Los jóvenes usan una variedad de términos para describir sus identidades sexuales y de género (por ejemplo, pansexual, demisexual, no binario, fluido); sin embargo, muy pocas encuestas de vigilancia de la salud pública incluyen estos términos como opciones de respuesta.^1,2 La información sobre identidades específicas es crítica porque la evidencia preliminar en muestras de conveniencia de jóvenes y muestras nacionales de adultos demuestra que las personas lesbianas, gays, bisexuales, transgénero, queer (LGBTQ+) no son homogéneas.

Las tasas de resultados en salud, riesgo y factores de protección varían significativamente según la identidad sexual y de género.^1–4 Como resultado, las brechas en las opciones de respuesta a la encuesta de vigilancia conducen directamente a brechas en el conocimiento de las disparidades de salud y limitan la capacidad de los médicos, proveedores y comunidades para promover la equidad en salud, particularmente entre jóvenes LGBTQ+.^5,6

Un subconjunto sustancial de jóvenes LGBTQ+ usan términos para sus identidades sexuales y de género que están más allá de las opciones de respuesta típicamente usadas en encuestas epidemiológicas (por ejemplo, gay, lesbiana, bisexual, transgénero).^7–11

Ejemplos de términos comúnmente utilizados al momento de escribir incluyen pansexual, un término para las personas que son atraídas a cualquier género.¹² Queer es una palabra que las generaciones más jóvenes tienen recuperada y se utiliza a menudo como término genérico para las personas que no son cisgénero y/o heterosexual.¹

Asexual describe personas que experimentan poca o ninguna atracción sexual o que pueden experimentar atracción sexual sólo bajo circunstancias específicas. No binario describe géneros alternativos que no sean exclusivamente niña y niño o mujer y hombre.

Algunos jóvenes no binarios también pueden identificarse como transgénero mientras que otros no, y no binario es un término que se puede utilizar para describir la estética de una persona y presentación entre ambas personas cisgénero y personas transgénero.¹²

Género queer describe a una persona que se identifica como hombre o niño y mujer o niña, ninguno, o en algún punto intermedio, o puede sentirse restringida por descriptores de género.¹² Género fluido describe individuos cuyas identidades de género y/o presentación fluctúan con el tiempo.¹²

Aunque el trabajo anterior indicó que la prevalencia de estas identidades fue relativamente baja,¹³ el lenguaje y las identidades han cambiado rápidamente en los últimos 15 años. La evidencia de muestras recientes de conveniencia nacional de los adolescentes LGBTQ+ ilustra la importancia de evaluar estas identidades. Watson y colegas encontró 14 identidades sexuales distintas y 12 identidades de género en su encuesta nacional de adolescentes LGBTQ+, con el 24% de esta muestra que seleccionó términos más allá de las opciones tradicionales de la encuesta.²

Un tercio de los jóvenes de la muestra se identificaron como no binarios, transmasculinos, chicos transgénero, niñas transfemeninas y transgénero (en orden decreciente de prevalencia). Otra gran muestra de conveniencia de adolescentes estadounidenses encontró que en respuestas abiertas a preguntas de identidad sexual y de género, pansexual y asexual eran los términos más comúnmente escritos en orientación sexual.¹⁴

Género fluido y no binarios fueron las respuestas dadas más comúnmente de identidad de género.¹⁴ Las muestras de conveniencia, sin embargo, especialmente aquellas que toman específicamente muestras de jóvenes LGBTQ+, no proporcionan estimaciones generalizables, y no están disponibles estimaciones basadas en la población a gran escala entre los adolescentes estadounidenses, hasta donde saben los autores, que incluyan específicamente identidades diversas. Esto limita aún más la capacidad para determinar las mejores prácticas para el cribado sanitario y la práctica clínica, incluyendo la recopilación de los datos clínicos.

Además de contar con precisión poblaciones LGBTQ+, es necesaria la inclusión de una gama de opciones de respuesta para rastrear las disparidades de salud y orientar los esfuerzos de prevención. Algunos de los estudios sugieren que las personas que usan las etiquetas emergentes pueden experimentar mayores disparidades de salud que sus pares usando etiquetas tradicionales.⁴ Por ejemplo, entre los estudiantes universitarios estadounidenses, un informe de estudiantes pansexuales y queer reporta más síntomas de depresión y ansiedad que sus compañeros homosexuales y compañeras lesbianas.¹⁵

Los jóvenes no binarios tienen tasas más altas de autolesiones no suicidas y angustia emocional que los jóvenes transgénero binarios.¹⁶ Las experiencias de acoso basado en prejuicios, instigación y discriminación, considerado un estresor minoritario distal para la juventud LGBTQ+ que impulsa disparidades de salud clave, también puede variar según identidad, con evidencia emergente que indica que los jóvenes no binarios y bisexuales o los jóvenes pansexuales llevan más carga.^17,18

El objetivo de este estudio fue proporcionar las primeras estimaciones de prevalencia de identidades LGBTQ+ en una gran encuesta estatal usando nuevas opciones de respuesta raramente incluidas en instrumentos de vigilancia en general, por sexo (usaron el término sexo en este documento, en lugar de sexo asignado al nacer, porque el ítem de la encuesta disponible pregunta sobre sexo biológico, un término que muchos jóvenes transgénero y de género diverso encuentran insensible¹²) y por raza, debido a diferencias culturales en el uso de etiquetas de identidad.²

Además, exploraron diferencias en indicadores selectos donde las disparidades de salud están bien establecidas (es decir, síntomas depresivos y acoso basado en prejuicios), centrándose en las disparidades entre las nuevas etiquetas y las etiquetas de identidad más tradicionales.

También pretenden entender cómo los jóvenes que seleccionan otra identidad no enumerada se comparan con jóvenes LGBTQ+ y jóvenes heterosexuales cisgénero en estos resultados. Los hallazgos arrojarán luz en la futura creación de encuestas y tienen implicaciones para los médicos y los investigadores que trabajan con jóvenes LGBTQ+.

Los datos utilizados fueron de la Encuesta de Estudiantes de Minnesota (EEM), una encuesta trienal y anónima de los estudiantes de la escuela pública en grados selectos. La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Minnesota eximió a este estudio de la revisión debido al uso de datos anónimos existentes.

Todos distritos están invitados a participar (81% participó en 2019), y se usan los procedimientos pasivos de consentimiento de los padres. Los estudiantes reportaron su sexo (“sexo biológico”: masculino o femenino), grado (8°, 9° u 11°), raza y etnia, y si recibieron almuerzo gratis o a precio reducido (sí, no o no está seguro). El equipo de la EEM registró la ubicación de la escuela dentro de las ciudades metropolitanas de 7 condados u otras áreas de Minnesota.

Las opciones de respuesta para orientación sexual eran: heterosexual, bisexual, gay o lesbiana, cuestionando o no estoy seguro, pansexual, queer, no me describo de ninguna de estas maneras, y no estoy seguro que significa esta pregunta. Una pregunta modificaba 1 paso si los estudiantes eran “transgénero, género queer o género fluido”, (respuestas: sí; no; no estoy seguro sobre mi identidad de género; y no estoy seguro qué significa esa pregunta).¹⁰

Los estudiantes que respondieron no fueron considerados cisgénero. Para aquellos que respondieron que sí,  se proporcionó una pregunta de seguimiento de términos de identidad específicos: (1) masculino, transmasculino, hombre trans; (2) femenino, transfemenino, mujer trans; (3) no binario, género queer, o género fluido, o (4) prefiero describir mi género como algo más. Los participantes podían seleccione solo 1 opción de respuesta para cada pregunta.

Los jóvenes también completaron el Cuestionario de Salud del Paciente-2 (PHQ-2), un cribador de uso común para síntomas depresivos en las últimas 2 semanas.¹⁹ Las respuestas a las 2 preguntas (escala de 0 a 3) fueron resumidas.

Las puntuaciones de 3 o más fueron consideradas una pesquisa positiva para síntomas depresivos, indicando la necesidad de una evaluación adicional. Los encuestados también reportaron sus experiencias de acoso en base de (1) orientación sexual (“porque eres gay, lesbiana, bisexual o porque alguien creyó que eras”) y (2) género (“su género [ser hombre, mujer, transgénero, etc.]”) en los últimos 30 días (recodificado como ninguno o cualquiera de ellos).²⁰

> Plan de análisis

Se analizaron los datos de los alumnos ​​del 9 y 11  grado por orientación sexual. (N = 79 793) y 8, 9 y 11 grado por identidad de género (N = 124 778), basado en la disponibilidad de la pregunta. Para entender la totalidad del rango, calcularon la prevalencia de todas las respuestas de identidad sexual y de género para la muestra analítica y por sexo, grado y raza y etnicidad.

Las pruebas de  x² identificaron diferencias significativas en la prevalencia para estas características demográficas clave. El análisis multifactorial de varianza (ANOVA) con el total de la muestra examinada  para identidad sexual y  de género identifica diferencias en pesquisas positivas de depresión y acoso basado en prejuicios, ajustando por grado, sexo, raza y etnia, almuerzo gratis o a precio reducido y región.

ANOVA permite la comparación entre todos los grupos sin necesidad de especificar un grupo de referencia; las medias marginales estimadas pueden interpretarse como prevalencias predichas.^21,22 Las pruebas posthoc de Bonferroni demostraron efectos principales significativos, α se fijó en 0,05, y se utilizó IBM SPSS v27.

En general, el 9,4% de los estudiantes de secundaria identificados como lesbianas, gays, bisexuales, queer o pansexuales (4,5% de ellos reportan sexo masculino y 14,2% de los que reportaron su sexo como mujer), el 9,1% de los alumnos de 9 grado y 9,8% de los estudiantes de 11 grado.

Un adicional de 2,1% (1,0% reportan sexo masculino, 3,2% reportan sexo femenino) cuestionaron su orientación sexual, 2,3% de los estudiantes de 9 grado y 1,8% de 11 grado. Cabe destacar que el 8,4% de los jóvenes indicó que no utilizó ninguno de los términos de orientación sexual (8,7% de los que reportaron sexo masculino, 8,0% de los que reportaron sexo femenino).

Por identidad de género, 1,4% de los estudiantes de 8, 9 y 11 grado indicaron que eran transgénero, género queer o género fluido (0,7% de ellos informaron sexo masculino, 2,0% de ellos reportaron sexo femenino), lo cual fue consistente a través de los grados. En general, el 1,7% de los jóvenes no estaban seguros de su identidad de género (1,2% de ellos informan sexo masculino y el 2,1% de ellos reportan sexo femenino), 2,1% de estudiantes de 8 grado, 1,6% de estudiantes de 9 grado, y 1,2% de los estudiantes de 11 grado.

Entre aquellos que se identificaron como transgénero, género queer, o género fluido y también reportaron su sexo como masculino, casi la mitad se identificó como hombre, hombre trans, o transmasculino, casi un cuarto como no binario, y ≈14% cada una como mujer, mujer trans, transfemenino, u otra identidad.

Para jóvenes transgénero, género queer o jóvenes con fluidez de género que identificaron su sexo como femenino, la mitad se identificó como no binario, un tercio como masculino, hombre trans o transmasculino; y el 11% como mujer, mujer trans o transfemenino; y  ≈6% como otra identidad. Las pruebas x² indicaron que estos patrones de respuesta difieren significativamente por sexo.

Los bisexuales (20,5%) y pansexuales (28,8%) eran identidades comunes de orientación sexual entre aquellos que se identificaron como transgénero, género queer o género fluido. La prevalencia de identidades sexuales y de género varió por raza y etnicidad también.

Entre jóvenes indo americanos y multirraciales, las identidades sexuales comunes fueron las bisexuales (10,7% y 9,3%, respectivamente) y pansexuales (4,0% y 3,6%) y las tasas de personas transgénero, género queer o género fluido (2,7% y 2,5%) fueron mayores en relación con otras razas y grupos étnicos. Las diferencias de raza y de etnia surgieron por no entender las preguntas de orientación sexual y la identidad de género, y los jóvenes blancos y multirraciales fueron menos propensos a elegir esta opción que otros grupos.

Resultados de ANOVA multifactoriales indicaron diferencias significativas en síntomas depresivos y experiencias de intimidación basadas en prejuicios debido a la orientación e identidad de género. Los jóvenes pansexuales y la juventud queer tenía tasas similares de depresión y acoso basadas en prejuicios, y sus tasas de intimidación por género fueron más altas que en cualquier otro grupo.

Los estudiantes que se identificaron como gay o lesbiana tuvieron la mayor prevalencia prevista de acoso basado en la orientación sexual. Los jóvenes que seleccionaron “no me describo en cualquiera de estas formas” para su orientación sexual no diferían de los jóvenes que no entendían la pregunta sobre ambas formas de acoso basado en prejuicios y fue lo mismo que con los jóvenes heterosexuales en la depresión.

Entre los jóvenes que identificaron sus sexo como masculino, aquellos que se identifican como no binarios tenían tasas más altas de depresión y acoso basado en prejuicios que aquellos que se identificaron como hombres, hombres trans, transmasculino e inseguros sobre su identidad de género. Más del 70% de los jóvenes que reportan su sexo como femenino y se identifican como no binarios o masculinos, hombres trans o transmasculino tuvieron una pesquisa positiva para depresión, más alta que todos los otros grupos.

El acoso basado en el género también fue particularmente alto entre jóvenes no binarios y masculinos, hombres trans, o transmasculinos que reportaron su sexo como femenino. Los jóvenes que se identificaron con una identidad de género no incluida en la encuesta tenían tasas de depresión y acoso basado en prejuicios de acuerdo con los jóvenes identificados como transmasculino, transfemenino, no binario, o inseguro de su identidad de género y superior a los encuestados cisgénero.

Este estudio es el primero en informar sobre datos de vigilancia juvenil en todo el estado que incluye opciones de respuesta más contemporáneas para la identidad sexual y de género. Los resultados indican que estas identidades son relativamente comunes e importantes para capturar entre jóvenes LGBTQ+. Proporciones similares de estudiantes indicaron que eran pansexuales (1,7%) como gay o lesbiana (1,6%).

Los jóvenes no binarios comprendían aproximadamente la mitad de los jóvenes transgénero o de género diverso que reportaron su sexo como femenino y alrededor de una cuarta parte de los jóvenes reportaron el sexo masculino.

Críticamente, las tasas de depresión y acoso basado en prejuicios se diferenciaban por identidad, a veces dramáticamente, demostrando la importancia de examinar aspectos sexuales e identidades de género en la práctica clínica y la investigación. Estos hallazgos subrayan la necesidad de incluir opciones de respuesta actualizadas, como pansexual y no binario, en encuestas epidemiológicas y consultas clínicas.

Surgieron algunos hallazgos inesperados en cuanto a la identidad de género. Una mitad de los jóvenes transgénero y género diverso que indican sexo masculino también definen su identidad de género como hombre, hombre trans, o transmasculino, que puede estar relacionado con una serie de factores. La redacción de la pregunta sexo (es decir, "¿Cuál es su sexo biológico?”) es problemática para jóvenes transgénero, que pueden haber respondido esta pregunta de manera diferente de lo previsto por los desarrolladores de la encuesta. Por ejemplo, los jóvenes transgénero y los jóvenes de género diverso pueden informar la opción más cercana a su identidad de género como su sexo biológico, en lugar de responder con su sexo asignado al nacer.

La inclusión del término masculino en la opción de respuesta de identidad género puede ser problemática para las personas transgénero y los jóvenes de género diverso, que probablemente pasaron tiempo diferenciando los términos sexo (p. ej., masculino) y género (p. ej., hombre cisgénero, hombre transgénero o transmasculino).²³

También es posible que los jóvenes puedan haber respondido que sí a ser transgénero, género queer o género fluido pensando más en la presentación de género que en la identidad de género (p. ej., un joven asignado varón al nacer que se identifica como un niño o un hombre y tiene una presentación fluida de género).²⁴

Las consideraciones de desarrollo, incluyendo dónde se encuentran los jóvenes en su exploración de la identidad de género, pueden entrar en juego, especialmente para los jóvenes que aún están determinando los descriptores más adecuados. Se necesitan pruebas cognitivas con los jóvenes, actualizadas de los trabajos fundacionales anteriores dados los cambios rápidos en las concepciones de sexualidad y de identidad de género,^10,11 para entender las formas en las que los jóvenes de género diverso abordan estas cuestiones.

Los resultados de este análisis dan lugar a varias preguntas sobre la mejor manera de captar participantes que utilizan un término de identidad que no se encuentra entre las opciones de respuesta previstas. Inesperadamente, el 8,4% de los jóvenes seleccionaron “Yo no me describo a mí mismo de cualquiera de estas formas” para orientación sexual y los resultados demostraron que los jóvenes que seleccionan esta opción eran mucho más similares en términos de depresión y acoso basado en prejuicios a los jóvenes heterosexuales y a los jóvenes que no entendían la pregunta de orientación sexual que los de cualquier otro grupo de jóvenes LGBQ+.

Las recomendaciones actuales sugieren incluir esta opción en encuestas a adolescentes como opción de respuesta para jóvenes LGBTQ+ que usan descriptores de identidad no proporcionados en la encuesta (p. ej., asexual u omnisexual para la EEM).^10,16,25 Sin embargo, el hecho de que más jóvenes respaldaron esta respuesta que cualquier otra opción no heterosexual en esta encuesta sugiere que se justifica un mayor estudio para determinar cómo se identifican estos jóvenes y por qué seleccionaron esta opción.

Estos jóvenes pueden estar navegando por identidades culturales específicas junto con sus identidades sexuales y de género, que rechazan las etiquetas de  identidad sexual y de género en conjunto, o que seleccionan esta opción por otras razones.²⁶ También pueden ser jóvenes que se identifican como heterosexuales pero no seleccionan la opción heterosexual. Dado el porcentaje de la muestra que seleccionó esta opción, es probable que la mayoría o todas estas razones estén representadas. Como tal, la interpretación de esta categoría de respuesta es ambigua, debido a la significativa heterogeneidad en este grupo.

Para la identidad de género, la opción de indicar una identidad más allá de las enumeradas solo se ofreció a los jóvenes que indicaron primero que se identificaron como transgénero,  género queer o género fluido. Como resultado, los jóvenes que seleccionaron esta opción fueron más similares a los jóvenes transgénero o género diverso que a los jóvenes cisgénero sobre depresión y acoso basado en prejuicios. La conclusión de estos resultados es que las opciones de respuesta general para jóvenes para indicar que usan un término diferente a los enumerados, particularmente cuando la inclusión de un campo de texto abierto o escritura no es factible, deberían ser abordadas con cautela.

En base de este estudio, los autores sugieren que estas opciones sólo deberían ser presentadas a jóvenes que han indicado alguna identidad LGBTQ+; sin embargo, pruebas piloto adicionales y pruebas cognitivas asegurarán una recopilación robusta y precisa de datos. Finalmente, las tasas de depresión y acoso basado en prejuicios variaron según la identidad sexual y de género con importantes implicaciones para la prevención. Por ejemplo, las pesquisas de depresión PHQ-2 positivas eran particularmente altas entre jóvenes no binarios y  transmasculinos que indicaron su sexo como femenino, lo que sugiere la necesidad de reforzar la detección, servicios y apoyo específico para este grupo de jóvenes.

A partir de una perspectiva de prevención, estos hallazgos son consistentes con disparidades establecidas en las tasas de sesgo y angustia emocional entre jóvenes transgénero y de género diverso comparados con jóvenes cisgénero,^27,28 apoyando necesidades conocidas de intervenciones para toda la escuela y la comunidad para crear clima de apoyo e inclusivo.²⁹

Además, los hallazgos apuntan a necesidades de prevención, como abordar el acoso basado en el género de jóvenes transmasculinos y no binarios asignados mujer al nacer. Estos esfuerzos deben abordar las concepciones de masculinidad y género en más formas más complejas que la aceptación de jóvenes transgénero y de género diverso en general.

El estudio actual tiene varias limitaciones. La EEM es una encuesta basada en la escuela; dado que los jóvenes LGBTQ+ son más propensos que sus compañeros heterosexuales y cisgénero a abandonar o faltar a la escuela (p. ej., debido a victimización por acoso),³⁰ los resultados pueden subestimar la verdadera prevalencia poblacional.

A pesar de que esta encuesta incluyó algunos nuevas opciones de respuesta, otras no incluidas (p. ej., asexuales) y los jóvenes no pudieron proporcionar respuestas abiertas. Además, la cuestión de la identidad de género de un solo paso puede ser difícil para los jóvenes que no se identifican como transgénero o cisgénero. El fraseo de la cuestión del sexo como sexo biológico es una limitación porque este término es considerado ofensivo o no es preferido por los jóvenes transgénero y con diversidad de género.¹² Tampoco está claro si todos los jóvenes interpretaron esta pregunta de manera similar.

Estos resultados deben interpretarse con precaución y ser replicados con preguntas de encuestas específicamente sobre sexo asignado al nacer, como está recomendado.^9-11 Esta exploración preliminar de identidad sexual y de género no permitió un examen en profundidad de identidades múltiples, socialmente marginadas.

Preliminarmente, este análisis descriptivo presentado aquí apoya la necesidad de futuros estudios en profundidad de las formas en que estas identidades dan forma a experiencias vividas. Finalmente, el PHQ2 es solo una pesquisa de los síntomas de depresión; una evaluación más completa no fue posible en esta gran muestra.

Evidencia de esta encuesta estatal de adolescentes indica la importancia de incluir identidades que no se usan comúnmente en encuestas y formas demográficas de los pacientes. Los jóvenes LGBTQ+ son un grupo diverso, y se necesita más detección e intervenciones de focalización para abordar adecuadamente la angustia emocional y las experiencias de prejuicio, particularmente dada la evidencia emergente de que las necesidades de intervención pueden variar según la identidad sexual y de género.³¹

Los médicos deberían familiarizarse con el rango de identidades sexuales y de género utilizadas por los jóvenes y asistirlos en las experiencias de acoso o de prejuicios y angustia emocional entre todos los jóvenes LGBTQ+, pero particularmente en jóvenes pansexuales y queer y jóvenes transmasculinos y no binarios que indican su sexo como femenino.

La medición precisa de la orientación sexual e identidad de género incluyendo diversas opciones de respuesta entre los adolescentes es fundamental para documentar la prevalencia, identificar y monitorear las disparidades en materia de salud, y finalmente desarrollar intervenciones para promover la salud entre jóvenes LGBTQ+.

El presente trabajo destaca la necesidad de ampliar las opciones de respuesta en encuestas, trabajos de investigación y formularios sobre la identidad sexual y de género para lograr políticas de salud pública más inclusivas y adecuadas para todos los jóvenes.

Por otro lado determinó que en la población estudiada los jóvenes pansexuales y queer, transmasculinos y no binarios que definen su sexo como femenino sufren una mayor carga de acoso y discriminación. Serán necesarios más estudios en ámbitos extraescolares para generalizar estos resultados.

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa