Más del 80% de los recién nacidos tendrán algún grado de ictericia.^1,2

La vigilancia cuidadosa de todos los neonatos y la aplicación de tratamientos adecuados es fundamental, ya que los altas concentraciones de bilirrubina pueden causar encefalopatía aguda por bilirrubina y kernicterus.³ El kernicterus es una afección neurológica incapacitante permanente caracterizada por algunos o todos de los siguientes: parálisis cerebral coreoatetoide, paresia de la mirada hacia arriba, displasia del esmalte de dientes temporales, pérdida auditiva neurosensorial o neuropatía auditiva o trastorno del espectro de disincronía y hallazgos característicos en la resonancia magnética de cerebro.⁴ Para esta guía es fundamental contar con sistemas que incluyan políticas en hospitales y otros tipos de lugares de parto para brindar la atención necesaria y minimizar el riesgo de kernicterus.

Este artículo actualiza y reemplaza la Guía de práctica clínica para el manejo y la prevención de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido ≥ 35 semanas de gestación de la Academia Americana de Pediatría (AAP) del 2004.³ Esta guía de práctica clínica, al igual que la anterior, aborda cuestiones de prevención, evaluación de riesgos, seguimiento y tratamiento.

La AAP convocó a un comité para la guía de práctica clínica que incluyó neonatólogos, médicos de hospital, pediatras de atención primaria, una enfermera y expertos en lactancia. Algunos miembros también tenían especial experiencia en hiperbilirrubinemia neonatal. Este comité trabajó de 2014 a 2022 para revisar nueva evidencia e identificar oportunidades para aclarar y mejorar la guía de 2004. Este reporte se sometió a una extensa revisión por pares por una amplia gama de médicos y expertos en hiperbilirrubinemia neonatal y por los padres de niños con kernicterus.

El comité reconoce que en Estados Unidos y en otros países de altos recursos, el manejo recomendado de la hiperbilirrubinemia y el riesgo de kernicterus pueden diferir significativamente de los países con más limitaciones de recursos. El manejo de la hiperbilirrubinemia también puede variar entre los países de altos recursos donde el alta temprana de la díada madre-bebé es menos común. El comité recomienda precaución e incorporación de expertos locales en la adaptación de estas directrices para su uso fuera de los Estados Unidos.

Esta guía de práctica clínica proporciona recomendaciones específicas donde la evidencia o  la experiencia clínica significativa sugieren el beneficio de la acción clínica. En algunos casos, las opciones de administración de la atención médica se proporcionan cuando la evidencia o experiencia clínica es menos segura. Para recomendaciones seleccionadas que son fundamentales para esta guía, el subcomité reportó la evidencia de calidad agregada y la fuerza de la recomendación según la declaración de política de la AAP “Clasificación de Recomendaciones para las Guías de Práctica Clínica.”⁵ Estas recomendaciones tienen el formato de “declaraciones de acción clave” (DAC) para su fácil identificación. Se debe tener en cuenta que a lo largo la guía, el término “padre” se utiliza para representar al(los) cuidador(es) responsable del niño y “madre” para representar a la persona que dio a luz y/o que está amamantando.

> Directrices anteriores

La guía de 2004 se centró en lactantes ≥ 35 semanas de gestación. Este rango de edad gestacional incluye a la mayoría de los neonatos atendidos y en general seguidos posteriormente por pediatras generales y otros médicos de atención primaria en servicios para recién nacidos sanos o unidades de atención materno-infantil. La guía de 2004 hizo recomendaciones para prevención primaria (ej., tipificación de Rh materno y tratamiento) y prevención secundaria (ej., evaluación de factores de riesgo y seguimiento cercano del desarrollo de hiperbilirrubinemia y, cuando fuera necesario, tratamiento).

En 2009, se publicó un comentario describiendo varias aclaraciones y modificaciones⁶ a la guía de práctica clínica de 2004. Estas incluían la distinción entre “factores de riesgo de hiperbilirrubinemia”, que aumentan el riesgo de hiperbilirrubinemia posterior, y “factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia”, que aumentan el riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina.

Una nueva recomendación fue para el screening universal de bilirrubina previo al alta con mediciones de bilirrubina sérica total (BST) o bilirrubina transcutánea (BTc), ligada a recomendaciones para el seguimiento. Aunque es difícil determinar el impacto directo de estas recomendaciones, la incidencia de hiperbilirrubinemia peligrosa, definida como BST ≥ 30 mg/dL,⁷ disminuyó en al menos 3 grandes sistemas de salud de EE.UU. después de la adopción del screening universal de bilirrubina previo al alta con seguimiento post-alta más cercano.^8–10

> Evidencia que conduce a cambios

Desde la publicación de la guía anterior, la base de evidencia sobre el seguimiento y el tratamiento de la hiperbilirrubinemia se ha expandido.¹¹ Además, el comité revisó las directrices del Consorcio Neonatal del Norte de California¹² y de la Academia de Medicina de Lactancia Materna.¹³ Dado que la nueva evidencia era insuficiente para derivar umbrales de tratamiento específicos estimando cuantitativamente los riesgos y beneficios de diferentes enfoques de atención, el comité comenzó con la guía de la AAP anterior.

En base a la evaluación de la evidencia publicada desde 2004, el comité elevó los umbrales de fototerapia en un rango estrecho que consideró seguro. El comité también usó nuevos hallazgos de investigación para revisar el enfoque de evaluación de riesgos en base a la concentración de bilirrubina horaria específica y el enfoque para abordar rápidamente las concentraciones elevadas de bilirrubina, definido como “escalada de la atención”.

A. Prevención de la hiperbilirrubinemia asociada con enfermedad hemolítica isoinmune

La prevención de la hiperbilirrubinemia comienza en el embarazo reconociendo y tratando a las mujeres que están en riesgo de desarrollar anticuerpos contra los antígenos de glóbulos rojos, que pueden causar enfermedad hemolítica del recién nacido (es decir, enfermedad hemolítica isoinmune). Si la madre no fue examinada para anticuerpos anti-eritrocitos durante el embarazo, la evaluación y tratamiento deben ocurrir poco después del parto.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres embarazadas se realicen una prueba para determinar su grupo sanguíneo ABO y tipo Rh (D) y una prueba de anticuerpos para determinar la necesidad de inmunoglobulina Rh (D) (RhIG) y evaluar el potencial de enfermedad hemolítica isoinmune del feto o recién nacido.^14,15

DAC 1: Si el screening de anticuerpos maternos es positivo o desconocido porque la madre no tuvo detección prenatal de anticuerpos, se le debe realizar al bebé una  prueba de antiglobulina directa (PAD) y se debe determinar su tipo de sangre lo antes posible usando sangre periférica o de cordón. (Calidad de evidencia agregada Grado B, Recomendación).

La PAD ayuda a identificar a los lactantes en riesgo de hiperbilirrubinemia atribuible a hemólisis. Los lactantes con PAD negativa pueden ser manejados con los cuidados habituales. Las madres que recibieron RhIG pueden tener una detección de anticuerpos positiva para anti-Rh(D), y la RhIG puede causar un PAD positiva (anti-Rh[D]) en el lactante, pero generalmente no hemólisis.¹⁶

Si se sabe que la PAD de un bebé es positiva solo para anti-Rh(D) porque la madre recibió RhIG durante el embarazo y que la madre no tenía anticuerpos Rh(D) antes de recibir RhIG, el bebé puede ser tratado como si tuviera una PAD negativa. Sin embargo, cualquier bebé con una PAD positiva atribuible a otro anticuerpo distinto al anti-Rh(D) después de la recepción de RhIG debe ser considerado como PAD positivo.¹⁵

Si el tipo de sangre materna es Rh(D) negativo, debe determinarse el tipo Rh del bebé para evaluar la necesidad de administración de RhIG a la madre. Si la sangre materna es O+ y el screening de anticuerpos maternos es negativo, es opcional analizar la sangre del cordón umbilical para detectar el tipo de sangre y/o la PAD del niño. No es necesario determinar el tipo de sangre del bebé o la PAD si el control de la bilirrubina y la evaluación de riesgos siguen esta guía de práctica clínica y se ordena un seguimiento adecuado después del alta. De lo contrario, esta prueba debe realizarse.

B. Proporcionar apoyo para la alimentación

La lactancia materna exclusiva y la hiperbilirrubinemia están fuertemente asociadas.¹³

La ictericia en lactantes amamantados puede corresponder a 2 categorías principales, dependiendo de su momento de aparición. Estos tipos de ictericia deben ser diferenciados para orientar adecuadamente el manejo.

La ingesta subóptima puede conducir a hiperbilirrubinemia, la llamada “ictericia de la lactancia”, que típicamente alcanza su punto máximo en los días 3 a 5 después del nacimiento y se asocia frecuentemente con pérdida de peso excesiva. Dado que este tipo de ictericia, especialmente cuando es elevada, casi siempre se asocia con ingesta inadecuada de leche más que con la lactancia per se, se describe más correctamente como “hiperbilirrubinemia por ingesta subóptima.”¹³ Amamantar menos de 8 veces por día se ha asociado con mayores concentraciones de BST.¹⁷

La baja ingesta de leche y la baja ingesta calórica contribuyen a la disminución de la frecuencia de las deposiciones y al aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina.¹³ En contraste con la ingesta subóptima, la hiperbilirrubinemia que persiste con una ingesta de leche humana y un aumento de peso adecuados se refiere como “ictericia por leche materna” o  “síndrome de ictericia por lactancia materna”. Esta causa de hiperbilirrubinemia no conjugada prolongada, que puede durar hasta 3 meses, es casi siempre no patológica y no se asocia con hiperbilirrubinemia directa o conjugada.¹³ Un estudio halló que 28 días después del nacimiento, el 34% de los lactantes predominantemente amamantados tenía concentraciones de BTc ≥ 5 mg/dl, el 9% tenía concentraciones de ≥10 mg/dl, y el 1% tenía concentraciones de ≥ 12,9 mg/dl.¹⁸

Aunque esta guía de práctica clínica no puede abordar completamente la alimentación infantil, la alimentación adecuada es un componente importante para la prevención de la hiperbilirrubinemia.¹⁹ La AAP recomienda la implementación de prácticas de atención de la maternidad que promuevan un soporte completo, basado en evidencia, de la lactancia materna centrada en la familia.^19,20

Los médicos deben promover el apoyo a la lactancia materna para todas las madres y la lactancia materna dentro de la primera hora después del nacimiento con alimentación frecuente a demanda (es decir, al menos 8 veces en 24 horas).¹⁹ Los signos de adecuación de la lactancia incluyen diuresis apropiada y deposiciones de transición, pérdida de peso normal por hora de vida y  método de parto, ausencia de incomodidad materna y deglución audible a medida que aumenta el volumen de leche materna.^20,21 Los lactantes amamantados que están adecuadamente hidratados no deben recibir rutinariamente suplementación con fórmulas comercialmente disponibles.¹⁹

DAC 2: No se debe proporcionar suplementación oral con agua o agua con dextrosa para prevenir la hiperbilirrubinemia o disminuir las concentraciones de bilirrubina. (Calidad de evidencia agregada grado B, Recomendación fuerte)

Las decisiones sobre suplementación temporal con fórmula infantil o leche materna donada debe hacerse en conjunto con los padres del lactante, cuando sea posible, después de discutir riesgos y beneficios.^22–25

A. Identificación de factores de riesgo para hiperbilirrubinemia

Los lactantes con factores de riesgo de hiperbilirrubinemia (Tabla 1) requieren un seguimiento más estrecho que los lactantes sin factores de riesgo. Determinar la presencia de estos factores implica examinar al lactante, evaluar datos de laboratorio, y obtener antecedentes familiares de trastornos sanguíneos o de ictericia neonatal.

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), una enzimopatía recesiva ligada al X que disminuye la protección contra el estrés oxidativo, ahora se reconoce como una de las causas más importantes de hiperbilirrubinemia con potencial para conducir a kernicterus en los Estados Unidos y en todo el mundo.^9,26–28 La identificación de neonatos con deficiencia de G6PD es un desafío.

La mayoría de los bebés afectados no tendrán antecedentes familiares positivos. La  ascendencia genética de una población en la que esta condición es frecuente (por ejemplo, África Sub-sahariana, Medio Oriente, Mediterráneo, Península Arábiga, y Sudeste Asiático) puede ser útil en la predicción del riesgo. Esto es un ejemplo de cómo el manejo de la medicina consciente de la raza puede conducir a mejores resultados de salud.²⁹ Tener  la información sobre la ascendencia genética puede ayudar en la evaluación del riesgo de G6PD. En general, el 13% de los hombres afroamericanos y alrededor del 4% de las mujeres afroamericanas tienen deficiencia de G6PD.^30–34

Hay eventos clínicos que deben levantar sospechas sobre la presencia de una deficiencia de G6PD. Los recién nacidos con deficiencia de G6PD es más probable que reciban fototerapia antes del alta hospitalaria,³¹ probablemente tanto por el aumento de la producción de bilirrubina como por la disminución de la conjugación,³⁵ y tienen un mayor riesgo de readmisión y retratamiento.³⁶ La hiperbilirrubinemia severa o el desarrollo atípico de hiperbilirrubinemia, como BST elevada en un lactante alimentado con fórmula o  ictericia de inicio  tardío, deben plantear la posibilidad de deficiencia de G6PD.

Un lactante con deficiencia de G6PD puede desarrollar un aumento repentino y extremo de la BST que puede ser difícil de anticipar o prevenir.^{26,27,34,37–40} Incluso después de lo que parece ser un evento hemolítico agudo, puede haber poca o ninguna evidencia de laboratorio de hemólisis.⁴⁰ Es importante para los médicos reconocer que la medición de la actividad de G6PD durante o poco después del evento hemolítico o después de una exanguinotransfusión puede conducir a un resultado falsamente normal. Si se sospecha fuertemente una deficiencia de G6PD, pero la medición de la actividad de G6PD es normal o cercana a lo normal, la actividad de G6PD debe ser medida al menos 3 meses después.

B. Identificación de la necesidad de tratamiento

Aunque hay una considerable variabilidad de laboratorio en las mediciones de BST,^41–43 prácticamente todos los estudios de tratamiento se basan en niveles de BST medidos en laboratorios hospitalarios.

DAC 3: Utilizar la BST como prueba definitiva para guiar la fototerapia y las decisiones de escalada de atención, incluida la exanguinotransfusión. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

Las decisiones de iniciar fototerapia o escalar la atención son guiadas por la edad gestacional, la BST específica por hora, y la presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina (Tabla 2). La presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia reduce el umbral para el tratamiento con fototerapia y el nivel al que se debe escalar la atención.

Es importante que los médicos utilicen su juicio para determinar la presencia de factores de riesgo para neurotoxicidad, incluyendo inestabilidad clínica o sepsis.

Aunque la acidemia puede indicar inestabilidad clínica, no se dispone de pruebas suficientes para proporcionar un umbral de pH específico para mayor riesgo de neurotoxicidad.

La menor edad gestacional y la enfermedad hemolítica isoinmune son factores de riesgo tanto para desarrollar hiperbilirrubinemia importante como para neurotoxicidad por bilirrubina. Aunque no está claro si la hemólisis atribuible a causas distintas a la isoinmunización también aumenta el riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina, es prudente suponer que lo hace. Otros factores de riesgo importantes para neurotoxicidad están relacionados con enfermedad grave en el recién nacido (ej., sepsis).

La albúmina sérica baja puede aumentar el riesgo de neurotoxicidad debido a la mayor disponibilidad de bilirrubina libre (es decir, bilirrubina no unida a albúmina).^44,45 La mayoría de los laboratorios clínicos no pueden medir directamente las concentraciones de bilirrubina libre, e incluso si esta información estuviera disponible, hay datos insuficientes para guiar la atención clínica utilizando específicamente las concentraciones de bilirrubina no unida. Para abordar esas brechas, esta guía considera una concentración de albúmina <3,0 g/dl como un factor de riesgo  para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia (Tabla 2). Aunque hubo datos insuficientes para que el comité recomiende medir la concentración de albúmina de todos los recién nacidos, se recomienda su medición como parte de la escalada de la atención.

C. Estimación visual de las concentraciones de BST

Varios estudios han examinado la precisión de la estimación visual de las concentraciones de BST, correlacionando ya sea la progresión cefalocaudal de la ictericia⁴⁶ o la concentración de BST estimada visualmente con la BST medida. Aunque las correlaciones en general son altamente y estadísticamente significativas, se han observado diferencias tan grandes como de 13 a 15 mg/dl entre la BST o BTc real y los valores de bilirrubina estimados por el nivel de ictericia.^1,18,47,48 Un hallazgo más consistente es que si el lactante no tiene ictericia en absoluto^18,47,48 o la estimación visual de la bilirrubina del médico es <4 mg/dl,^48,49 una BST ≥ 12 mg/dl es muy poco probable.

La estimación visual se usa rutinariamente para orientar las decisiones sobre la obtención de mediciones de BST o BTc en recién nacidos a término ambulatorios de 3 o más días de vida, para quiénes los umbrales de tratamiento son lo suficientemente altos como para que distinguir entre grados más leves de ictericia no sea importante. Sin embargo, todos los bebés deben tener al menos una medición  de BTc  o BST, como se describe más abajo (DAC 5).

DAC 4: Todos los lactantes deben ser evaluados visualmente para detectar ictericia al menos cada 12 horas luego del parto y hasta el alta. La BST o la BTc deben medirse tan pronto como sea posible para los bebés que impresionan tener ictericia <24 horas después del nacimiento. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación fuerte)

Aunque la ictericia antes de las 24 horas de vida puede no tener una causa identificable,⁵⁰ cuando se identifica una causa, lo más probable es que sea un proceso hemolítico. Las consecuencias de la falta de ictericia temprana atribuible a hemólisis significativa justifica la medición de BST o BTc. Esta recomendación para la evaluación visual no reemplaza la necesidad de obtener al menos una evaluación de BST o BTc como se describe a continuación.

La evaluación visual es complementaria a la medición de BST o BTc.

D. Niveles de bilirrubina transcutánea

El nivel de BST se puede estimar en base a las mediciones de la BTc. Se han estudiado extensamente los instrumentos para BTc de 2 fabricantes (Draeger, Inc. [Instrumentos JM]; Philips, Inc [instrumentos BiliChek]).^51-53 Estos dispositivos miden el amarilleo de la luz reflejada transmitida desde la piel y usan un algoritmo para predecir el nivel de BST a partir de la  medición objetiva del color de la piel. Aunque las mediciones de BTc no evalúan directamente los niveles de bilirrubina, son válidas y confiables cuando se utilizan como prueba de tamizaje para identificar a los bebés que requieren una medición de BST.⁵⁴

Medir la BTc  de esta manera puede resultar en una reducción de las extracciones de sangre.⁵⁵ La implementación del cribado universal de BTc durante la estadía hospitalaria y en los controles de salud posteriores se ha asociado con una reducción de las extracciones de sangre y de la probabilidad de tener un nivel de BST ≥ 20 mg/dl.⁵⁶

Hay una buena correlación entre las mediciones de BTc y las concentraciones de BST, con la BST generalmente dentro de 3 mg/dl de la BTc entre neonatos con concentraciones de BST  <15 mg/dl.^57–61 La magnitud y dirección de la diferencia media entre las mediciones de TBc y las concentraciones de TSB pueden depender de la concentración de melanina de la piel y el instrumento utilizado para medir la BTc.

Por ejemplo, los instrumentos BiliChek pueden subestimar la BST a niveles más altos (ej., por encima de unos 15 mg/dl) en lactantes con mayor concentración de melanina en la piel en un promedio de alrededor de 1 a 2 mg/dl.^62–64 Por el contrario, los instrumentos JM pueden sobrestimar la BST en bebés con mayor  concentración de melanina en la piel en un promedio de alrededor de 0,7 a 2,5 mg/dl.^64-68 Las  recomendaciones para el uso de las mediciones de BTc tienen en cuenta el grado de incertidumbre relacionado con la concentración de melanina en la piel.

DAC 5: La BTc o la BST deben medirse entre las 24 y 48 horas después del nacimiento o antes del alta si ocurre antes. (Calidad de evidencia agregada Grado C, Recomendación)

La sangre para BST se puede obtener en el momento que se recoge la muestra para las pruebas de detección neonatal para evitar una punción de talón adicional.

Los bebés nacidos de parto domiciliario también deben hacerse la prueba de bilirrubina entre 24 y 48 horas después del nacimiento.⁶⁹

DAC 6: La BST debe medirse si la BTc excede o está dentro de 3 mg/dL del umbral de tratamiento con fototerapia o si la BTc es ≥ 15 mg/dL. (Calidad de evidencia agregada Grado C, Recomendación)

DAC 7: Si está disponible más de una medición de BTc o BST, la tasa de aumento se puede utilizar para identificar lactantes con mayor riesgo de sufrir hiperbilirrubinemia.^70–72 Una rápida tasa de aumento (≥ 0,3 mg/dl por hora en las primeras 24 horas o ≥ 0,2 mg/dl por hora a partir de entonces) es excepcional⁷³ y sugiere hemólisis. En este caso, se debe realizar una PAD si no se ha hecho previamente. (Calidad de evidencia agregada Grado D, Opción)

Si está disponible, la medición de la producción de monóxido de carbono al final de la espiración, corregida por el monóxido de carbono ambiental, es un potencial método útil para cuantificar la hemólisis.⁷⁴ El monóxido de carbono es producido en cantidades equimolares a la  bilirrubina cuando el hemo es catabolizado a bilirrubina.

DAC 8: Si no se puede coordinar el seguimiento apropiado de un lactante con recomendación de control ambulatorio de la medición de bilirrubina, puede retrasarse el alta hospitalaria. (Calidad de evidencia agregada Grado D, Opción)

Entre los bebés con concentraciones de BST por debajo del umbral de fototerapia, la necesidad potencial de futura fototerapia o escalada de la atención aumenta cuanto más cerca está la BST del umbral para fototerapia. Sin embargo, una vez que se ha documentado una disminución espontánea de la BTc o BST (es decir, no asociada con la fototerapia) durante al menos 6 horas, el riesgo de hiperbilirrubinemia posterior es bajo y no es necesario obtener mediciones adicionales de bilirrubina a menos que haya otros signos preocupantes, como empeoramiento de la ictericia o enfermedad aguda.

E. Evaluación de concentraciones elevadas de bilirrubina conjugada o de reacción directa

En algunos laboratorios, se mide la concentración de bilirrubina conjugada o directa cada vez que se mide la BST. Es útil entender que la bilirrubina conjugada y la directa son diferentes. La bilirrubina se hace hidrosoluble por conjugación con ácido glucurónico en el hígado, lo que facilita la excreción.

La bilirrubina conjugada y una pequeña cantidad de bilirrubina no conjugada reaccionan directamente (es decir, sin la adición de un agente acelerador) en las reacciones químicas utilizadas para medir las concentraciones de bilirrubina, que es como la bilirrubina “de reacción directa” o “directa” es medida. Después de medir la bilirrubina de reacción directa, se agrega un agente acelerante y  la bilirrubina se mide nuevamente para obtener la bilirrubina total.

Las concentraciones de bilirrubina directa son más altas y más variables que las de la bilirrubina conjugada^75,76 y tienden a aumentar con la BST.⁴¹ Los rangos de referencia para las mediciones de bilirrubina directa varían según el laboratorio clínico.⁷⁷

Una recomendación conjunta de las Sociedades Americana y Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica definen una concentración de bilirrubina sérica directa de >1,0 mg/dl como anormal,⁷⁸ mientras que se ha utilizado un punto de corte de ≥ 0,3 mg/dl para la bilirrubina conjugada.⁷⁶

Debido a que la prevalencia de atresia biliar es baja (1 en 14.000⁷⁹) y este valor de corte es sólo sobre el percentilo 95,^75,80 casi todos (> 99%) los lactantes que tienen una sola elevación de la concentración de bilirrubina conjugada o directa no tienen atresia biliar. El valor predictivo positivo para la atresia biliar y otras causas de colestasis patológica se puede mejorar mucho con la repetición de la medición dentro de los pocos días a 2 semanas.⁷⁶

Un aumento en la concentración de bilirrubina directa o conjugada sugiere la posibilidad de colestasis patológica que requiere más evaluación.^76,81,82 Una concentración de bilirrubina directa de >20% del total ya no se considera necesaria para el diagnóstico de colestasis.⁷⁸ Es importante considerar también las causas de hiperbilirrubinemia directa neonatal diferentes a la atresia biliar que requieren tratamiento temprano. Estas incluyen infección del tracto urinario, enfermedad hemolítica isoinmune, sepsis y algunos errores congénitos del metabolismo.

DAC 9: Para bebés amamantados que todavía tienen ictericia a las 3 o 4 semanas de vida y para lactantes alimentados con fórmula que todavía tienen ictericia a las 2 semanas de vida, se deben medir las concentraciones de bilirrubina total y directa (o conjugada) para identificar una posible colestasis patológica. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

Cuando se presenta ictericia prolongada, los médicos también deben revisar los resultados de las pruebas de detección neonatal, porque algunas condiciones detectadas a través de las mismas (ej., galactosemia, hipotiroidismo, tirosinemia) pueden conducir a ictericia persistente. En lactantes alimentados con fórmula con ictericia prolongada, o en niños amamantados con hiperbilirrubinemia directa o conjugada, se recomienda la consulta con un gastroenterólogo u otro experto.

A. Provisión de fototerapia

La fototerapia disminuye las concentraciones de bilirrubina a través de una variedad de reacciones fotoquímicas que permiten que la bilirrubina sea más fácilmente excretada.

Su efectividad depende de la intensidad de la fototerapia administrada y de la superficie del niño expuesta a la misma. Lamentablemente, no existe un método estándar para la administración de fototerapia y hay variación sustancial en los equipos. Información completa sobre fototerapia, incluyendo su mecanismo de acción y estrategias para su uso, se puede encontrar en el Apéndice de la guía de 2004,³ en un informe técnico del Comité de Feto y Recién Nacido de la AAP,⁸³ y en revisiones recientes.^84,85

El enfoque general es proporcionar fototerapia intensiva a la mayor parte de la superficie del bebé cuando sea posible. La fototerapia intensiva requiere una luz LED azul de espectro estrecho con una irradiación de al menos 30 µW/cm² por nm a una longitud de onda de alrededor 475 nm. La luz externa de 460 a 490 nm de rango proporciona calor innecesario y longitudes de onda potencialmente dañinas.^84,86 La ventaja de la fototerapia intensiva es que puede bajar rápidamente la BST y debería acortar la duración del tratamiento.⁸⁴

El objetivo principal de la fototerapia es disminuir la probabilidad de más aumentos en la concentración de BST que llevarían a la necesidad de escalar la atención, incluyendo la exanguinotransfusión. Los umbrales recomendados para fototerapia están muy por debajo de aquellos en los que se manifiesta neurotoxicidad aguda por bilirrubina o kernicterus.^9,26,87–95

La fototerapia no debe usarse únicamente con el objetivo de prevenir efectos adversos sutiles del neurodesarrollo, dado que la literatura que vincula estas anomalías con la bilirrubina es contradictoria; no hay evidencia de que la fototerapia mejora o previene cualquiera de estos resultados,⁹⁶ y  hay alguna evidencia de que la fototerapia puede dar lugar a un pequeño aumento del riesgo de epilepsia infantil posterior.^97,98 El comité cree que el beneficio de la fototerapia excede el pequeño riesgo potencial de epilepsia cuando la BST está en o por encima del umbral de fototerapia.

El comité determinó que la nueva evidencia de que la neurotoxicidad de la bilirrubina no ocurre hasta que las concentraciones están muy por encima de los umbrales de exanguinotransfusión de 2004 justificó elevar los umbrales del tratamiento con fototerapia en un rango estrecho.^9,91–95,99 Con el aumento de los umbrales para fototerapia, es importante seguir adecuadamente las directrices actuales, incluyendo el screening de bilirrubina durante la hospitalización post parto y el oportuno seguimiento posterior al alta.

Aunque se ha demostrado que la exposición directa a la luz solar disminuye las concentraciones de BST,¹⁰⁰ las dificultades prácticas involucradas en la seguridad de los bebés expuestos al sol, ya sea dentro o fuera, mientras que también se evitan las quemaduras solares impiden el uso de la luz solar como una herramienta terapéutica confiable, y por lo tanto, no se recomienda.

Aunque la luz solar filtrada se ha utilizado de forma segura en entornos con recursos limitados donde la fototerapia no está fácilmente disponible, estas directrices no fueron desarrolladas para su uso en tales ambientes.¹⁰¹ Se debe considerar que esta guía, incluyendo los umbrales para  fototerapia y exanguinotransfusión, no fue desarrollada para su uso en países de bajos y medianos ingresos donde los recursos descriptos para la detección, el seguimiento, y el tratamiento podrían no estar disponibles.

DAC 10: La fototerapia intensiva se recomienda a diversos umbrales de BST en base a la edad edad gestacional, los factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, y la edad del lactante en horas. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

Los umbrales de tratamiento con fototerapia tienen en cuenta tanto la edad gestacional como la presencia de otros factores de riesgo para neurotoxicidad.

Se sugieren determinados umbrales de fototerapia cuando no hay factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia sumados a la edad gestacional, y otros umbrales cuando existen factores de riesgo distintos a la edad gestacional.

Los lactantes nacidos con ≥ 38 semanas de gestación se agrupan todos juntos en estos últimos umbrales, porque aunque los bebés nacidos con ≥ 39 semanas están en menor riesgo de  hiperbilirrubinemia posterior que los lactantes nacidos a las 38 semanas,  no hay evidencia de que tengan un menor riesgo de neurotoxicidad. La concentración de bilirrubina  directa o conjugada no debe sustraerse de la concentración de BST cuando se utilizan los umbrales mencionados. Si la fracción directa o conjugada de la BST supera el 50% de la BST, se recomienda consultar con un especialista (ej., pediatra gastroenterólogo o neonatólogo).

Estos umbrales, como los de las directrices de 2004, se basan en la opinión de expertos más que en pruebas contundentes que distinguen a los lactantes en los que los beneficios de la fototerapia exceden o no sus riesgos.

Los médicos y las familias pueden optar por tratar a niveles más bajos en base a circunstancias y preferencias individuales; por ejemplo, es una opción comenzar la fototerapia a un nivel subumbral durante la hospitalización post parto para reducir el riesgo de readmisión si el nivel absoluto o la tasa de aumento en relación a la pendiente del umbral para fototerapia sugiere que existe una alta probabilidad de superar ese umbral después del alta.²²

Los que toman la decisión de comenzar la fototerapia por debajo del umbral de tratamiento deben considerar el riesgo de sobre-tratamiento en el lactante y la familia. Cuando sea posible, la fototerapia debe ser proporcionada en la habitación de la madre o en una habitación en la que la madre pueda permanecer con el lactante.

Para optimizar la eficacia de la fototerapia en pacientes internados, los hospitales deben verificar que los sistemas de fototerapia proporcionen la irradiación indicada, siguiendo las recomendaciones del fabricante. Aunque se alienta la medición rutinaria de la irradiación en bebés que  reciben fototerapia, faltan estudios sobre este tema en los Estados Unidos. Sin embargo, estudios en los Países Bajos han encontrado que son comunes dosis subóptimas de fototerapia.¹⁰²

Diferentes dispositivos de medición de irradiación pueden conducir a resultados variables,⁸³ por lo que es razonable seguir las recomendaciones del fabricante sobre cómo y cuándo medir la irradiación. También es importante reconocer que la cantidad de radiación recibida por los bebés es más alta directamente debajo de la fuente de luz que en la periferia.¹⁰³ Los niveles de irradiación recomendados en estas directrices se refieren a aquellos medidos por debajo del centro de la fuente de luz.

DAC 11: Para recién nacidos que ya han sido dados de alta y luego desarrollan una BST por encima del umbral de fototerapia, el tratamiento con un dispositivo para fototerapia basado en LED en el hogar en lugar de la readmisión hospitalaria es una opción para aquellos que cumplen con los siguientes criterios.^104,105 (Calidad de evidencia agregada Grado D, Opción)

• Edad gestacional ≥ 38 semanas
• ≥ 48 horas de vida
• Clínicamente bien con alimentación adecuada
• Sin factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia conocidos (Tabla 2)
• Sin fototerapia previa
• Concentración de BST de no más de 1 mg/dl por encima del umbral de tratamiento con fototerapia
• Disponibilidad de un dispositivo de fototerapia basado en LED en el hogar sin demora
• Posibilidad de medición diaria de la BST

La fototerapia en el hogar puede ser menos costosa y perjudicial para las rutinas familiares y la lactancia materna y puede ayudar a mejorar la unión y reducir el estrés en comparación con el reingreso para fototerapia.¹⁰⁶ Sin embargo, su eficacia depende de la calidad del dispositivo de fototerapia domiciliario, así como de la capacidad de la familia para usarlo apropiadamente. Por lo tanto, se necesita precaución cuando se considera la fototerapia en el hogar. Además, la fototerapia domiciliaria no se recomienda para bebés con cualquier factor de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia.

La fototerapia domiciliaria no debe ser utilizada si existe alguna duda sobre la calidad del dispositivo domiciliario o sobre la posibilidad de que se entregue rápidamente el mismo en el hogar, o si hay preocupación sobre la capacidad de la familia para usar el dispositivo o para medir las concentraciones diarias de bilirrubina. Al igual que en el paciente hospitalizado, es una opción comenzar la fototerapia en el hogar a un umbral más bajo (ej., 2 mg/dl por debajo del umbral de fototerapia) para reducir el riesgo de readmisión.

La alimentación debe mantenerse durante la fototerapia en internación o domiciliaria para promover la depuración de bilirrubina y evitar la deshidratación. Interrumpir la fototerapia para amamantar no afecta la efectividad general de la fototerapia si ésta se administra apropiadamente.^107,108 Estas interrupciones deben minimizarse si la concentración de bilirrubina se acerca a la necesidad de escalar el cuidado.

Aunque la lactancia materna y la leche humana tienen muchos beneficios, el uso breve de fórmula podría conducir a un descenso más rápido de las concentraciones de BST y a la reducción del riesgo de readmisión para fototerapia.²² Aunque no hay suficientes datos disponibles, la suplementación con leche extraída de la madre puede tener similares beneficios a la fórmula infantil sin las preocupaciones potenciales asociadas con el uso de la fórmula. Los riesgos para el establecimiento de la lactancia materna y el suministro de leche, incluyendo las potenciales consecuencias para la salud del bebé y la madre no relacionadas con la ictericia, deben sopesarse contra cualquier beneficio de introducir la suplementación con fórmula infantil para reducir la bilirrubina.

No se recomienda el uso de fluidos intravenosos a menos que haya evidencia de deshidratación que no puede ser corregida por vía enteral o si la BST supera el umbral de la escalada de atención.

El uso potencial de fórmula suplementaria, de leche extraída de la madre, o de leche de banco puede ser considerado como una alternativa a la readmisión para fototerapia en el lactante que ha sido dado de alta y se presenta con exceso de pérdida de peso, historia materna consistente con hiperbilirrubinemia por ingesta subóptima y una concentración de bilirrubina acercándose o en el umbral para fototerapia.

B. Hiperbilirrubinemia indirecta prolongada

Los lactantes de 7 días o más con una BST persistentemente elevada dentro de 2 mg/dl del umbral de fototerapia pueden tener hiperbilirrubinemia indirecta prolongada, que se puede confirmar midiendo la bilirrubina directa o conjugada sérica (es decir, bilirrubina fraccionada) además de la bilirrubina total. La concentración de bilirrubina indirecta es la diferencia entre la bilirrubina total y la bilirrubina directa o conjugada.

La mayoría de estos bebés tienen ictericia por leche materna,¹³ pero otras causas incluyen enfermedad hemolítica, hipotiroidismo, sangre extravascular, estenosis pilórica con síndrome de Gilbert,¹⁰⁹ y síndrome de Crigler-Najjar. Estudios limitados sugieren que la exposición prolongada a  hiperbilirrubinemia indirecta puede asociarse con un mayor riesgo de neurotoxicidad,¹¹⁰ aunque otros estudios no han encontrado esta asociación.¹¹¹ Debido a que la mayoría de estos bebés han sido dados de alta del hospital, es una opción tratar la hiperbilirrubinemia indirecta prolongada dentro de 2 mg/dl del umbral de la fototerapia con fototerapia domiciliaria.

C. Supervisión de los lactantes que reciben fototerapia

DAC 12: Para lactantes hospitalizados, la BST debe medirse dentro de las 12 horas después de iniciada la fototerapia. El momento de la medición de la BST inicial después de comenzar la fototerapia y la frecuencia de monitorización de la BST durante la fototerapia deben estar guiados por la edad del niño, la presencia de factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, y la concentración y trayectoria de la BST. (Calidad de la evidencia agregada Grado X, Recomendación)

Las mediciones de BTc en la piel expuesta a la fototerapia tienden a subestimar las concentraciones de BST. Los estudios de mediciones de BTc en piel que ha estado cubierta por parches opacos durante la fototerapia han arrojado resultados mixtos con respecto a la precisión.^112-115 Si se usan estos parches, es prudente comprobar la correlación entre la BTc en la piel parcheada y la BST en cada niño que recibe fototerapia antes de confiar en la BTc.

DAC 13: Para lactantes que reciben fototerapia domiciliaria, la BST debe medirse diariamente. Estos niños deben ser hospitalizados para fototerapia si la BST aumenta y la diferencia entre la BST y el umbral para fototerapia se estrecha o si la BST está ≥ 1 mg/dl por encima del umbral de fototerapia. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

DAC 14: Para lactantes que requieren fototerapia, se debe medir la concentración de hemoglobina, o realizar hematocrito o hemograma completo para evaluar la presencia de anemia y proporcionar una línea de base en caso de que se desarrolle anemia posterior. Evaluar la causa o las causas subyacentes de hiperbilirrubinemia que requiere fototerapia mediante la obtención de una PAD en lactantes cuya madre tiene un screening de anticuerpo positivo, es grupo O independientemente del Rh(D), o es Rh(D) negativa. La actividad de G6PD debe medirse en cualquier bebé con ictericia de causa desconocida con BST que aumenta a pesar de la fototerapia intensiva, que aumenta repentinamente o después de un declive inicial, o que requiere una intensificación de la atención. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

Un bebé <24 horas de vida con concentración de BST por encima del umbral de fototerapia probablemente tiene enfermedad hemolítica. La medición de la producción de monóxido de carbono al final de la espiración, si está disponible, puede ayudar a identificar la hemólisis.

Confirmar si hay deficiencia de G6PD, esferocitosis hereditaria u otros defectos de la membrana de los glóbulos rojos puede ayudar a identificar a los bebés en riesgo de hemólisis recurrente y también proporcionar información para las familias sobre el mayor riesgo en futuros embarazos.^{27,30–32,35,116} Sin embargo, en muchos casos no se identifica la causa subyacente de hiperbilirrubinemia.¹¹⁷

En circunstancias clínicas desafiantes, como una BST creciente a pesar de la fototerapia intensiva, que es sugestiva de hemólisis, puede consultarse a un neonatólogo o hematólogo para orientación. La secuenciación genómica puede ser útil cuando la causa de la hemólisis no puede identificarse de otro modo en neonatos con intensificación de la atención.¹¹⁶

D. Suspensión de la fototerapia

La decisión de suspender la fototerapia se basa en equilibrar el deseo de minimizar la exposición a  la fototerapia y la separación madre-hijo contra el deseo de evitar un rebote en la BST después de la fototerapia.

El rebote de la hiperbilirrubinemia se define como una concentración de BST que alcanza el umbral de fototerapia para la edad del bebé dentro de las 72 a 96 horas de suspender la fototerapia. Los lactantes que reciben fototerapia durante la internación por nacimiento es mucho más probable que experimenten un rebote de la hiperbilirrubinemia que aquellos cuyo primer tratamiento con fototerapia ocurre en la readmisión.^90,118,119

Los factores de riesgo para el rebote de la hiperbilirrubinemia incluyen menor edad posnatal (es decir, <48 horas) al inicio de la fototerapia, enfermedad hemolítica, edad gestacional <38 semanas, y mayor BST al momento de la interrupción de la fototerapia en relación con el umbral de fototerapia.¹²⁰

Aunque la mayoría de los estudios han encontrado estos mismos predictores de rebote,^{118,119,120–123} el riesgo general de rebote ha variado cinco veces en los diversos estudios, del 4,6%^118,120,124 a aproximadamente el 24%.^121,122 Aunque la mayor parte de esta variación puede estar relacionada con las diferencias en la prevalencia de los factores de riesgo, esto y el hecho de que las partes interesadas pueden variar en el valor relativo que otorgan a un curso más corto de fototerapia en comparación con un menor riesgo de rebote, impiden una fuerte recomendación sobre cuándo se debe suspender la fototerapia.

DAC 15: Suspender la fototerapia es una opción cuando la BST ha disminuido en al menos 2 mg/dl por debajo del umbral específico por hora de vida al inicio de la fototerapia. Un período más largo de fototerapia es una opción si hay factores de riesgo para rebote de la hiperbilirrubinemia (ej., edad gestacional <38 semanas, <48 horas de vida al inicio de la  fototerapia, enfermedad hemolítica). (Calidad de evidencia agregada Grado C, Opción)

E. Seguimiento después de la fototerapia

El momento de la prueba de seguimiento de la bilirrubina después de suspender la fototerapia debe basarse en el riesgo de hiperbilirrubinemia de rebote. Excepto en circunstancias específicas como las descriptas en la recomendación 16, deben transcurrir al menos 12 horas, y preferiblemente 24 horas, para que la concentración de bilirrubina demuestre si hay hiperbilirrubinemia de rebote.¹¹⁹ La hiperbilirrubinemia de rebote debe ser tratada de acuerdo con las recomendaciones anteriores con respecto al inicio de la fototerapia (ver recomendación 10).

DAC 16: Repetir la medición de la bilirrubina después de la fototerapia se basa en el riesgo de hiperbilirrubinemia de rebote.

• Los lactantes que excedieron el umbral para fototerapia durante la hospitalización por nacimiento y (1) recibieron fototerapia antes de las 48 horas de vida; (2) tuvieron una PAD positiva; o (3) enfermedad hemolítica sospechada o conocida, deberían tener BST medida de 6 a 12 horas después de la suspensión de la fototerapia y una medición de bilirrubina repetida el día después de la discontinuación de la fototerapia.
   
• Todos los demás bebés que excedieron el umbral para fototerapia durante la hospitalización posparto deberían tener medición de la bilirrubina el día posterior a la discontinuación de la fototerapia.
   
• Los lactantes que recibieron fototerapia durante la hospitalización posparto y que luego fueron readmitidos por superar el umbral para fototerapia deberían medirse la bilirrubina el día posterior a la discontinuación de la fototerapia.
   
• En los lactantes readmitidos porque excedieron el umbral para fototerapia después del alta pero que no recibieron fototerapia durante la hospitalización posparto y en los lactantes tratados con fototerapia domiciliaria que superaron el umbral para fototerapia debe medirse la bilirrubina 1 a 2 días después de discontinuación de la fototerapia o realizar seguimiento clínico 1 a 2 días después de la fototerapia para determinar si es necesario obtener una medición de bilirrubina. Los factores de riesgo para  hiperbilirrubinemia de rebote a considerar en esta determinación incluyen BST al momento de la interrupción de la fototerapia en relación al umbral de fototerapia, edad gestacional <38 semanas, adecuación de la alimentación y el aumento de peso, y otros factores de riesgo para hiperbilirrubinemia y neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia.

Es una opción medir la BTc en lugar de la BST si han pasado al menos 24 horas desde la suspensión de la fototerapia.^125,126 (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

F. Escalada de atención y provisión de exanguinotransfusión

La escalada de la atención se refiere al cuidado intensivo que algunos bebés con concentraciones de bilirrubina elevadas o que aumentan rápidamente necesitan para prevenir la necesidad de exanguinotransfusión y posiblemente prevenir el kernicterus.

El umbral de escalada de atención es de 2 mg/dl por debajo del umbral de exanguinotransfusión. El valor de bilirrubina directa o conjugada no debe restarse del valor de bilirrubina total a la hora de determinar el manejo.

DAC 17: Se debe escalar la atención cuando la BST de un bebé alcanza o supera el umbral de escalada de atención, definido como 2 mg/dl por debajo del umbral de exanguinotransfusión (lactantes sin factores de riesgo conocidos para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, o lactantes cuya BST está en aumento a pesar de la fototerapia, o lactantes con al menos 1 factor de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia reconocido). (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

La escalada de la atención es una emergencia médica. El período de escalada de la atención comienza desde el momento en que el primer resultado de BST del bebé indica iniciar la intensificación de los cuidados y finaliza cuando la BST está por debajo del umbral de escalada de atención. Estos lactantes son manejados de manera óptima en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Si el lactante está en una institución que carece de facilidades para una posible exanguinotransfusión, se debe consultar a un neonatólogo sobre el traslado urgente a una UCIN que pueda realizarla. Si es posible, se debe iniciar fototerapia intensiva e hidratación intravenosa y continuarlas durante la derivación. Siempre que sea posible, el bebé debe ser admitido directamente en la UCIN en lugar de pasar por el servicio de urgencias para evitar retrasos en la atención.

DAC 18: Para los bebés que requieren escalada de la atención, deben enviarse muestras de sangre para realizar bilirrubina sérica total y directa, hemograma completo, albúmina sérica, y química sérica, entre otros. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

DAC 19: Los lactantes que requieren escalada de la atención debe recibir hidratación  intravenosa y fototerapia intensiva emergente. Un neonatólogo debe ser consultado sobre la derivación urgente a una UCIN que pueda realizar una exanguinotransfusión. (Calidad de  evidencia agregada Grado C, Recomendación)

DAC 20: La BST debe medirse al menos cada 2 horas desde el inicio de la escalada de atención hasta su finalización. Una vez que la BST está por debajo del umbral de escalada de la atención, se debe proceder de acuerdo con la sección "C. Monitoreo de lactantes que reciben fototerapia." (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

DAC 21: Puede administrarse inmunoglobulina intravenosa (IGIV; 0,5 a 1 g/kg)  durante 2 horas en lactantes con enfermedad hemolítica isoinmune (es decir, PAD positiva) cuya BST alcanza o supera el umbral de escalada de la atención. La dosis puede repetirse a las 12 horas. (Calidad de evidencia agregada Grado C, opción)

La eficacia de la IGIV para prevenir la necesidad de una exanguinotransfusión es poco clara. Estudios observacionales sugieren una asociación entre la IGIV y la enterocolitis necrotizante. Los factores que deben considerarse para su uso incluyen la respuesta a la fototerapia, la tasa de aumento de la BST y el desafío de brindar una exanguinotransfusión oportuna. Todos los aspectos de las guías de escalada de la atención deben continuar si se usa IGIV.

DAC 22: Se debe realizar una exanguinotransfusión urgente en lactantes con signos de etapas intermedias o avanzadas de encefalopatía aguda por bilirrubina (ej., hipertonía, arqueo, retrocollis, opistótonos, llanto agudo o apnea recurrente). (Calidad de evidencia agregada Grado C, Recomendación)

DAC 23: Se debe realizar una exanguinotransfusión urgente si la BST está en o por encima del umbral para exanguinotransfusión. Si, mientras se prepara al niño para la exanguinotransfusión pero antes de iniciar el procedimiento, se observa una concentración de BST por debajo del umbral de exanguinotransfusión y el bebé no muestra signos de etapas intermedias o avanzadas de encefalopatía aguda por bilirrubina, entonces la exanguinotransfusión puede ser diferida mientras se continúa con la fototerapia intensiva y controlando la BST cada 2 horas hasta que la BST esté por debajo del umbral de escalada de la atención. (Calidad de evidencia agregada Grado C, Recomendación)

Se prefiere utilizar glóbulos rojos desplasmatizados compatibles mezclados con plasma fresco congelado de adulto descongelado a un hematocrito de aproximadamente 40% para las exanguinotransfusiones.^127-129 El plasma fresco congelado adicional conteniendo albúmina que reciben los bebés para mantener el hematocrito cerca de 40% aumentará la eliminación de bilirrubina.^127–129

La proporción de bilirrubina a albúmina puede utilizarse junto con el nivel de BST para determinar la necesidad de exanguinotransfusión. El umbral de tratamiento de la proporción de bilirrubina a albúmina para la exanguinotransfusión, medido como BST (medición en mg/dl) dividida por la albúmina sérica (medición en g/dl), varía según la edad gestacional y el riesgo. Además de los criterios descriptos anteriormente, puede considerarse una exanguinotransfusión   si la proporción de bilirrubina a albúmina es:

• ≥ 8,0 si la edad gestacional es ≥ 38 semanas y no hay factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, o
   
• ≥ 7,2 si la edad gestacional es ≥ 38 semanas y si hay al menos un factor de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, o
   
• ≥ 7,2 si la edad gestacional está entre 35 y 37 semanas y no hay factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, o
   
• ≥ 6,8 si la edad gestacional está entre 35 y 37 semanas y si hay al menos un factor de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia.¹³⁰

A. Momento del seguimiento después del alta

La guía de 2004³ y su aclaración posterior de 2009⁶ recomendaron evaluar el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia clínicamente significativa en base a un nomograma usando la edad posnatal en horas y la concentración de bilirrubina junto a la presencia o ausencia de factores de riesgo de hiperbilirrubinemia para determinar la necesidad de vigilancia. Esas recomendaciones de seguimiento utilizaron un nomograma de riesgo previo (de la guía de 2004, basado en el estudio de Bhutani y col.¹³¹ de 1999) que no consideraba la edad gestacional ni los factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia y que fue creado a partir de una población de estudio que excluyó a los lactantes PAD positivos.

La guía actual recomienda utilizar la diferencia entre la concentración de bilirrubina y el umbral para fototerapia al momento de la medición para determinar el intervalo entre el alta y el seguimiento y la necesidad de mediciones de BST o BTc adicionales. Este enfoque incorpora tanto la edad gestacional como otros factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia en el proceso de toma de decisiones. Este enfoque ha sido estudiado en neonatos en los hospitales Kaiser Permanente del norte de California.⁷² Para el momento del seguimiento posterior al alta también se debe considerar la presencia de otros factores de riesgo de hiperbilirrubinemia (Tabla 1).

Estas guías de seguimiento se basan únicamente en el manejo de la hiperbilirrubinemia. Otras consideraciones que pueden influir al momento del seguimiento incluyen edad gestacional, edad posnatal, evaluación de la lactancia materna, pérdida de peso desde el nacimiento, y evaluación del bienestar del lactante y sus padres.

DAC 24: Comenzando al menos 12 horas después del nacimiento, si se está considerando el alta, debe calcularse la diferencia entre la concentración de bilirrubina medida más cercana al alta y el umbral para fototerapia al momento de la medición de la bilirrubina, y utilizarla para guiar el seguimiento. (Calidad de evidencia agregada Grado C, Recomendación)

Esto solo es aplicable para lactantes al menos 12 horas después del nacimiento y para aquellos que no han recibido fototerapia antes del alta. No hay información suficiente disponible como para proporcionar una guía de seguimiento posterior al alta basada en la medición de BTc o BST antes de las 12 horas después del nacimiento. Cualquier lactante dado de alta antes de las 12 horas de vida debe tener una medición de bilirrubina de seguimiento entre las 24 y 48 horas de vida.

Los hospitales y otros tipos de centros de maternidad deberían establecer claramente políticas y procedimientos para ayudar a que todos los bebés reciban atención óptima para prevenir el kernicterus. Los médicos deben documentar actividades específicamente relacionadas con esta guía de práctica clínica en la historia clínica.

Deben establecerse protocolos de enfermería con órdenes permanentes para la evaluación física de la ictericia neonatal y las circunstancias en las que el personal de enfermería debe obtener una medición de BTc o BST. Esto debería incluir obtener una BTc o BST si se observa ictericia dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento.

Todas las instituciones que tratan a lactantes deben contar con el equipo necesario para proporcionar fototerapia intensiva. Los hospitales deben tener sistemas para verificar que la irradiación administrada sea la adecuada y deben seguir las recomendaciones de los fabricantes de los sistemas de fototerapia. Se anima a los hospitales a tener un enfoque de fototerapia centrado en la familia que incluya proporcionar fototerapia en la habitación de la madre, cuando sea posible, para permitir el vínculo y la lactancia.

Todas las instalaciones que tratan a bebés sin el equipo o el personal necesario para la intensificación del cuidado deberían tener escritos planes para el traslado rápido y seguro de los lactantes que podrían requerir exanguinotransfusión. Estos planes deben incluir la capacidad de proporcionar fototerapia durante el traslado.

Las instalaciones que brindan atención a neonatos deben tener un mecanismo, cuando sea necesario, para que los niños tengan medición de seguimiento de BTc o BST, incluyendo fines de semana y días festivos. Un  paso clave para lograr esto es mantener una lista de contactos para apoyar la prestación de atención sin fisuras. Se debe contar con un sistema que pueda brindar atención cada vez que haya incertidumbre en cuanto a la provisión de seguimiento. Esto incluye un mecanismo para proporcionar los resultados de cualquier prueba a las familias y proporcionar cuidado de acuerdo con estas guías.

DAC 25: Antes del alta, todas las familias deben recibir educación verbal y por escrito sobre ictericia neonatal. Los padres deberían recibir información por escrito para facilitar la atención posterior al alta, incluyendo fecha, hora y lugar del control de seguimiento y cuando sea necesario, una prescripción y cita para seguimiento de la BTc o la BST. La información de la hospitalización al nacimiento, incluyendo la última BTc o BST y la edad a la que se midió y el resultado de la PAD (si lo hay), debe ser transmitida al profesional de atención primaria que verá al bebé en el seguimiento. Si hay incertidumbre sobre quién proporcionará la atención de seguimiento, esta información también debe ser brindada a las familias. (Calidad de evidencia agregada grado X, Recomendación fuerte)

La educación debe incluir una explicación sobre ictericia; la necesidad de monitorear a los bebés para detectar ictericia, deshidratación y letargo; signos de alimentación ineficaz, irritabilidad y enfermedad; y una evaluación de la comprensión de estos temas y del seguimiento recomendado. La AAP tiene un folleto para padres que aborda estos temas.

Aunque el kernicterus es raro, el impacto en las personas afectadas y sus familias puede ser devastador.

Los médicos que atienden a los recién nacidos deben comprender la importancia de las estrategias para prevenir el kernicterus descriptas en esta guía. La implementación de sistemas para brindar una aplicación consistente de estas recomendaciones para todos los lactantes de 35 o más semanas de gestación dentro de unidades materno-infantiles, hospitales y clínicas de atención primaria es fundamental para alcanzar el éxito.

Esta guía de práctica clínica destaca las oportunidades de prevención primaria (ej., tratamiento para prevenir la enfermedad hemolítica isoinmune, apoyo adecuado para la lactancia materna), la necesidad de obtener una historia clínica y un examen físico precisos para determinar la presencia de hiperbilirrubinemia y de factores de riesgo para neurotoxicidad por  hiperbilirrubinemia, la importancia de predecir el riesgo futuro de hiperbilirrubinemia incluyendo una medición previa al alta de BST o BTc, y la importancia del seguimiento post alta.

Esta guía de práctica clínica proporciona indicaciones y enfoques para fototerapia y escalada de la atención y de cuando el tratamiento y el seguimiento pueden suspenderse con seguridad. Para todas las recomendaciones, el comité reconoce que los médicos deben entender el motivo de la recomendación, utilizar su juicio clínico y, cuando se considere, participar en la toma de decisiones compartida.

Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia significativa

Tabla 2. Factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia

^aSe requiere la edad gestacional para identificar los umbrales de fototerapia y los umbrales de exanguinotransfusión

La mayoría de los recién nacidos es probable que tengan algún grado de ictericia; la vigilancia cuidadosa de los mismos y la aplicación de tratamientos adecuados es fundamental, ya que la hiperbilirrubinemia pueden causar encefalopatía aguda por bilirrubina y kernicterus.

En estos casos es importante recabar datos sobre antecedentes maternos, historia de parto, edad gestacional, estado nutricional y patologías de base del neonato, entre otros, para implementar las medidas adecuadas de control, tratamiento y seguimiento de la hiperbilirrubinemia en base a cada caso individual.

Contar con guías de práctica clínica para el manejo de la hiperbilirrubinemia ayudará a facilitar el manejo de estos pacientes, minimizando los riesgos y  optimizando los recursos hospitalarios.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol