| Introducción |
Existen discrepancias en las guías sobre la preparación para la cirugía colorrectal. Si bien los antibióticos intravenosos (IV) generalmente se administran, el uso de preparación intestinal mecánica (PIM), enemas y/o antibióticos orales (AO) es controvertido.
El objetivo fue resumir todos los datos de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que cumplieron con los criterios de selección mediante el metanálisis en red (NMA) para determinar la clasificación de las diferentes estrategias de tratamiento de preparación intestinal por sus asociaciones con los resultados posoperatorios.
| Métodos |
Se seleccionaron para su inclusión en el análisis los estudios aleatorios de adultos sometidos a cirugía colorrectal electiva con protección antibiótica aerobia y anaerobia adecuada que informaron sobre infección del sitio quirúrgico de la incisión (ISQ) o fuga anastomótica. Éstos fueron seleccionados por varios revisores y adjudicados por un investigador principal independiente. Un total de 167 de 6833 estudios seleccionados cumplieron con los criterios de selección iniciales.
Las fuentes de datos incluyeron las bases de datos MEDLINE, Embase, Cochrane y Scopus sin restricciones de idioma, incluidos resúmenes y artículos publicados antes de 2021.
Se revisó el uso de antibióticos IV, AO, PIM, enemas y combinaciones de estos tratamientos. Los criterios de exclusión incluyeron estudios que no eran ECA, estudios que observaron a pacientes pediátricos y estudios en los que se combinaron los resultados de diferentes intervenciones de preparación intestinal.
Las opciones de tratamiento fueron:
1. PIM + IV
2. Antibióticos IV solos (IV)
3. Antibióticos IV con enema (IV + E)
4. Antibióticos IV y AO con o sin enema (IV + OA ± E)
5. PIM + IV + AO
- con buena cobertura antibiótica aeróbica y anaeróbica IV y AO adicional (PIM + IVA + AO)
- con cobertura antibiótica IV incompleta, pero al agregar AO se logró buena cobertura aeróbica y anaeróbica (PIM + IVB + AO)
6. PIM y AO (MBP + OA)
7. AO solo (AO)
| Resultados |
Se identificaron un total de 35 ECA que incluyeron 8377 pacientes. Los tratamientos compararon antibióticos IV (2762 pacientes [33 %]), antibióticos IV con enema (222 pacientes [3 %]), antibióticos IV con AO con o sin enema (628 pacientes [7 %]), PIM con antibióticos IV (2712 pacientes [32 %]), PIM con antibióticos IV con OA (con buena cobertura de antibióticos IV en 925 pacientes [11 %] y con buena cobertura general de antibióticos en 375 pacientes [4 %]), PIM con AO (267 pacientes [3 %] ), y AO (486 pacientes [6%]).
La probabilidad de infección del sito quirúrgico (ISQ) incisional fue significativamente menor para aquellos que recibieron antibióticos IV con AO con o sin enema (rango 1) y PIM con antibióticos IV adecuados con AO (rango 2) en comparación con todas las demás opciones de tratamiento. La adición de AO a los antibióticos IV, con y sin PIM, se asoció con una reducción de la ISQ incisional en más del 50 %.
| Discusión |
El principal hallazgo de esta NMA fue que agregar IV + AO resultó en una reducción significativa de ISQ en más del 50 % en comparación con otras opciones.
Este fue el caso con y sin PIM. El hallazgo de que IV + AO ± E es una excelente (quizás la mejor) opción en cirugía colorrectal es interesante desde 2 perspectivas.
En primer lugar, evita los efectos adversos potenciales de la PIM completa y tiene el beneficio de combinar antibióticos IV y OA. En segundo lugar, esta opción no ha sido ampliamente utilizada, y por lo tanto, requiere una evaluación adicional.
Grandes estudios de bases de datos, que resumen los datos en PIM + OA, PIM solo, AO solo y ninguno (ni PIM ni AO), aunque no evalúan el uso de antibióticos intravenosos y las diferencias en la cobertura de antibióticos aeróbicos y anaeróbicos, también brindan algunas pruebas que respaldan el uso de IV + AO.
Con respecto a fugas anastomóticas, no hubo una ventaja significativa a favor de ninguna opción. Sin embargo, AO se asoció con una reducción no significativa.
> Limitaciones
Una posible crítica a este artículo es que es demasiado complejo y compara demasiadas opciones de preparación intestinal (la elección de las opciones de preparación intestinal estuvo determinada por los datos de los ECA).
Con respecto al impacto potencial de los cambios en la práctica a lo largo del tiempo en la NMA, los resultados para ISQ y fugas anastomóticas fueron consistentemente los mismos, lo que indica que los cambios, como la introducción de la cirugía laparoscópica, impactaron igualmente las diferentes opciones de preparación intestinal que se compararon.
La principal debilidad de la NMA es el número limitado de estudios y pacientes incluidos, con menos de 500 pacientes para 4 de las opciones de preparación intestinal.
Estas falencias demuestran la necesidad de más investigación, incluidos estudios más amplios con métodos estandarizados para diagnosticar puntos finales.
| Conclusiones |
Una revisión de toda la evidencia de ECA demostró que la adición de AO a los antibióticos IV se asoció con una reducción de la ISQ incisional en más del 50 %. Los resultados respaldan la adición de AO a los antibióticos IV para reducir la ISQ incisional entre los pacientes que se someten a cirugía colorrectal electiva.
Si bien no hubo diferencias significativas a favor de ninguna opción para fugas anastomóticas, las opciones asociadas con reducciones en ISQ también se clasificaron favorablemente en términos de reducción.