Introducción

La retinopatía diabética (RD) sigue siendo la principal causa de ceguera en adultos en edad laboral y la quinta causa más común de ceguera evitable. La prevención de la RD se basa en el control eficaz de la hiperglucemia con el objetivo de lograr una glucemia casi normal lo antes posible después del diagnóstico y continuar alcanzando el rango objetivo de HbA1c con el tiempo.

Los datos de los ensayos clínicos sugieren que la disminución de las células β ocurre más rápidamente y que el fracaso para lograr los objetivos glucémicos con agentes orales es más común y ocurre antes en pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2 de inicio en la juventud en comparación con aquellos con inicio de diabetes tipo 2 más tarde en la vida. El desafío de controlar eficazmente a los jóvenes con diabetes tipo 2 se ve agravado por las cargas sociales y económicas de estos jóvenes, que en gran medida representan minorías raciales y étnicas desatendidas.

Por lo tanto, las barreras fisiológicas y socioeconómicas se combinan para colocar a los jóvenes con diabetes tipo 2 en un riesgo muy alto de empeoramiento rápido del control glucémico y una progresión potencialmente más rápida de las complicaciones relacionadas con la diabetes, incluida la RD.

En el estudio Opciones de tratamiento para la diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes (TODAY) y su estudio observacional de seguimiento, TODAY2, los participantes fueron monitoreados con evaluaciones longitudinales del control de la diabetes y la progresión de la RD de 2004 a 2020.

Dos rondas de pruebas estereoscópicas estándar de siete la fotografía digital de fondo de campo se realizó en 2010-2011 y ~7 años después en 2017-2018. Aunque con solo una breve duración media de la diabetes en el momento de la primera fotografía del fondo de ojo (media de 4,9 años, rango de 2 a 8), los participantes del estudio TODAY tenían una prevalencia de RD del 13,9 %. Los investigadores del estudio TODAY/TODAY2 publicaron recientemente la prevalencia longitudinal de complicaciones durante un período de seguimiento medio de 10 años, informando que la prevalencia de todas las complicaciones había aumentado y la prevalencia de RD aumentó al 49 %.

Con el marcado aumento de la prevalencia de la RD y la presencia de lesiones que amenazan la vista, comprender los factores de riesgo modificables que impulsan la progresión de la RD durante la transición de joven a adulto joven con diabetes tipo 2 es fundamental para preservar la visión a largo plazo, lo cual es esencial para el futuro funcionamiento físico, oportunidades financieras de empleo y calidad de vida en general. Ahora informamos los factores de riesgo asociados con la progresión de la RD en la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud.

Objetivo

El estudio Opciones de Tratamiento para la Diabetes tipo 2 en adolescentes y jóvenes (TODAY) informó una prevalencia del 13,9 % de retinopatía diabética (RD) en jóvenes con una duración media ± SD de diabetes tipo 2 de 4,9 ± 1,5 años. Después de 7 años de seguimiento adicional, informamos los factores de riesgo de progresión de la RD en la cohorte TODAY.

Metodología

Se obtuvieron fotografías de la retina (n = 517) en 2010-2011 y nuevamente en 2017-2018 (n = 420) con fotografía de fondo de ojo digital estereoscópica estándar de siete campos. Las fotografías se calificaron centralmente utilizando la escala del Estudio de tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS).

Un total de 367 pacientes con fotografías graduables del fondo de ojo en al menos un ojo en ambas evaluaciones se incluyeron en los análisis de progresión de la RD, definida como un aumento de tres o más pasos en la escala ETDRS.

Resultados

Con una edad media ± DE de 25,4 ± 2,5 años y una duración de la diabetes de 12,0 ± 1,5 años, hubo una prevalencia del 49 % de cualquier RD entre los participantes.

La prevalencia por etapa de RD fue la siguiente: 39 % para RD no proliferativa muy leve o leve (RDNP), 6 % para RDNP de moderada a grave y 3,8 % para RD proliferativa. En comparación con los que no progresaron, los participantes que avanzaron tres o más pasos tenían un IMC significativamente más bajo, HbA1c más alta, presión arterial más alta, triglicéridos aumentados, péptido C disminuido y una prevalencia más alta de otras comorbilidades.

El análisis multivariante demostró que la HbA1c era el factor dominante que afectaba la progresión de la RD.

Resultados de la cohorte (N = 367) con exámenes de fondo de ojo estándar de siete campos durante TODAY (2010–2011) y TODAY2 (2017–2018) para DR (A) y CSME (B).

Discusión

Después de ~10 años de seguimiento y una duración promedio de la diabetes de 12 años, casi la mitad de los participantes del estudio TODAY desarrollaron RD. En los 7 años entre las evaluaciones de la retina, los participantes progresaron de una NPDR muy leve en la evaluación inicial a etapas más avanzadas de RD, incluido el 5 % de los participantes que progresaron a una NPDR o PDR grave a pesar de tener, en promedio, solo 25 años de edad. CSME, no detectado en la evaluación inicial, estaba presente en el 3,8% de los participantes en la fotografía de fondo de ojo 7 años después.

Las tasas de prevalencia de RD en pacientes más jóvenes con diabetes tipo 2 se han informado a partir de otros estudios transversales en varias poblaciones y han oscilado entre el 4 y el 37 % (16–19). En particular, estos estudios incluyeron amplios rangos de edad para el diagnóstico de diabetes, abarcaron duraciones más largas de la diabetes e involucraron métodos variados para detectar la RD. Nuestros resultados confirman rigurosamente la presencia y la progresión de la patología retiniana avanzada durante solo 7 u 8 años en la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud.

De preocupación clínica, la prevalencia de RD en nuestra cohorte es casi el doble de la prevalencia del 28,5% informada para adultos con diabetes tipo 2 mayores de 40 años con una duración promedio de diabetes de 15 años, según lo informado anteriormente por la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES).

Quizás la prevalencia elevada y la progresión acelerada de la RD en la diabetes tipo 2 o DT2 de inicio en la juventud en comparación con la diabetes tipo 2 de inicio en la edad adulta reflejan el desafío de lograr y mantener la euglucemia en la juventud. Las altas tasas de fracaso temprano del tratamiento (es decir, definidas como HbA1c ≥8 % durante 6 meses o descompensación metabólica sostenida que requiere insulina) observadas en el ensayo TODAY sugirieron que los jóvenes respondían menos a las terapias orales utilizadas y experimentaban una pérdida más rápida de insulina endógena producción por las células β en comparación con los adultos.

De hecho, incluso con una duración promedio de la diabetes de solo aproximadamente una década, aquellos que experimentaron una progresión de 3 pasos o más en la clasificación de DR tenían muchos de los factores de riesgo bien reconocidos para DR de estudios de adultos con diabetes: HbA1c más alta, presión arterial, y triglicéridos así como la presencia de enfermedad renal diabética.

No es sorprendente que, al igual que en adultos con diabetes tipo 2 de corta duración, los análisis multivariados identificaron el control glucémico como el factor de riesgo predominante para el desarrollo y la progresión de la RD. Sin embargo, a diferencia de los estudios de diabetes tipo 2 de inicio en adultos, los hombres de nuestra cohorte no tenían más probabilidades que las mujeres de experimentar una progresión de la RD.

A medida que esta cohorte envejece, se podría plantear la hipótesis de que la hipertensión y la hiperlipidemia desempeñarán papeles más importantes, lo que anuncia preocupación por la asociación propuesta de cambios vasculares retinianos tempranos con riesgo de enfermedad cardiovascular posterior. Los estudios futuros podrían incluir imágenes vasculares de la retina más detalladas para investigar la conexión retina-corazón en pacientes con diabetes tipo 2 de inicio en la juventud.

Este es el primer informe completo sobre los factores de riesgo para la progresión de la RD en la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud. Los puntos fuertes del estudio incluyen el diseño del estudio longitudinal y el análisis sistemático de las fotografías del fondo del ojo realizadas por evaluadores enmascarados que utilizan la escala ETDRS en el estudio TODAY/TODAY2. Aunque no todos los participantes de TODAY completaron las dos evaluaciones de retina, los participantes estudiados son una cohorte representativa, sin diferencias significativas en las características clínicas al inicio de TODAY entre aquellos con exámenes de fondo de ojo repetidos y la cohorte completa de TODAY.

Aunque la evaluación retinal inicial se realizó temprano en el curso de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud, no es una verdadera evaluación retinal de referencia en el momento del diagnóstico de diabetes. Sin embargo, debido a que solo una minoría de los participantes (13,9 %) había desarrollado una retinopatía no más grave que una NPDR muy leve en el momento de la evaluación inicial, esta es una línea de base convincente para el análisis del desarrollo y la progresión de la enfermedad.

Dado el declive acelerado de la función de las células β documentado entre pacientes con diabetes tipo 2 de inicio en la juventud y el papel predominante de la glucemia en la progresión de la RD, la detección e identificación de jóvenes en riesgo con obesidad que pertenecen a poblaciones históricamente marginadas para la diabetes tipo 2 debe ocurrir de forma rutinaria en la atención clínica y deben continuar las investigaciones para identificar opciones de tratamiento adicionales.

Para los jóvenes con diabetes tipo 2, el control agresivo de la glucemia desde el momento del diagnóstico acompañado de los exámenes de detección anuales recomendados para el desarrollo y la progresión de la RD, con un control adicional más intensivo según lo justifique el estado de la enfermedad, es fundamental para preservar la visión en la edad adulta.