A doença cardiometabólica (DCM) é uma síndrome clínica na qual existe uma relação causal entre anormalidades metabólicas e patologia cardiovascular. Há uma variedade de doenças e condições classificadas como DCM, incluindo obesidade, diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) e doenças cardiovasculares (DCV). Existe uma interação complexa de mudanças nos comportamentos alimentares, nutrição abaixo do ideal e poluição do ar que contribuíram para a transformação do DCM de um fenômeno de países de alta renda em uma crise de saúde global, especialmente em países de baixa e média renda.

As evidências mostram que a combinação de DCM e estilo de vida desfavorável pode levar a mais do que o dobro do risco de morte. Como todos precisam comer e beber diariamente, e como a nutrição afeta quase todos os processos fisiológicos do corpo, as estratégias dietéticas são atualmente as intervenções de estilo de vida mais básicas e viáveis ​​para melhorar a saúde cardiometabólica.

Há apenas algumas centenas de anos que compreendemos os alimentos e as doenças, conforme mostrado na Figura 1. Desde a década de 1970, o fardo crescente das doenças crônicas não transmissíveis (DNTs) levou a uma mudança na política de nutrição para enfrentá-las. As pessoas estão começando a perceber que a chave para dieta e doença não é simplesmente explicada por indicadores focados em nutrição; em outras palavras, os efeitos sinérgicos de diferentes alimentos e os efeitos gerais da nutrição (ou seja, na forma de padrões dietéticos) são os mais valiosos para lidar com o ônus das DNTs.

Figura 1. Evolução histórica dos padrões alimentares. Desde a descoberta, isolamento e síntese de nutrientes individuais até a exploração dos complexos efeitos biológicos dos alimentos, a ciência da nutrição mudou e desenvolveu o pensamento complexo. Prioridades futuras de pesquisa no campo são mostradas. Compreender a evolução dos padrões alimentares pode fornecer informações importantes sobre o estado atual das doenças relacionadas à alimentação. Abreviação: DMC, doenças cardiometabólicas; DASH, Abordagens dietéticas para parar a hipertensão.

Os padrões alimentares são definidos como as quantidades, proporções, variedade ou combinação de diferentes alimentos, bebidas e nutrientes (quando disponíveis) nas dietas e a frequência com que são comumente consumidos. Nas últimas duas décadas, muitas fontes diferentes e padrões dietéticos empíricos ou comerciais cientificamente comprovados se espalharam e inspiraram uma grande quantidade de pesquisas relacionadas à DCM, como a dieta mediterrânea, a dieta vegetariana, abordagens dietéticas para parar a hipertensão (DASH), a dieta cetogênica (KD), etc.

As evidências atuais sugerem que os padrões alimentares saudáveis ​​são as intervenções mais promissoras para melhorar os sintomas e reduzir o risco de DCM.

Enriquecer ainda mais os estudos clínicos e obter uma compreensão mais profunda da relação entre padrões alimentares, microbiota intestinal e DCM ajudará a refinar a ciência nutricional nos níveis molecular, biológico e de metabólitos. Com isso, Wang e colaboradores (2023) realizaram uma revisão enfocando as principais evidências clínicas e mecanísticas para melhorar a DCM por meio de intervenção no padrão alimentar. Além disso, os pesquisadores apresentaram novas perspectivas e direções de pesquisa para compreender como as vias cardiometabólicas são conduzidas e organizadas (figura 2).

Figura 2. De alimentos saudáveis, nutrientes e padrões alimentares à saúde cardiometabólica. O processo de pesquisa para análise de nutrição e saúde cardiometabólica é mostrado de baixo para cima. Fase 1: Identificação de nutrientes essenciais e alimentos saudáveis, como hortaliças e frutas, grãos integrais e óleos de origem vegetal (nível 4). Fase 2: Estabelecimento e desenvolvimento de diferentes tipos de padrões alimentares, como dietas vegetarianas, dietas mediterrâneas, dietas cetogênicas, restrição calórica e jejum intermitente (nível 3). Fase 3: Exploração dos mecanismos moleculares das intervenções dietéticas, incluindo vias de resposta a nutrientes, regulação imunológica, papel da microbiota e metabólitos intestinais e ritmos circadianos (Nível 2). Fase 4: Fornecer estratégias dietéticas personalizadas para pacientes com doenças cardiometabólicas (DMC) com base nas interações genéticas da dieta (Nível 1). Abreviação: AMPK, proteína quinase ativada por AMP; LPS, lipopolissacarídeo; mTOR, alvo mamífero da rapamicina; SCFA, ácidos graxos de cadeia curta; SIRT, Sirtruína

A definição de uma dieta saudável está em constante evolução, refletindo nossa crescente compreensão dos papéis de diferentes alimentos, nutrientes e combinações dietéticas na saúde. Ao longo de quase 20 anos, numerosos e crescentes estudos básicos e clínicos desenvolveram uma série de padrões alimentares que podem ser definidos como "dietas saudáveis ​​para o coração".

Esses padrões alimentares diferem em composição e abordagem, mas todos têm graus variados de capacidade de manter múltiplos fatores de risco, incluindo peso, glicemia, pressão arterial (PA) e lipídios sanguíneos, dentro de uma faixa ideal. Por exemplo, índice de massa corporal (IMC) <25 kg/m² e circunferência da cintura (CC) ≤88 cm (mulheres) ≤102 cm (homens), glicemia de jejum (FPG) <100 mg/dL, hemoglobina A1c (HbA1c) <5,7%, colesterol total: colesterol de lipoproteína de alta densidade (TC:HDLc) <3,5:1, PA <120/80 mmHg sem tomar medicação e sem sinais de DCV.

Vamos nos concentrar em três tipos de padrões alimentares com base em estudos anteriores e composição e abordagem da dieta, (1) restrições alimentares, (2) dietas regionais tradicionais e (3) dietas baseadas no controle de macronutrientes ou conteúdo alimentar.

> 2.1. Restrição dietética

A restrição alimentar é o padrão dietético terapêutico mais comum para atingir os objetivos da doença, limitando os fatores metabólicos desfavoráveis. Dois tipos principais de estratégias de implementação são comumente usados: um é a restrição geral de calorias na dieta, como restrição calórica (RC) e jejum, e o outro é a restrição de macronutrientes nos alimentos, incluindo restrição de proteínas na dieta (PR), carboidratos dietéticos e gorduras.

- 2.1.1. Restrição calórica

A RC é geralmente definida como um padrão alimentar que reduz a ingestão calórica diária média em 25% a 30%, sem afetar a ingestão de outros nutrientes essenciais. Foi demonstrado que a RC pode prolongar a vida útil do corpo reduzindo a taxa metabólica basal (TMB), suprimindo a inflamação e o estresse oxidativo e melhorando a sensibilidade à insulina.

O estudo CALERIE-2 demonstrou que uma intervenção de RC de 2 anos (ingestão média de energia reduzida em 11,9%) não apenas melhorou os fatores de risco cardiometabólico anormais, mas também manteve os efeitos positivos no perfil cardiometabólico ao longo do período de estabilização após a perda de peso.

Além da abordagem tradicional de redução da ingestão calórica fora de cada refeição, a RC pode ser combinada com outros estilos de vida ou padrões alimentares para alcançar maiores benefícios metabólicos, como o exercício físico.

Outros estudos mostraram que a RC combinada com o jejum intermitente (IF), chamada de restrição calórica intermitente (ICR), pode produzir os mesmos ou até melhores benefícios cardiometabólicos do que a restrição calórica contínua (CCR). Isso pode estar relacionado ao fato de que é mais fácil para as pessoas se envolverem com o ICR do que com o CCR.

- 2.1.2. Jejum

O jejum é a cessação intencional de alimentos sólidos e estimulantes (cafeína, nicotina) por um período limitado de tempo. Em comparação com a RC, que deve controlar rigorosamente os tipos de ingestão de alimentos e monitorar a ingestão de energia, o jejum pode ser alcançado simplesmente garantindo que nenhum alimento seja consumido por um longo período (>12 h). Essa simplicidade e facilidade de adesão contribuíram para a rápida popularidade do jejum como estratégia dietética alternativa à RC. As principais terapias de jejum atualmente disponíveis incluem jejum intermitente, jejum de longo prazo ou prolongado (LF) e dietas que imitam o jejum (FMD).

Jejum intermitente: se faz períodos de jejum prolongados, que podem variar entre 16 e 24 horas. Durante o jejum apenas se pode beber água e bebidas não calóricas, como chás ou café, sem açúcar ou adoçante.

Jejum prolongado: jejum de 2 a 21 dias ou mais. É altamente recomendável que seja realizada apenas sob a supervisão de um profissional médico.

Dietas que imitam o jejum: uma dieta de baixa caloria e baixa proteína por 5 dias consecutivos por mês, recomendada de 1 a 6 meses por ano. Essa estratégia dietética periódica oferece benefícios comparáveis ​​aos da RC, evitando efetivamente o risco de desnutrição, por isso tem grande potencial para promover a saúde cardiometabólica.

- 2.1.3. Restrição proteica

A proporção de nutrientes dietéticos também influencia a saúde metabólica. Reduzir a ingestão de proteína na dieta otimiza e prolonga a expectativa de vida, independentemente da ingestão calórica. A manutenção de uma baixa ingestão de proteínas pode garantir resultados eficientes de perda de peso e controle glicêmico em pacientes com obesidade.

- 2.1.4. Restrição de carboidratos 

O excesso de carboidratos leva à desregulação endócrina marcada por hiperinsulinemia, promove a deposição calórica nas células adiposas e, portanto, induz DCM, como obesidade e DM2, aumentando a fome e diminuindo a taxa metabólica. Portanto, a restrição da ingestão de carboidratos (LCD) é importante para melhorar a saúde.

- 2.1.5. Restrição de gorduras

As evidências atuais sugerem que a dieta com baixo teor de gordura (LFD) desempenha principalmente um papel positivo na perda de peso e melhora a composição corporal. No entanto, em outros relatórios, em comparação com outras dietas, como o LCD e a dieta mediterrânea, os benefícios metabólicos do LFD não são significativos e os efeitos a longo prazo da perda de peso foram inconsistentes. Portanto, geralmente não é a primeira escolha para pacientes com DCM.

> 2.2. Dieta regional tradicional

Os resultados de várias pesquisas epidemiológicas, estudos de coorte prospectivos e grandes artigos mostraram que as populações em muitas regiões, como a costa do Mediterrâneo, norte da Europa, Japão e sul da China, geralmente têm uma prevalência mais baixa de DCM e uma expectativa de vida mais alta, o que pode estar relacionado aos seus padrões alimentares saudáveis ​​baseados na cultura local, costumes e recursos alimentares.

- 2.2.1. Dieta Mediterrânea

É uma dieta caracterizada por um alto consumo de azeite virgem, grãos integrais, nozes, frutas, verduras e legumes, uma ingestão moderada de peixe, marisco, laticínios e vinho tinto e um consumo reduzido de carne vermelha, carne processada e açúcar. O estudo de referência PREDIMED demonstrou uma redução de aproximadamente 30% no risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte cardiovascular e DM2 de início recente em pacientes cardiovasculares de alto risco que receberam uma intervenção de dieta mediterrânea por 4,8 anos.

- 2.2.2. Dieta Nórdica

É um padrão alimentar que combina as recomendações nutricionais nórdicas, emitidas por cinco países (Dinamarca, Finlândia, Islândia, Noruega e Suécia). A dieta baseia-se em alimentos saudáveis ​​tradicionais, ambientalmente sustentáveis ​​e de origem local que incentivam o alto consumo de vegetais folhosos e de raízes, frutas vermelhas, grãos integrais, peixes gordurosos, legumes e óleo de canola. Evidências clínicas crescentes sugeriram que os benefícios para a saúde da dieta nórdica são pelo menos equivalentes aos da dieta mediterrânea.

- 2.2.3.Dieta asiática

É caracterizado por grandes porções de frutas e vegetais da estação, peixes e camarões de água doce, produtos de soja, quantidades moderadas de carboidratos não refinados, como óleo de colza e arroz integral, e um método de cozimento leve e oleoso. Estudos demonstraram que os benefícios na redução do peso, PA e glicemia são comparáveis ​​aos da dieta mediterrânea e que os benefícios na prevenção da hipoglicemia e na manutenção da homeostase noturna da glicose são superiores aos da dieta mediterrânea.

> 2.3. Dieta baseada no controle de macronutrientes ou do conteúdo alimentar

Além das restrições alimentares e das dietas regionais, existe outro tipo de padrão alimentar que decorre da ênfase acrescida nos seus nutrientes e alimentos constituintes. Por exemplo, dietas à base de plantas (PBDs) com ênfase em produtos vegetais, dietas DASH com baixos níveis de sal e sódio, KD com produção de cetonas e dietas de intervenção mediterrânea-DASH para doenças neurodegenerativas retardadas (MIND, sua sigla em inglês) com foco em alimentos que melhorar os componentes cognitivos.

- 2.3.1. Dieta à base de plantas

É um grupo diversificado que consiste em dietas veganas, ovo-lacto-vegetarianas e semi-vegetarianas. Caracteriza-se pela ingestão máxima de produtos vegetais e pela redução ou eliminação do consumo de alimentos de origem animal. Dados de grandes estudos prospectivos de coorte mostraram consistentemente que os vegetarianos exibem menor mortalidade por todas as causas, mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares e menor risco cardiometabólico do que comedores de carne.

- 2.3.2. Dieta cetogênica

É uma dieta rica em gordura e muito baixa em carboidratos, com níveis moderados de ingestão de proteínas e outros nutrientes. O objetivo central é mudar a forma como o corpo fornece energia por meio de restrições rígidas de carboidratos, desencadeando assim um estado de cetose nutricional. Pode melhorar significativamente a perda de peso, massa de gordura corporal, IMC, PA, nível de glicose no sangue e nível de HbA1. No entanto, tem alguns riscos potenciais, como LDL-c elevado e, em alguns casos, cetoacidose e doença renal.

- 2.3.3. Dietas DASH e MIND

As dietas DASH e MIND são padrões alimentares estabelecidos para o tratamento de doenças específicas (hipertensão e comprometimento cognitivo, respectivamente) e estão intimamente relacionadas à dieta mediterrânea, com estrutura alimentar semelhante.

A dieta DASH foi derivada do estudo Dietary Approaches to Stop Hypertension, que avaliou os efeitos dos padrões alimentares na PA. Sua riqueza em frutas e vegetais, leite com baixo teor de gordura e grãos integrais, quantidades moderadas de nozes e legumes e quantidades reduzidas de carne vermelha, gordura, açúcares refinados e bebidas adoçadas com açúcar exibiram efeitos consideráveis ​​na redução da pressão arterial.

Outro padrão alimentar, a dieta MIND, combina os elementos benéficos das dietas DASH e mediterrânea com uma ênfase especial no aprimoramento cognitivo e componentes dietéticos neuroprotetores, como folhas verdes e frutas vermelhas. Considerando que a dieta MIND é composta por duas dietas associadas a um risco reduzido de DCV, considera-se também que tem algum potencial para melhorar o cardiometabolismo.

Os benefícios metabólicos dos padrões dietéticos na DCM são alcançados através da regulação de várias vias chave inter-relacionadas, incluindo a regulação das vias de detecção de nutrientes para manter o equilíbrio energético e glicolipídico, modulação da homeostase do sistema imunológico para suprimir respostas inflamatórias e melhoria da composição do microbioma intestinal e restauração de ritmo circadiano perturbado, promovendo um fenótipo metabólico saudável (Figura 3).

Figura 3. Principais mecanismos moleculares pelos quais os padrões alimentares afetam o metabolismo cardíaco. Padrões dietéticos que regulam as vias de detecção de nutrientes (incluindo o alvo mamífero da rapamicina [mTOR], proteína quinase ativada por AMP [AMPK] e sirtuína-1 [SIRT1]), o sistema imunológico, o microbioma intestinal e os ritmos circadianos e seus associados eventos de sinalização. Elucidar os mecanismos de intervenção dietética na resposta celular ao estresse e na disfunção metabólica do hospedeiro nos níveis molecular, celular e de metabólitos ajudará a criar estratégias dietéticas mais precisas e dinâmicas. Abreviação: ACC, acetil-CoA carboxilase; FOXO1, O1 forkhead box protein; HIF-1α, fator induzível por hipóxia-1α; IL, interleucina; MMP, metaloprotease de matriz; NF-kB, fator nuclear kappa B; proteína 3 contendo os domínios NLRP3, NACHT, LRR e PYD; PAF-AH, fator ativador de plaquetas acetilE:hidrolase; SCFA, ácidos graxos de cadeia curta; Th, T-auxiliar; TNF, fator de necrose tumoral; Treg, células T reguladoras.

> 3.1. Vías de respostas dos nutrientes

- 3.1.1.Alvo mamífero da rapamicina

O alvo mamífero da rapamicina (mTOR) pertence à família das quinases relacionadas à fosfatidilinositol quinase. Numerosos estudos mostraram que a modificação genética, a rapamicina e as restrições dietéticas podem inibir a superativação de mTOR, melhorando potencialmente a homeostase de lipídios e glicose, reduzindo os danos metabólicos e o envelhecimento.

- 3.1.2. Proteína quinase ativada por AMP

A proteína quinase ativada por AMP (AMPK), uma quinase importante na regulação da homeostase energética, é um dos principais reguladores da detecção de energia e homeostase metabólica em células eucarióticas e está envolvida em várias vias de sinalização, incluindo a sinalização mTOR.

Restrições dietéticas, como RC ou jejum, podem regular o metabolismo energético ativando a via AMPK, que impulsiona a fusão das gotículas lipídicas e a lipólise, reduzindo efetivamente os riscos de obesidade e distúrbios metabólicos relacionados.

- 3.1.3.Sirtuína-1

As sirtuínas são uma classe de desacetilases dependentes de NAD + conservadas desde bactérias até seres humanos. Entre eles, Sirtuin-1 (SIRT1) é um dos membros mais procurados e um regulador chave no metabolismo, resposta imune e envelhecimento.

> 3.2.Regulação imune

A desregulação imunológica há muito é reconhecida como um fator de risco independente para o desenvolvimento de DCM. Como principal fonte de combustível metabólico, a dieta desempenha um papel importante na resposta de defesa imunológica. O estado nutricional do corpo, os padrões de ingestão alimentar e os suplementos nutricionais (por exemplo, vitaminas e minerais) podem afetar positiva ou negativamente as funções do sistema imunológico, como imunidade inata, imunidade adaptativa e o microbioma.

> 3.3.Microbiota intestinal e seus metabólitos

A microbiota intestinal e seus metabólitos não são apenas os principais centros de sinalização na regulação do cardiometabolismo, mas também importantes fatores de risco para diferenças individuais no prognóstico de DCM. A restrição ou modificação da dieta pode neutralizar o dano metabólico associado à obesidade, alterando a composição e a função da microbiota intestinal.

A microbiota intestinal também pode influenciar os fenótipos metabólicos do hospedeiro, afetando inversamente o apetite e as preferências alimentares. Portanto, os benefícios dos padrões alimentares sobre o cardiometabolismo podem ser muito maiores do que pensávamos, além de fatores genéticos e ambientais, como mostra a Figura 4.

Figura 4. Diagrama esquemático do metabolismo dieta-microbiota intestinal-hospedeiro. Esta figura representa os efeitos diretos de padrões alimentares saudáveis ​​na microbiota intestinal para influenciar os fenótipos metabólicos do hospedeiro. Isso inclui aumentar a diversidade da microbiota intestinal, ajustar a proporção de bactérias benéficas para prejudiciais e promover o aumento da secreção dos metabólitos microbianos benéficos, ácidos graxos de cadeia curta (SCFAs) e aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs). Abreviação: BDNF, fator neurotrófico derivado do cérebro; LPS, lipopolissacarídeo; TMAO, óxido de trimetilamina.

> 3.4.Ritmos circadianos

Ritmos circadianos interrompidos são uma marca registrada de DCM, como obesidade, DM2 e aterosclerose, e estão intimamente relacionados a maus hábitos alimentares.

Além disso, o microbioma intestinal tem um papel regulatório bidirecional complexo com o sistema circadiano. As oscilações rítmicas dos microorganismos são a base para suas funções específicas de tempo, incluindo a promoção da digestão e do metabolismo energético durante o dia ou período ativo, e a desintoxicação durante a noite ou período de descanso.