A pesar de los avances en investigaciones bioquímicas e imágenes no invasivas, las biopsias renales juegan un papel fundamental en el diagnóstico de las enfermedades renales.

Proporcionan información acerca del pronóstico, que puede resultar en la modificación del tratamiento hasta en el 74% de los pacientes.

Esta revisión se limita al uso de biopsias renales percutáneas, el diagnóstico y el manejo de las enfermedades renales parenquimatosas nativas en adultos y no para el diagnóstico de tumores o crecimientos, niños o receptores de trasplante renal.

> Sedimento urinario

El análisis de orina con una tira reactiva es una investigación inicial esencial para las presentaciones agudas y crónicas de la enfermedad renal, así como para el seguimiento de pacientes con enfermedad renal conocida. La presencia de sangre y/o proteína sugiere inflamación en el riñón y daños en la barrera de filtración, indicando que el origen de la inflamación puede ser el glomérulo.

La tira reactiva con anomalías menores (proteinuria de bajo grado, sin hematuria o hematuria mínima, con o sin leucocitos) en presencia de alteración de la función renal puede sugerir nefritis tubulointersticial. Además del análisis de orina, la disminución de la función renal debe ser inmediatamente evaluada con las investigaciones enumeradas que figuran en la siguiente tabla.

El examen inmunológico es particularmente importante en pacientes con lesión renal aguda (LRA) y un sedimento urinario activo (es decir, sangre y proteína).

> Hematuria

La hematuria se puede clasificar como "visible" o "no visible". Ambas pueden deberse a patologías nefrológicas (por ej., glomerulonefritis) o urológicas (por ej., malignidad, infección o cálculos) cuya presentación clínica guiará la remisión.

> Malignidad

Las neoplasias malignas urológicas pueden causar hematuria tanto visible como no visible. La historia es importante para identificar los factores de riesgo: tabaquismo, historial de fármacos (por ej., ciclofosfamida), ocupación, exposición a químicos y antecedente de historial de viajes (por ej., esquistosomiasis).

La derivación urgente para la evaluación de la malignidad urológica depende de la edad. Una vez que se ha excluido la malignidad, se deben considerar otras causas de hematuria visible. Un solo episodio de hematuria visible justifica la investigación. Se deben excluir las causas transitorias volviendo a controlar la orina mediante una tira reactiva después de la resolución del episodio agudo.

Un tratamiento anticoagulante y antiplaquetario empeorará cualquier hematuria pero no será el factor precipitante. La aparición de hematuria visible es un indicador útil del origen de la patología. La orina teñida de rosa o la presencia franca de sangre sugiere sangrado fresco a lo largo del tracto urinario, apuntando hacia causas urológicas. Por el contrario, la hematuria visible oscura (“color bebida cola”) sugiere una causa nefrológica debido a que la hemoglobina se convierte en metahemoglobina en el ambiente ácido.

Los síntomas coexistentes también proporcionan información. En la patología urológica, el dolor en el flanco sugiere cólico ureteral, mientras que la enfermedad intercurrente (típicamente la infección del tracto respiratorio superior) seguida de orina de color cola sugiere una causa nefrológica (por ej., glomerulonefritis Postinfecciosa o nefropatía por inmunoglobulina (Ig) A.

> Hematuria no visible aislada con función renal normal

Es poco probable que la biopsia renal para investigar hematuria aislada no visible, en ausencia de proteinuria e insuficiencia renal con normotensión, cambie el manejo de la enfermedad.

Las causas frecuentes son la nefropatía de la membrana basal delgada y la nefropatía por IgA. Sin embargo, la hematuria aislada persistente no visibles se ha asociado con una significativa, aunque pequeña, incidencia de enfermedad renal en etapa terminal (ERT).

Es necesario hacer una evaluación anual en atención primaria de la presión arterial junto con análisis de orina y determinación de los niveles de creatinina sérica. La biopsia puede ayudar en el diagnóstico de condiciones hereditarias y tamizaje rápido de familiares, derivación genética y seguimiento.

La nefropatía de membrana basal delgada suele tener buen pronóstico con solo una minoría de pacientes que progresa a la ERT, mientras que el diagnóstico tan claro puede brindar tranquilidad y evitar más investigaciones. El síndrome de Alport tiene una prevalencia baja pero mayor riesgo de progresión a ERT, especialmente en hombres, y tiene manifestaciones extrarrenales, como la deficiencia auditiva. Es fundamental hacer el diagnóstico y la evaluación familiar para identificar a la familia afectada.

> Hematuria no visible con marcadores de alteración de la función renal

La hematuria no visible con marcadores de función renal anormales (aumento de la creatinina sérica, oliguria, hipertensión o proteinuria) tiene una variedad de posibles efectos urológicos y causas nefrológicas.

Respecto de la enfermedad renal intrínseca, la hematuria no visible con función renal alterada suele reflejar inflamación glomerular (glomerulonefritis). Estos pacientes pueden tener malestar sistémico y, en presencia de una disminución aguda de su función renal, requerirán vigilancia y seguimiento estrechos.

La biopsia renal es un componente clave para el diagnóstico, manejo y pronóstico, por lo que el objetivo terapéutico es la glomerulonefritis subyacente, la atención de apoyo para manejar las complicaciones (por ej., sobrecarga de líquidos) y preservación de la función renal (por ej., control de la presión arterial).

La biopsia puede posponerse o no completarse si es poco probable que cambie el manejo, el paciente es de alto riesgo o, para evitar el retraso del tratamiento si el diagnóstico es claro. Por ejemplo, en la enfermedad antiglomerular de la membrana basal, la presencia de antibióticos circulantes, LRA rápidamente progresiva y hematuria (con o sin hemorragia pulmonar) confirma el diagnóstico.

> Proteinuria

La proteinuria debe cuantificarse utilizando tanto el cociente proteína/creatinina (PCR) en orina y el cociente albúmina/creatinina (ACR). Para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica (ERC) es preferible basarse en la presencia de albuminuria, definida por un ACR ≥30 mg/g, por su valor pronóstico, considerando la lesión glomerular. Incluso con una filtración glomerular estimada (FGe) dentro de los límites esperados, la presencia de albuminuria durante >3 meses refleja la disfunción glomerular persistente y la ERC.

La albuminuria se puede subdividir en microalbuminuria (aumento moderado del ACR ≥30 a ≤300 mg/g) y macroalbuminuria (aumento severo del ACR de >300 mg/g) que influyen en las decisiones sobre el monitoreo y la derivación. El ACR urinario es un estudio que evalúa la enfermedad renal nueva, la ERC conocida y el riesgo de daño renal. Esto se debe a que el ACR urinario detectará tempranamente la proteinuria de bajo grado que tiene un alto riesgo de no ser detectada por la tira reactiva de orina.

Es importante tener en cuenta que la proteinuria puede ocurrir como resultado de un exceso de cadenas ligeras libres en suero o la alteración de la absorción en el túbulo proximal. Esto resulta en proteinuria con albuminuria mínima, destacando el riesgo de resultados falsos negativos si el ACR de orina es utilizado de forma aislada. A menos que haya antecedentes claros de enfermedad renal secundaria a enfermedad sistémica (por ej., diabetes mellitus e hipertensión) o los riesgos de la biopsia superan los beneficios, la biopsia en pacientes con proteinuria inexplicada proporciona información valiosa.

La presencia de proteinuria debe confirmarse en la muestra de orina de la mañana temprano. Los fenómenos benignos, como la proteinuria ortostática (postural) ocurren habitualmente en individuos <30 años y se presenta como proteinuria aislada. La ausencia de proteinuria en una muestra de orina a la mañana temprano confirma el diagnóstico y no están indicadas más investigaciones.

La proteinuria en rango nefrótico se define como un PCR urinario >3.000 mg/g o un ACR >2.20 mg/g, y puede o no ocurrir en el síndrome nefrótico: proteinuria intensa en combinación con hipoalbuminemia (<25 g/l) y edema, con o sin hipercolesterolemia significativa. El síndrome nefrótico es una presentación clínica y se debe buscar el diagnóstico subyacente.

Hay algunas situaciones asociadas con el síndrome nefrótico (como la enfermedad renal diabética o la amiloidosis) en las que las características clínicas e investigaciones menos invasivas pueden indicar el diagnóstico pudiendo evitarse la biopsia. Sin embargo, si en pacientes adultos se han descartado los diagnósticos clínicos comunes sería importante considerar la biopsia.

La biopsia renal es una herramienta diagnóstica útil tanto en la fase aguda como en la crónica, especialmente en presencia de sedimento urinario activo. Sin embargo, el sedimento urinario activo no confirma enfermedad renal intrínseca y la biopsia plantea un riesgo innecesario en los casos de insuficiencia renal de etiologías prerrenales y postrenales. Por otra parte, un sedimento de orina activo no es un requisito previo para la investigación adicional.

La biopsia renal también puede ser apropiada en casos de sedimento urinario poco representativo, por ejemplo, LRA que no se recupera y se sospecha nefritis tubulointersticial.

> Enfermedad renal diabética

En el Reino Unido, el 30-40% de las personas con diabetes mellitus (DM) tipo 1 y tipo 2 desarrollan ERC y su riesgo de requerir terapia de reemplazo renal es más de 3 veces el de la población general. La enfermedad renal diabética' se refiere a los cambios estructurales y funcionales provocados por la DM, mientras que la “nefropatía diabética” se refiere a los hallazgos histológicos específicos en la biopsia.

Pueden coexistir diagnósticos alternativos o agregados (por ej., enfermedad hipertensiva, LRA no resuelta o glomerulonefritis). La distinción es importante para el tratamiento, el pronóstico y las decisiones terapéuticas futuros.

La historia natural de la enfermedad renal diabética en la DM tipo 1 y tipo 2 está bien definida y la aparición de albuminuria es un predictor consistente para la progresión a la ERT.

En la mayoría de los pacientes, la historia clínica, la evolución de la enfermedad y las investigaciones no invasivas pueden identificar la ERC como consecuencia de la DM. La guía Nacional y la de la Kidney Foundation advierten que la ERC se puede atribuir a la DM en presencia de macroalbuminuria o microalbuminuria con retinopatía, o de microalbuminuria en pacientes cuya DM tipo 1 tiene >10 años de duración. En estos casos, se cree que los riesgos de la biopsia superan el beneficio de confirmar un diagnóstico.

Las características sugestivas de causas no diabéticas de daño renal que deben impulsar más estudios son:

• Hipertensión refractaria o gran descenso de la función renal tras el inicio de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (sugerente de enfermedad renovascular).
   
•  La ausencia de retinopatía diabética en presencia de proteinuria es predictiva de enfermedad renal no diabética y refuerza la necesidad de mayor investigación.
   
• Hematuria
   
• Evidencia de otra enfermedad sistémica.

Por otra parte, la disminución rápida de la función renal y el aumento rápido del cociente proteinuria/proteinuria en rango nefrótico puede estar ocasionada por la DM o podría indicar otro diagnóstico; lo cual requiere más estudios y la derivación a nefrología.

> Nefritis lúpica

La nefritis lúpica (NL) ocurre en casi el 50% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Los pacientes pueden carecer de signos clínicos de enfermedad renal, por lo que son importantes el monitoreo de la función renal y el sedimento urinario. El estándar de oro para el diagnóstico de NL es la biopsia renal, la cual, si es precoz, se asocia con mejores resultados. El papel de la biopsia repetida durante el curso de la enfermedad también es relativamente claro.

> Presentación inicial

Cualquier paciente con LES y disminución de la función renal, proteinuria >0,5 g/24 horas o sedimento urinario activo, da lugar a sospechar una NL. Cada clase histológica se asocia con diferentes decisiones terapéuticas y pronósticos, de modo que está indicada la biopsia y su repetición, esenciales para el diagnóstico y una orientación para el manejo. La biopsia también sirve para detectar causas alternativas de daño renal en el LES (como nefrotoxicidad inducida por fármacos, podocitopatía lúpica o trombosis) microangiopatía).

> Repetición de la biopsia

La biopsia se puede utilizar para diagnosticar recaídas o progresión de la enfermedad. La transformación histológica puede ocurrir como consecuencia de recaídas, un cambio potencial del tratamiento requerido y el pronóstico. Por otra parte, las recaídas son un predictor independiente de progresión a la ERT. En los pacientes en los que se sospecha una recaída, existe un umbral bajo para repetir la biopsia.

No hay predictores clínicos precisos de la transformación de clase, reforzando el valor de la reestadificación histológica de la enfermedad para guiar la inmunosupresión e informar el riesgo de progresión a la ERT.

La edad media de una persona hospitalizada con insuficiencia renal aguda es de 76 años. Casi el 54% de las personas >75 años viven con ERC con claras consecuencias comórbidas. El índice de FG disminuye fisiológicamente con la edad. La identificación de pacientes con enfermedad renal patológica, no senescente, sigue siendo difícil. Un sedimento urinario anormal justifica la investigación.

Los hallazgos histológicos pueden resaltar una discrepancia en el diagnóstico clínico hasta en un tercio de los pacientes mayores. Un estudio retrospectivo de cohorte del Reino Unido, de biopsias en pacientes >70 años, el 38% mostró cicatrización debida a DM e hipertensión mientras que el resto incluía glomerulonefritis pauciinmune (12%), nefritis tubulointersticial (11%), glomerulonefritis membranosa (7%) y otros diagnósticos. En este grupo, el tratamiento adecuado con inmunosupresores todavía puede alterar la progresión a la ERT y la supervivencia.

Las biopsias también proporcionan información del pronóstico. Los pacientes con diagnóstico de vasculitis y enfermedad renal relacionada con la paraproteína tenían mayor riesgo de progresión a la ERT en comparación con otros diagnósticos. La información pronóstica facilita la decisión de hacer un manejo conservador en atención primaria o iniciar una diálisis. Algunos estudios han hallado que los pacientes mayores tienen mayor riesgo de sangrado después de la biopsia, mientras que otros no han observado un aumento del riesgo en comparación con otros grupos etarios.

Al igual que con todos los datos de registros, series de casos o estudios de cohorte retrospectivos, habrá un elemento de sesgo de selección relacionado con la población investigada. Sin embargo, los hallazgos de estos estudios destacan que si estos pacientes cumplen los criterios de requerimiento para una biopsia de riñón, en general es seguro proceder y la edad por sí misma no debe ser un criterio de exclusión.

> Mieloma

El mieloma múltiple es una neoplasia maligna de las células plasmáticas de la médula ósea caracterizada por la proliferación clonal de dichas células (derivadas de las células B) y la posterior producción de una paraproteína monoclonal.

El diagnóstico implica la presencia de daño de órgano diana atribuible a la proliferación de las células plasmáticas: hipercalcemia, lesiones óseas, anemia o insuficiencia renal. Hasta un tercio de las personas tienen insuficiencia renal en el momento del diagnóstico de mieloma.

La lesión renal puede ocurrir directamente (por ej., nefropatía por cilindros de cadena ligera, depósito de Ig o amiloidosis) o indirectamente, debido a sepsis, deshidratación, hipercalcemia o toxicidad medicamentosa.

Puede haber ERC preexistente secundaria a condiciones tales como hipertensión o DM. La nefropatía por cilindros de cadena ligera se considera un evento “mielomatoso”. El análisis de orina mostrará proteinuria debido a la presencia de cadenas ligeras filtradas (proteína de Bence-Jones), con albuminuria mínima ya que la membrana basal glomerular está intacta.

El diagnóstico histológico confirma la presencia de nefropatía por cilindros de cadenas ligeras, sin embargo, se puede realizar un diagnóstico presuntivo, b basado en los niveles elevados de cadenas ligeras libres en el suero (>1.500 mg/l) y LRA. En estos casos, la biopsia renal no debe retrasar el tratamiento.

 Se debe considerar la biopsia cuando el diagnóstico es incierto (por ej., cuando los niveles de cadenas ligeras libres en suero son <500 mg/l) para excluir otras causas de LRA y ERC. Las discrasias de células plasmáticas en ausencia de daño de órgano blanco son denominadas gammapatías monoclonal de significado indeterminado (GMSI) y consideradas condiciones premalignas. La GMSI puede conducir a la lesión renal a través de la disfunción glomerular y tubular.

El término “gamapatía monoclonal de importancia renal” (GMIR) ha sido acuñada para discriminar las discrasias de células plasmáticas no relacionadas con el mieloma que resultan en lesión renal. La importancia pronóstica de los hallazgos de discrasias de células plasmáticas en la biopsia no está claro. En última instancia, el manejo debe centrarse en la discrasia subyacente de las células plasmáticas. La respuesta hematológica se asocia con la supervivencia global y específica del riñón en el mieloma múltiple y la amiloidosis.

> Seguridad del procedimiento

La biopsia de riñón es un procedimiento invasivo no carente de riesgo. La decisión de proceder requiere supervisión (y generalmente la realización) del equipo de nefrología y la participación del paciente. Las biopsias solo deben realizarse si sus resultados podrán guiar el tratamiento, ayudar al diagnóstico que modificará el tratamiento o informar el pronóstico. Es muy importantes la preparación minuciosa de los pacientes y la consideración de las contraindicaciones.

Las principales complicaciones de la biopsia renal están relacionadas con el sangrado: formación de hematomas (11%); sangrado que requiere transfusión (1,6%); dolor (4,3%); hematuria macroscópica (3,5%); y, raramente, muerte (0,06%). Los candidatos con hipertensión, creatinina elevada, trombocitopenia, anemia o requerimiento de reanudación temprana de la anticoagulación tienen mayor riesgo de hemorragia grave.

Si esto no se puede corregir antes de la biopsia y la biopsia es esencial, luego del cierre se recomienda el monitoreo, debiendo discutir con el paciente los riesgos adicionales.

Después del procedimiento, los pacientes deben ser monitoreados durante 6-8 horas mientras que los candidatos de mayor riesgo deben ser internados durante la noche. La hematuria post biopsia requiere internación para obtener un acceso intravenoso y evaluar el hemograma completo.

Puede ser necesaria una angiografía por tomografía computarizada para identificar puntos de sangrado activos susceptibles de intervención endovascular.

Es importante señalar que las muestras histológicas no siempre proporcionan una respuesta definitiva y los hallazgos deben interpretarse en el contexto de la historia y otras investigaciones.

El diagnóstico preciso y el pronóstico pueden verse afectados por el error de muestreo, especialmente en patologías focales, o cuando se han capturado muy pocos glomérulos. Los hallazgos histológicos no siempre son específicos; por ejemplo, la fibrosis insticial y la atrofia tubular son más signos de daño crónico que diagnósticos.

La biopsia renal es una herramienta clave en la evaluación tanto de la lesión renal aguda, la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal intrínseca establecida, para guiar las estrategias de manejo y confirmar el diagnóstico.

Es un procedimiento no exento de riesgos, por lo que es esencial que antes de su realización se hagan estudios preliminares que orienten sobre los diagnósticos diferenciales y la derivación a la atención secundaria, y permitan excluir las causas prerrenales y posrrenales.

Aunque es importante, la biopsia renal no debe retrasar el tratamiento cuando el diagnóstico se establece a partir de otras investigaciones.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti