Introducción

Se estima que la incidencia global de sepsis en todo el mundo es de 31,5 millones de casos al año, lo que provoca 5,3 millones de muertes. La detección y el manejo de la sepsis se ha convertido en una prioridad principal para muchos hospitales, y la Organización Mundial de la Salud reconoce la sepsis como un problema grave. Es crucial diferenciar entre sepsis y shock séptico debido a la alta tasa de mortalidad en este último.

La infección del tracto urinario (ITU) es la fuente de aproximadamente el 10-30% de todos los casos de sepsis, con una alta morbilidad y mortalidad. La ITU complicada (cUTI) es la causa más común de urosepsis en adultos mayores de 65 años. Es esencial diagnosticar la urosepsis rápidamente y proporcionar tratamiento antibiótico sensible al tiempo, terapia de apoyo y control de la fuente.

Las condiciones que predisponen a la ITU febril incluyen cualquier anormalidad estructural, anatómica y/o funcional que impida el flujo de orina y la razón principal del shock uroséptico es la obstrucción del tracto urinario. Por lo tanto, los pacientes con urosepsis generalmente requieren una evaluación radiológica temprana para descartar cualquier trastorno obstructivo del tracto urinario.

Como médico que se enfrenta a un paciente con urosepsis sospechada o comprobada, hay dos cuestiones críticas.

1. La primera es la elección del tratamiento antibiótico empírico y la dosis apropiadas, teniendo en cuenta el estado general del paciente, la comorbilidad y el patógeno esperado, especialmente en vista del aumento de la resistencia a los antibióticos entre las Enterobacteriaceae.
    
2. La segunda es el momento de la toma de imágenes para el diagnóstico y el posible control de la fuente para descartar una obstrucción que requiera descompresión.

En este estudio sobre pacientes con infección del torrente sanguíneo de inicio comunitario (CO-BSI) durante 2019 y 2020, se seleccionó una cohorte retrospectiva bien definida para determinar los factores de riesgo de mortalidad relacionada con la urosepsis dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que se realizó el primer hemocultivo positivo.

Antecedentes

La urosepsis es una afección potencialmente mortal que debe abordarse sin demora. Dos aspectos críticos en su manejo son:

(1) Terapia antibiótica empírica adecuada, considerando el estado general del paciente, la comorbilidad y el patógeno esperado.

(2) Momento de la toma de imágenes para identificar la obstrucción que requiere descompresión.

Objetivos

Identificar los factores de riesgo asociados con la mortalidad a 30 días en pacientes con urosepsis.

Métodos

De una cohorte de 1605 infecciones del torrente sanguíneo de inicio comunitario (CO-BSI), se identificaron 282 pacientes con urosepsis en un condado sueco 2019-2020. Los factores de riesgo de mortalidad con odds ratios crudos y ajustados se analizaron mediante regresión logística.

Resultados

Se encontró urosepsis en el 18 % (n = 282) de todas las infecciones del torrente sanguíneo de inicio comunitario (CO-BSI).

La mortalidad por todas las causas a los 30 días fue del 14 % (n = 38).

Después del análisis multivariable, el trastorno del tracto urinario detectado radiológicamente fue el factor de riesgo predominante para la mortalidad (OR = 4,63, IC del 95 % = 1,47–14,56), seguido de la terapia antibiótica empírica microbiológicamente inapropiada (OR = 4,19, IC del 95 % = 1,41–12,48).

El tiempo hasta el diagnóstico radiológico y la descompresión de la obstrucción para el control de la fuente también fueron factores pronósticos importantes para la supervivencia.

Curiosamente, el 15 % de los hemocultivos mostró especies grampositivas asociadas con una alta tasa de mortalidad a los 30 días del 33 %.

Conclusión

La mortalidad por todas las causas a los 30 días por urosepsis fue del 14 %. Los dos principales factores de riesgo de mortalidad fueron la hidronefrosis causada por cálculos obstructivos en el uréter y la terapia antibiótica empírica inadecuada.

Por lo tanto, es probable que la detección temprana de cualquier trastorno del tracto urinario mediante imágenes seguida de control de la fuente según sea necesario, y la cobertura antibiótica de patógenos gramnegativos y especies grampositivas como E. faecalis para optimizar el manejo, mejore la supervivencia en pacientes con urosepsis.

Discusión

Varios factores de riesgo independientes se asociaron con la mortalidad a los 30 días en pacientes con infecciones del torrente sanguíneo de inicio comunitario (CO-BSI) con urosepsis durante el período de estudio de 2 años. En un modelo de regresión logística multivariable, el trastorno del tracto urinario, el tratamiento antibiótico empírico inadecuado y la gravedad de la enfermedad (puntuación In-SOFA y SOFA de 24 horas) se asociaron con un riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas a los 30 días.

La covariable que mostró la asociación más fuerte con la mortalidad a los 30 días fue el trastorno del tracto urinario, siendo los más comunes la hidronefrosis causada por un cálculo obstructivo en el uréter, el absceso renal, la malignidad urológica y la nefrostomía desplazada.

Las asociaciones clínicamente importantes entre la presencia de trastornos del tracto urinario y la urosepsis se han informado previamente, y varios estudios recomiendan la radiología en pacientes de riesgo o con mala respuesta al tratamiento inicial. En la mayoría de los estudios previos, se han estudiado todos los pacientes con ITU febril, no solo aquellos con urosepsis. En el presente estudio sobre una cohorte retrospectiva seleccionada con urosepsis, se observó una fuerte correlación entre el trastorno del tracto urinario y la mortalidad a los 30 días, lo que claramente justifica la radiología temprana para evaluar el tracto urinario.

El segundo factor de riesgo más importante fue el tratamiento antibiótico empírico inadecuado según el patógeno cultivado y su patrón de susceptibilidad. Es crucial reconocer la urosepsis lo antes posible e iniciar un tratamiento antibiótico sensible a tiempo. La tasa de mortalidad general a los 30 días fue del 14 %, y de estos, el 61 % tenía una urosepsis por gramnegativos. El patógeno más común aislado fue E. coli seguido de otras Enterobacteriaceae spp. Existe una creciente preocupación por el aumento mundial de la prevalencia de Enterobacteriaceae productoras de BLEE. En este estudio, el 4 % de los casos fueron causados ​​por ESBL E. coli, que provocó el 11 % de las muertes.

Un hallazgo interesante fue el alto porcentaje de grampositivos (37 %) relacionado con la mortalidad a los 30 días, en particular E. faecalis observado en el 21 % de las muertes. Esto posiblemente podría haber sido la consecuencia de la falta de cobertura de Enterococcal en las recomendaciones de tratamiento empírico sueco.

El tercer y cuarto factor de riesgo más importante fueron la gravedad de la enfermedad (puntuaciones In-SOFA y SOFA máximas de 24 horas), según lo expresado por la puntuación SOFA. Es posible que esto se deba a la demora del paciente o a la demora en la atención prehospitalaria. Los estudios muestran que la sepsis es difícil de diagnosticar en las primeras etapas y esto puede explicar la gravedad de la enfermedad de los no sobrevivientes al llegar al servicio de urgencias, aunque también podrían haber influido patógenos más virulentos o factores específicos del paciente.

El tiempo hasta la descompresión mediante la colocación de un stent ureteral o la nefrostomía percutánea fueron factores importantes para aumentar la supervivencia en la urosepsis. En este estudio, se observaron retrasos significativos en la descompresión renal en los no sobrevivientes. El retraso puede deberse a la complejidad del procedimiento o a la hora del día en que se descubrió la necesidad de descompresión (acceso limitado al personal y las instalaciones para la descompresión de emergencia por la noche), o porque los pacientes gravemente enfermos tienen una mayor necesidad de estabilización y optimización antes intervención.

La edad es un factor de riesgo bien conocido para BSI, sepsis, urosepsis y mortalidad que también fue el caso en este estudio. Estudios previos han demostrado una asociación significativa entre el número de comorbilidades y la mortalidad. La diabetes, la enfermedad renal y el cáncer fueron las comorbilidades que tuvieron mayor asociación con la no supervivencia en este estudio. Se ha demostrado previamente que la diabetes aumenta el riesgo de enfermedad del tracto urinario. El tratamiento antibiótico empírico inadecuado, la enfermedad renal y el cáncer pueden anular cualquier factor específico del paciente que, de otro modo, aumentaría la posibilidad de supervivencia.