| ¿Qué es una migraña abdominal? |
En el sentido amplio es un desorden funcional (sin anormalidades diagnósticas estructurales o bioquímicas).
Es un síndrome episódico en el espectro de la migraña y consiste en dolor abdominal central, intermitente y lo suficientemente severo como para interrumpir las actividades cotidianas. El dolor se acompaña de características migrañosas como alteraciones sensoriales (foto y fono fobia), anorexia, nauseas, vómitos y palidez.
El paciente se encuentra libre de síntomas entre los episodios con un examen físico normal, índice de masa corporal estable y un desarrollo neurológico acorde. Estos elementos constituyen los criterios diagnósticos del consenso para migraña abdominal (la clasificación internacional de desórdenes asociados a dolores de cabeza y la clasificación Roma IV de los desórdenes gastrointestinales) y descripciones previas.
Existe debate respecto a los criterios diagnósticos, el dolor de cabeza es omitido por una de las clasificaciones como característica acompañante lo que excluye cerca del 70% de los casos. Según el consenso se requiere un número arbitrario de episodios y por lo menos dos características migrañosas para el diagnóstico, la duración estimada de los episodios es de una o dos horas, aunque existen estudios donde se evidencia que el establecimiento de periodos de tiempo arbitrarios pasa por alto otros episodios de menor duración.
Vale la pena sospechar el diagnóstico de migraña abdominal aunque no se cumplan todos los criterios del consenso, los pacientes a menudo tienen otros síndromes episódicos acompañantes que fueron excluidos de los consensos.
Cuadro 1
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Definición clínica de migraña abdominal recomendada basada en criterios diagnósticos, evidencia publicada y experiencia de los autores - Dolor abdominal central episódico con duración mayor a una hora. - Los episodios ocurren con uno o más de los siguientes síntomas: palidez, anorexia, nauseas, vómitos, fotofobia, dolor de cabeza o están asociados con otros síndromes episódicos en particular vómitos cíclicos, entre otros. -La persona se encuentra bien entre episodios -Examen físico y de desarrollo normal |
| ¿Cuán común es la migraña abdominal? |
La prevalencia depende de la definición y la sospecha diagnóstica en ausencia de un marcador diagnóstico objetivo.
En dos estudios ingleses en niños la prevalencia fue de 4.1% y 2.4 % utilizando la definición de 1986, utilizando los criterios diagnósticos de Roma III la prevalencia fue de 9.2% en un estudio de tipo encuesta a madres de 949 niños americanos, la prevalencia en un estudio ingles en niños de 6 a 12 años fue de 9% a los 12 años y descendió al 1% a los 14 años con una tasa mujer hombre de 1.6:1.
| ¿Qué estimula y alivia el dolor de una migraña abdominal? |
El estrés, el cansancio, los viajes, saltear comidas y los cambios en la rutina pueden desencadenar migraña abdominal del mismo modo que con todas las migrañas.
A veces los desencadenantes pueden ser confundidos con síntomas de aura, por ejemplo, luces brillantes y humor desanimado cuando en realidad son síntomas de aura.
Los factores que alivian las migrañas son como con otros tipos de migrañas, el descanso en el 88% de los pacientes, el sueño 64% y los analgésicos en el 38%.
| ¿Cómo diagnostico una migraña abdominal? |
Los consensos sugieren que aquellos pacientes con un diagnóstico firme de migraña abdominal no requieren más estudios
Típicamente un niño con migraña abdominal se presenta al consultorio o a la sala de emergencias con las características descriptas en el cuadro 1, el reto está en distinguir entre causas orgánicas y otras causas funcionales de dolor abdominal recurrente utilizando las características clínicas y descartando las banderas rojas (“red flags”).
Las “red flags” (signos de alarma) sugieren causas orgánicas de dolor abdominal y requieren derivar a estos niños para consulta médica inmediata. El abordaje es complejo en niños menores de 2 años quienes pueden no ser hábiles para explicar o señalar el dolor, en estos pacientes el dolor se puede inferir de llanto incontrolable o la retracción de las piernas sobre el abdomen.
Los pacientes con migraña abdominal a menudo tienen una historia familiar de otros tipos de migrañas, episodios similares no diagnosticados u otros síndromes episódicos.
El examen físico incluyendo los signos vitales y análisis de orina son normales más allá de los cambios vasomotores (palidez, ojeras) el análisis de orina corresponde a una parte importante del examen físico dado que los pacientes con cetoacidosis diabética o infecciones urinarias pueden manifestarse con dolor abdominal.
Si un niño con diagnóstico de migraña abdominal se presenta con dolor en la guardia o a la consulta es necesario re-examinar al paciente, específicamente si hay síntomas nuevos o atípicos o signos que puedan sugerir una intercurrencia.
Fuera de la migraña abdominal otras causas neurológicas de dolor abdominal son raras. En la epilepsia abdominal el dolor es usualmente corto (segundos a minutos) y está asociado con alteraciones en el nivel de conciencia y a veces seguido por una convulsión tónico clónica.
Los consensos sugieren que aquellos pacientes con un diagnóstico firme de migraña abdominal no requieren más estudios.
| ¿Qué causa la migraña abdominal? |
Han sido sugeridos como causas de las migrañas abdominales:
- Cambios específicos en el eje intestino cerebral
- Disregulación vascular
- Cambios en el sistema nervioso central
- Factores genéticos
No está claro porque algunas personas son más vulnerables a la interacción entre el sistema nervioso central y la rica inervación intestinal y de qué manera esta asociación con el sistema vascular trigeminal juega un rol primordial en la migraña cerebral.
Ningún estudio sugiere espasmos vasculares del intestino como causa del dolor periumbilical, pero cambios regionales o centrales en el flujo podrían ser importante como sucede en otras formas de migrañas. El rol genético es importante, particularmente para las mutaciones que afectan los transportadores de membrana.
| ¿Con qué otras condiciones se asocia la migraña abdominal? |
En estudios poblacionales, el 70 % de los pacientes con migraña abdominal tienen o han tenido migrañas cerebrales con o sin aura, los pacientes con migrañas abdominales a menudo tienen otros episodios sindrómicos previos o concurrentes en particular vómitos cíclicos y migrañas de los miembros, otras asociaciones posibles son vértigo paroxístico benigno, torticolis paroxística benigna, cólicos del lactante, enfermedad de Raynaud´s e hipermotilidad intestinal.
Evite asumir que el dolor abdominal en niños sin causa orgánica tiene una base psicogénica
| ¿Está la migraña abdominal asociada con la salud mental? |
Evite asumir que el dolor abdominal en niños sin causa orgánica tiene una base psicogénica, se postula asociado con depresión, ansiedad, dificultades psicosociales y abuso. Algunos estudios se realizaron en poblaciones no controladas y no representativas, tienen solo grupos controles sin dolor, y asocian homogeneamente todos los dolores abdominales como funcionales o subestiman la variabilidad de la ansiedad y depresión pediátrica.
Los estudios controlados muestran que el dolor está asociado con estrés psicológico en niños, adultos y familias sin importar la causa o el lugar, los niveles de depresión y alteraciones emocionales fueron similares en niños con dolor abdominal funcional y en niños sin dolores con enfermedades menores. El cambio de humor como síntoma premonitorio o postdrómico es reconocido en pacientes ambulatorios con migraña pero no hay información específica en la prevalencia del mismo en la migraña abdominal.
| ¿Qué pasa con los niños con migraña abdominal a medida que crecen? |
Usualmente tienen un excelente pronóstico sin déficit de desarrollo ni neurológicos. Un estudio longitudinal de 54 niños mostró que el diagnóstico de migraña abdominal era concluyente y resolvió en el 61% de los niños en el seguimiento de 8 a 10 años,
La prevalencia y pronóstico de la migraña abdominal en adultos es desconocida con evidencia limitada a reporte de casos y pequeñas series de pacientes.
| ¿Cómo son manejados los niños con migraña abdominal? |
• Aproximaciones generales y sicosociales
Es esencial un diagnóstico claro y la explicación de la condición a la familia. En un estudio clínico observacional el 60% de los pacientes tenía padres con la misma patología que también se sintieron aliviados de entenderla.
Etiquetar a un paciente con el diagnóstico de migraña abdominal como una patología sin explicación médica o como un dolor de causa psicógena solo incrementa la ansiedad y depresión de los niños y sus cuidadores. En series de casos de hospitales de la India e Inglaterra el 4 a 5 % de los pacientes con migraña abdominal llegan a cirugías innecesarias (apendicectomías) por errores de diagnóstico.
El modelo biopsicosocial del dolor y del manejo de los síntomas enfatiza una mirada holística de la vida del paciente, las terapias conductuales mejoraron el comportamiento del dolor abdominal funcional en series controladas pero no hay datos para la migraña abdominal. Las dietas de exclusión o los tratamientos dietarios no son aprobados.
Es de ayuda evitar los desencadenantes (estrés emocional, alteraciones de comidas, y perdida de sueño), en más del 80% de los pacientes los síntomas agudos desaparecen con descanso en un cuarto oscuro y analgesia simple.
• Aproximaciones farmacológicas
La evidencia para el tratamiento farmacológico de la migraña abdominal es limitada. En estudios de migrañas con cefalea en población pediátrica las tasas de resolución del dolor con placebo alcanzan el 66% en base a lo que se necesitan estudios controlados randomizados de calidad para confirmar la eficacia de los tratamientos activos. Pizotifen es la única medicación que cumple con los estándares para las migrañas abdominales.
Los tratamientos agudos y los tratamientos preventivos (si son necesarios) pueden ser manejados en atención primaria y son efectivos en la mayoría de los pacientes. El uso de otras medicaciones requiere la indicación por especialistas dado que la información es limitada o ausente respecto al uso de la misma para el tratamiento de la migraña abdominal.
Se desconoce si la evidencia para el tratamiento del dolor agudo y preventivo de la migraña cerebral puede ser extrapolado para el manejo de la migraña abdominal, en el caso de adultos la única evidencia disponible para el tratamiento de la migraña abdominal es de reporte de casos.
*Traducción y resumen objetivo Dra. María Julia Lomborizio (editora de IntraMed)