| Introdução |
A síndrome da bexiga dolorosa (SBD), ou também conhecida como cistite intersticial, é uma condição comum de dor pélvica crônica que afeta cerca de 7,9 milhões de mulheres nos Estados Unidos.1
Embora a nomenclatura para SBD permaneça controversa, a Associação Americana de Urologia a define como "uma sensação desagradável (dor, pressão, desconforto) percebida como relacionada à bexiga urinária, associada a sintomas do trato urinário inferior com mais de seis semanas de duração, na ausência de infecção ou outras causas identificáveis”.1
Os pacientes podem se apresentar a vários médicos diferentes e descrever "crises" de agravamento dos sintomas causados por estresse, relação sexual, menstruação ou dieta.
A síndrome não é totalmente compreendida e inclui um espectro de condições de dor sobrepostas, em vez de uma anormalidade urotelial distinta.
As etiologias propostas incluem lesão da camada de glicosaminoglicano da bexiga com inflamação neurogênica resultante, anormalidade autoimune, disfunção epitelial e agentes infecciosos, bem como sensibilização periférica, sensibilização central ou ambas, descritas como sensibilidade aumentada a estímulos nociceptivos.1
A apresentação dos sintomas pode ser variável, sugerindo que a SBD é uma doença multifatorial com etiologias sobrepostas impulsionadas por circuitos neurais pélvicos complexos.
Faltam critérios diagnósticos definitivos e medidas investigativas que se correlacionam com os resultados do tratamento. Essa complexidade causa atraso e erros no diagnóstico e muitas vezes requer tratamento coordenado por vários subespecialistas.
Outras condições que podem mimetizar SBD devem ser excluídas, incluindo endometriose, infecções do trato urinário e doença inflamatória pélvica.
Características e duração da dor e fatores exacerbantes e atenuantes, como desencadeantes alimentares, enchimento e esvaziamento da bexiga, hábitos intestinais, relação sexual e menstruação devem ser registrados. O abuso físico ou sexual também deve ser avaliado.
A história deve incluir detalhes sobre o uso de medicamentos que podem causar cistite (como anti-inflamatórios não esteróides, ciclofosfamida e cetamina), cirurgia pélvica anterior, infecções sexualmente transmissíveis, doenças malignas e condições associadas à SBD (como síndrome do intestino irritável, endometriose, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e doenças autoimunes).
| Exame físico |
O exame físico deve incluir exames abdominais e pélvicos. Um exame musculoesquelético para avaliar as contribuições lombares, da cintura pélvica e do quadril para a dor deve ser concluído, juntamente com um exame neurológico focado nas extremidades inferiores.
Dor e disfunção miofascial do assoalho pélvico (DDMAP) foram encontradas em até 85% dos pacientes com SBD.2 Portanto, um exame dos músculos do assoalho pélvico deve ser realizado como um componente adicional da região pélvica, vaginal e/ou retal (dependendo da sintomas comórbidos) em posição de litotomia dorsal.
O exame deve incluir palpação com luva dos músculos levantadores do ânus, avaliação da sensibilidade, bandas apertadas e pontos-gatilho, bem como tônus muscular basal, contração voluntária e involuntária e relaxamento.
| Resumo |
Os testes laboratoriais básicos devem incluir urinálise e cultura de urina.
O teste urodinâmico deve ser reservado para mulheres nas quais há suspeita de doença neurológica relevante.
Espera-se que a cistoscopia e a biópsia da bexiga tenham achados normais na maioria dos pacientes com SBD e não são necessárias para o diagnóstico.
Em geral, a cistoscopia pode ser reservada para a avaliação de hematúria e para mulheres com história significativa de tabagismo, história pessoal ou familiar de neoplasias geniturinárias ou falha de terapias conservadoras.
As lesões de Hunner, lesões inflamatórias eritematosas da mucosa que frequentemente apresentam SBD com irradiação central, são proeminentes na cistoscopia em 11% a 16% dos pacientes com a condição e estão associadas a sintomas urinários mais graves.4 Hematúria terminal, glomerulações e hemorragias petequiais da bexiga encontradas por cistoscopia não são sensíveis nem específicas para SBD.
Os especialistas podem considerar um desafio anestésico da bexiga com instilação de lidocaína diluída para ajudar no diagnóstico e tratamento futuro se um paciente melhorar os sintomas após a instilação.1,4
Os testes de sensibilidade ao potássio são caros, dolorosos e imprecisos e, portanto, não são recomendados.1
| Resumo |
Em resumo, a SBD pode ser diagnosticada em pacientes com dor vesical/suprapúbica e sintomas miccionais que duram mais de 6 semanas se infecção e patologia geniturinária estrutural forem excluídas.
Diretrizes abrangentes defendem uma abordagem gradual do tratamento que equilibra os benefícios e os efeitos adversos das terapias escolhidas.1
Os pacientes devem ser instruídos sobre a cronicidade da doença, os objetivos do controle dos sintomas e a origem não infecciosa dos sintomas.
Os antibióticos não são indicados sem um alvo microbiano documentado.
Além disso, as técnicas de autocuidado que enfatizam o gerenciamento do estresse e as modificações de comportamento são os principais tratamentos de primeira linha. Isso inclui evitar irritantes da bexiga (por exemplo, alimentos ácidos, café/chá, carbonatação, álcool) e gatilhos individualizados com base nos sintomas.
Os pacientes devem ser encorajados a avaliar seu nível de hidratação, volume da bexiga e frequência de micções para melhorar os sintomas.
Um regime intestinal focado no tratamento da constipação associada à síndrome do intestino irritável também pode ser útil. Estudos demonstraram que até 45% dos pacientes apresentam melhora apenas com a modificação do comportamento. Devido à etiologia complexa e às comorbidades frequentemente associadas à SBD, recomenda-se uma abordagem multidisciplinar.
A inclusão de profissionais de saúde comportamental para comorbidades psiquiátricas e controle do estresse é fundamental. Em mulheres com dependência de opioides, o tratamento deve ser coordenado com a equipe do centro de dor.
A fisioterapia do assoalho pélvico (FAP) é recomendada para mulheres com anormalidades miofasciais.
Em um ensaio clínico randomizado multicêntrico comparando FAP com massagem terapêutica global para mulheres com SBD, 59% vs. 26% mostraram melhora moderada a acentuada.5 Embora ainda não esteja claro se o DDMAP associado precede os sintomas de SBD ou se desenvolve em resposta à cistite intersticial. A opção de tratamento tem baixo risco e sucesso comprovado.
Opções adicionais de tratamento adjuvante podem ser incorporadas no início do algoritmo de tratamento com risco mínimo de complicações. A acupuntura está associada à melhora dos sintomas de outras condições de dor, e pesquisas preliminares sugerem que ela traz benefícios para a SBD. Se o tratamento conservador não for bem-sucedido, outras terapias podem ser adicionadas ou substituídas, incluindo encaminhamento a um centro com experiência no tratamento multidisciplinar de doenças crônicas dor pélvica.
Agentes orais incluindo amitriptilina, cimetidina, hidroxizina e pentosano polissulfato podem beneficiar um subconjunto de pacientes, mas têm efeitos adversos4 incluindo fadiga, boca seca e, especificamente com pentosano polissulfato, maculopatia pigmentar. Além disso, faltam estudos comparando agentes orais.
As instilações de lidocaína, heparina e dimetilsulfóxido podem ser benéficas, embora nenhuma combinação específica de tratamento tenha se mostrado mais eficaz do que outras.
Para 11% a 16% dos pacientes com lesões de Hunner, fulguração ou injeções intralesionais de esteroides devem ser consideradas1,4. Além disso, as evidências sugerem a eficácia das injeções botulínicas intradetrusoras para pacientes com sintomas refratários.4,7 Evidências emergentes para injeções de botulínica no assoalho pélvico para MPPF também são promissoras.4 Cirurgias de grande porte envolvendo cistectomia ou bypass raramente são indicadas.