses.

Introducción

La diplopía o visión doble es una condición en la que un objeto se ve como una imagen doble. Las dos imágenes pueden tener la misma intensidad, o una puede aparecer como una imagen fantasma o débil. Se pueden ver uno al lado del otro, uno encima del otro o inclinados, y esto puede variar en diferentes direcciones de la mirada.

La diplopía suele ser binocular cuando se presenta solo cuando ambos ojos están abiertos y desaparece cuando uno está cerrado, o monocular cuando persiste incluso después de cerrar un ojo. Puede ser una afección benigna, pero a veces puede anunciar una afección subyacente significativa que requiere investigación y tratamiento.

La fisiología de la visión binocular

La visión binocular es un fenómeno complejo que se basa en varios componentes que trabajan juntos. Los ojos son movidos por seis músculos extraoculares: recto lateral (LR), recto medial (MR), recto inferior (IR), recto superior (SR), oblicuo inferior (IO) y oblicuo superior (SO).

Estos, a su vez, están controlados por tres nervios craneales, denominados nervios craneales tercero, cuarto y sexto, con el sexto nervio que inerva el LR, el cuarto el SO y el tercero el MR, IR, SR e IO. Estos nervios craneales surgen en el mesencéfalo (tercer y cuarto nervios) y en la protuberancia (sexto nervio), con los núcleos unidos por el fascículo longitudinal medial.

La salida de estos, a su vez, está coordinada por los centros supranucleares de la mirada. El centro de la mirada horizontal está en la protuberancia en la formación reticular parapontina (PPRF) y el centro de la mirada vertical está en la formación reticular del mesencéfalo y el área pretectal. Además, las imágenes se ven afectadas por la posición de la cabeza, regidas por el reflejo oculovestibular (VOR).

Al ajustar la posición de los ojos para contrarrestar el movimiento de la cabeza, el VOR estabiliza la imagen en la retina y evita que se vea borrosa. Estas imágenes se transmiten al cerebro a través del nervio óptico y las vías visuales, donde se produce el procesamiento visual para formar una sola imagen compuesta.

Causas de la diplopía

Diplopía binocular

En condiciones normales de visualización, cada ojo envía una imagen ligeramente diferente al cerebro y los mecanismos de fusión cortical unen las dos imágenes, utilizando la ligera disparidad entre ellas para crear la ilusión de visión tridimensional o estereopsis.

Si las imágenes enviadas al cerebro son muy diferentes debido a la desalineación de los ojos, se produce diplopía. Esta desalineación de los ojos se denomina estrabismo (estrabismo) y puede ser vertical, horizontal o torsional. El estrabismo puede ser secundario a factores neurológicos o mecánicos y casi siempre se adquiere si se asocia con diplopía.

En raras ocasiones, después de un traumatismo o lesión neurológica central, como un accidente vascular cerebral, el cerebro pierde su capacidad para fusionar estas imágenes a pesar de una buena alineación (horror fusionis).

Diplopía monocular

Esta variedad de visión doble persiste incluso si un ojo está cerrado y se asocia con cambios oculares como ojos secos, cicatrices en la córnea, cataratas, membranas retinianas o causas no orgánicas.

La historia clínica

Es esencial cultivar un enfoque lógico y estructurado para la anamnesis y exploración de pacientes con diplopía. Si bien cada caso es distinto, el uso de un enfoque lógico garantizará que no se pierda información clínica importante y que se pueda llegar a un diagnóstico preciso. La diplopía, especialmente de inicio agudo, es una señal de alerta y se debe considerar seriamente la posibilidad de una causa neurológica subyacente.

Preguntas de orientación

¿El inicio de la visión doble es reciente (que puede indicar un evento neurológico) o de larga data (estrabismo descompensado, que es menos urgente)? Los pacientes pueden recordar un evento antecedente, como un traumatismo craneal, un evento cerebrovascular o una cirugía de los senos paranasales.

¿Desaparece la visión doble después de cerrar un ojo (diplopía binocular, que es más probable que requiera intervención) o persiste (diplopía monocular, que probablemente se deba a causas oftálmicas locales o no orgánicas)?

¿Las imágenes están separadas horizontalmente (lo que sugiere estrabismo divergente o convergente descompensado, parálisis del sexto nervio u oftalmoplejía internuclear secundaria a esclerosis múltiple) o verticalmente (lo que sugiere parálisis de los nervios tercero y cuarto o trastornos restrictivos como fractura por estallido o enfermedad tiroidea del ojo)?

¿Hay algún síntoma asociado como ptosis (parálisis del tercer nervio, miastenia), visión borrosa (parálisis del tercer nervio por pupila dilatada), dolor de cabeza (presión intracraneal elevada), debilidad, fatiga o dificultad para tragar (miastenia, trastornos desmielinizantes), oscilopsia (debido al nistagmo en la oftalmoplejía internuclear), retracción del párpado o proptosis (enfermedad ocular tiroidea), cefalea temporal y dolor al tragar (arteritis temporal o arteritis de células gigantes [ACG]) o postura anormal de la cabeza?

Antecedentes oftálmicos previos

Preguntar específicamente sobre el uso de anteojos/lentes de contacto y si su uso mejora el estrabismo (lo que sugiere un estrabismo descompensado de larga data). ¿Están usando algún prisma en sus anteojos? ¿Tienen antecedentes de oclusión de cualquiera de los ojos en la infancia que signifique ambliopía subyacente (lo que sugiere estrabismo de larga data)?

¿Han sufrido algún traumatismo ocular previo o se han sometido a alguna cirugía refractiva o de estrabismo?

Historial médico

Es importante identificar trastornos como hipertensión y diabetes, accidentes cerebrovasculares previos y factores de riesgo vascular. Estos son especialmente importantes para determinar la causalidad en las parálisis de los nervios craneales, ya que la mayoría de las parálisis de los nervios vasculares se recuperan en los primeros 6 meses y, por lo tanto, solo requieren observación o tratamiento no invasivo. Otras condiciones sistémicas asociadas con diplopía incluyen hipertiroidismo y miastenia gravis.

Es de destacar que el dolor de cabeza y la afectación de la pupila pueden verse en parálisis de nervios microvasculares, así como en parálisis de nervios craneales quirúrgicos y, por lo tanto, esto no ayuda a distinguir entre los dos.

Fármacos como lamotrigina, topiramato, gabapentina, fluoroquinolonas y citalopram se han asociado con diplopía, pero esto ocurre con poca frecuencia.

Historia familiar

Una historia familiar de estrabismo, ambliopía y errores de refracción altos puede significar un componente genético.

Examen físico

Evaluar la agudeza visual con anteojos de lejos o lentes de contacto en cada ojo. Cierre cada ojo para investigar si la diplopía es monocular o binocular.

Realice una prueba de reflejo corneal alumbrando con una linterna a unos 33 cm de modo que se pueda ver reflejado en ambas áreas pupilares. Esto detectará inmediatamente cualquier estrabismo evidente y estimará el tamaño de la desviación (30 dioptrías si el reflejo está en el borde de la pupila, 45 dioptrías si está entre la pupila y el limbo y 60 dioptrías si está en el borde del limbo).

En una parálisis del sexto nervio, el ojo estará desviado hacia adentro, en una parálisis del tercer nervio estará desviado hacia abajo y hacia afuera, y en una parálisis del cuarto nervio, el ojo afectado estará más alto, especialmente en la mirada medial.

Evalúe la motilidad ocular pidiéndole al paciente que siga la luz de la linterna o el objetivo de fijación (dedo, bolígrafo) mientras lo mueve en todas las direcciones de la mirada en las nueve direcciones de la mirada, en un patrón en forma de cruz, pidiéndole que diga si el objeto se dobla en cualquier etapa.

Si el paciente describe diplopía, pregúntele si es vertical u horizontal ("¿Las imágenes están una al lado de la otra o una encima de la otra?"), lo que ayudará a dilucidar el tipo de desviación (la parálisis del sexto nervio conduce a la separación horizontal; el cuarto y la parálisis del tercer nervio puede causar separación tanto horizontal como vertical; la enfermedad ocular tiroidea y la fractura por estallido son predominantemente separación vertical asociada). La diplopía oblicua significa un componente tanto vertical como horizontal. La separación aumentará en el campo de máxima limitación.

El examen ocular puede arrojar pistas útiles sobre la patología asociada:

• La ptosis sugiere miastenia o parálisis del tercer nervio.
   
• La retracción del párpado sugiere enfermedad ocular tiroidea.
   
• El nistagmo sugiere desmielinización.
   
• La proptosis sugiere enfermedad ocular tiroidea.
   
• El papiledema puede indicar aumento de la presión intracraneal.

Una pupila dilatada fija asociada con dolor de cabeza y diplopía es una emergencia neuroquirúrgica y requiere imágenes urgentes.

Examen sistémico

Todos los pacientes con diplopía deben someterse a un examen completo de los nervios craneales y del sistema nervioso periférico, ya que las parálisis de varios nervios craneales pueden significar tumores de base intracraneal o meníngea, meningitis, polineuropatía, esclerosis múltiple o lesión del seno cavernoso. También es útil buscar signos de disfunción tiroidea si está indicado.

Investigaciones

Es útil medir la presión arterial y la glucosa en sangre y realizar un análisis de orina en caso de sospecha de casos microvasculares, pruebas de función tiroidea o EMG de fibra única del orbicular y anticuerpos contra el receptor de acetilcolina para la miastenia.

Se pueden indicar estudios de imagen (una resonancia magnética o una angiografía por tomografía computarizada) si el inicio es agudo y/o está asociado con signos neurológicos o papiledema.

Gestión clínica

Se debe recomendar a todos los pacientes con diplopía de nueva aparición que dejen de conducir.

La mayoría de las causas microvasculares de diplopía se pueden observar si el resto del examen es normal, ya que generalmente se resuelven espontáneamente dentro de los 6 meses. Pueden beneficiarse de la derivación al departamento de oftalmología ya que la diplopía se puede aliviar con prismas, parches o toxina mientras tanto.

Se deben buscar imágenes urgentes el mismo día para pacientes con pupila dilatada fija, dolor de cabeza y diplopía. Se debe realizar una derivación médica aguda o reumatología si hay sospecha de arteritis de células gigantes asociada. Otros síntomas de la arteritis de células gigantes incluyen pérdida de peso, sudores nocturnos, dolor de cabeza temporal, claudicación mandibular y pérdida visual.