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Viñeta clínica Una mujer de 53 años con antecedentes médicos significativos de hipertensión acude al servicio de urgencias con cefalea y mareos. Sus síntomas han sido constantes durante las últimas dos semanas. Su médico de atención primaria le diagnosticó vértigo periférico y la envió a casa con meclizina, que no le ha proporcionado alivio de los síntomas. Examen físico Los signos vitales de triaje (VS) incluyen BP 163/89, HR 78, T 98.4, RR 14, SpO2 98% en aire ambiente. En el examen no se observa nistagmo. Sus movimientos extraoculares y los nervios craneales II-XII están intactos, la fuerza de las cuatro extremidades es 5/5 sin ninguna debilidad focal y no hay déficits sensoriales apreciables. Hay, sin embargo, dismetría de la extremidad superior derecha. |
Imágenes
La TC de cráneo sin contraste revela lo siguiente:
¿Cuál es el diagnóstico?
Respuesta: Apoplejía cerebelosa
Epidemiología:
1-4% de los accidentes cerebrovasculares ocurren en el cerebelo.
En los Estados Unidos, aproximadamente 795.000 personas sufren accidentes cerebrovasculares cada año.
Los accidentes cerebrovasculares cerebelosos se asocian con una alta morbilidad y mortalidad. El edema asociado con el infarto puede causar hernia, aumento de la presión del tronco encefálico u obstrucción del cuarto ventrículo que conduce a hidrocefalia obstructiva.
En comparación con los accidentes cerebrovasculares cerebrales, la tasa de mortalidad asociada con los accidentes cerebrovasculares cerebelosos casi se duplica.
Si bien los accidentes cerebrovasculares en pacientes pediátricos son más raros, los accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior representan el 30-40% de todos los accidentes cerebrovasculares infantiles.
La literatura sugiere que la edad promedio de los pacientes es de 62 años, siendo las causas subyacentes más comunes la enfermedad aterosclerótica o cardioembólica. Con menos frecuencia, las disecciones de la arteria vertebral darán lugar a accidentes cerebrovasculares cerebelosos que se pueden observar en pacientes más jóvenes.
Fisiopatología:
El cerebelo está irrigado por tres arterias principales: la arteria cerebelosa superior, la arteria cerebelosa inferior anterior y la arteria cerebelosa inferior posterior.
Los diferentes tipos de accidentes cerebrovasculares cerebelosos se pueden definir por su suministro vascular, aunque las manifestaciones físicas con frecuencia pueden superponerse o ser atípicas.
Los accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebelosa superior se presentan con mayor frecuencia con dolor de cabeza, ataxia de la marcha, disartria. Los mareos y los vómitos se observan con menos frecuencia.
Los accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebelosa inferior posterior se presentan con disfagia severa, disartria, disfonía, también conocida como síndrome medular lateral.
Los accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebelosa inferior anterior, también conocidos como síndrome pontino lateral, se presentan con los síntomas más generalizados. Esto incluye vértigo intenso, náuseas, vómitos, nistagmo, hemiataxia ipsilateral, síndrome de Horner ipsilateral, debilidad facial, pérdida del lagrimeo, pérdida de la salivación, pérdida del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua, pérdida del reflejo corneal, pérdida del dolor y temperatura de la cara ipsilateral y del cuerpo contralateral.
Evaluación:
Distinguir la diferencia entre vértigo periférico y central puede ser difícil. La distinción más importante es que el vértigo periférico a menudo se acompaña de síntomas vestibulococleares, puede desencadenarse con las posiciones, es intermitente, generalmente sin dolor de cabeza y no demuestra otros déficits neurológicos (visión, habla, alteraciones de la marcha).
El examen físico debe consistir en un examen neurológico completo que incluya la evaluación de los nervios craneales, la función motora, la sensación, el habla, el nistagmo, el dedo a la nariz, el talón a la espinilla y la evaluación de la marcha.
La escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud también puede ser beneficiosa para determinar la gravedad de los accidentes cerebrovasculares, aunque es más útil para los accidentes cerebrovasculares que afectan la circulación anterior.
Las pruebas iniciales deben incluir una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste para evaluar un accidente cerebrovascular hemorrágico con la adición de una tomografía computarizada de la cabeza y el cuello si existe alguna preocupación por un accidente cerebrovascular de la circulación posterior.
El diagnóstico definitivo de infarto cerebeloso se realiza con resonancia magnética del cerebro, ya que las imágenes por TC (tanto sin contraste como con contraste intravenoso) a menudo no son destacables y tienen poca sensibilidad para el accidente cerebrovascular cerebeloso.
También se recomienda ECG y análisis de laboratorio (glucosa, CBC, electrolitos, función renal/hepática, troponina, PT/PTT).
Tratamiento:
El tratamiento de los accidentes cerebrovasculares cerebelosos depende de si la etiología del accidente cerebrovascular es isquémica o hemorrágica.
Los pacientes con hemorragia intracraneal deben someterse a una evaluación neuroquirúrgica formal para determinar el tratamiento quirúrgico o de apoyo.
Reversión de la anticoagulación según sea necesario:
Proporcionar tratamiento antiepiléptico profiláctico con levetiracetam 20 mg/kg IV.
El control de la presión arterial es clave para el tratamiento y se puede controlar con bolos de labetalol y/o una infusión de nicardipina o clevidipina.
Antes de la reperfusión aguda en el accidente cerebrovascular isquémico, la presión arterial objetivo es < 185/110.
24 horas después de la reperfusión aguda en el ictus isquémico, objetivo de presión arterial <180/105.
El objetivo del accidente cerebrovascular hemorrágico depende de la presión arterial inicial.
Presión arterial sistólica inicial 150-220, presión arterial sistólica objetivo 140.
Presión arterial sistólica inicial > 220, presión arterial sistólica objetivo 140-160.
Administre un bolo de 100 ml de solución salina hipertónica al 3 % o manitol para los signos y síntomas de edema cerebral.
Mantener la cabecera de la cama elevada a 30 grados y si el paciente está intubado, ajustar la frecuencia respiratoria más alta para tratar temporalmente el edema cerebral hasta el manejo definitivo.
Los infartos cerebelosos pueden ser candidatos a trombólisis si se encuentran en el tiempo correcto de 4,5 horas y el déficit es lo suficientemente importante como para justificar su uso, ya que existe un alto riesgo de sangrado.
Si no hay trombólisis, deben recibir aspirina 324 mg.
Si reciben trombólisis, la aspirina debe mantenerse durante 24 horas.
La terapia endovascular, incluida la trombectomía mecánica y la aspiración, se reserva para los accidentes cerebrovasculares graves de la circulación posterior, ya que históricamente el beneficio no ha sido mejor que el tratamiento médico.
Manejo:
Los pacientes con accidente cerebrovascular cerebeloso diagnosticado o con alta sospecha de accidente cerebrovascular cerebeloso deben ser admitidos para una evaluación y manejo adicionales.
Admitir a un piso de telemetría o unidad de cuidados intensivos neurológicos dependiendo de la presentación clínica y el manejo. Los pacientes que reciben trombólisis requerirán ingreso en la UCI para monitoreo neurológico.
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Perlas para recordar:
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