Entre los adultos en la unidad de cuidados intensivos que tenían sepsis o shock séptico, el uso de infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos se asoció con un riesgo reducido de mortalidad a los 90 días en comparación con las infusiones intermitentes. La evidencia actual presenta un alto grado de certeza para que los médicos consideren las infusiones prolongadas como un estándar de atención en el tratamiento de la sepsis y el shock séptico.
Infusiones prolongadas versus intermitentes de antibióticos β-lactámicos en adultos con sepsis o shock séptico. Una revisión sistemática y un metanálisis
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Puntos clave Pregunta ¿La administración de antibióticos β-lactámicos mediante infusión prolongada reduce la mortalidad a 90 días en comparación con la infusión intermitente en pacientes adultos con sepsis o shock séptico? Hallazgos Esta revisión sistemática y metanálisis bayesiano de 18 ensayos aleatorios que incluyeron a 9108 adultos críticamente enfermos con sepsis o shock séptico informaron una probabilidad posterior del 99,1% de que las infusiones prolongadas se asociaran con una menor mortalidad a los 90 días en comparación con las infusiones intermitentes (cociente de riesgo, 0,86). ). Significado Las infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos se asocian con un riesgo reducido de muerte en pacientes adultos críticamente enfermos con sepsis o shock séptico en comparación con las infusiones intermitentes. |
Introducción
Los adultos críticamente enfermos que desarrollan sepsis y shock séptico enfrentan una alta morbilidad y mortalidad. La administración temprana y adecuada de antibióticos es fundamental para el tratamiento de estos pacientes. Existe incertidumbre sobre la dosificación eficaz de los antibióticos, específicamente la duración de la infusión en esta población de pacientes, debido a perturbaciones fisiológicas y tratamientos de apoyo que pueden alterar la farmacocinética de los antibióticos. Los patógenos que causan una infección durante el ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) pueden haber reducido la susceptibilidad a los antibióticos.
Los antibióticos β-lactámicos se utilizan ampliamente como antibióticos de primera línea para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico. Estos agentes muestran una actividad bactericida dependiente del tiempo que es óptima cuando la concentración del fármaco libre permanece por encima de la concentración inhibidora mínima del patógeno infectante durante al menos el 40% al 70% del intervalo de dosificación. Existe una justificación biológica de que las infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos pueden ser más efectivas en comparación con las dosis intermitentes convencionales. Este razonamiento está respaldado por estudios farmacocinéticos-farmacodinámicos, que demuestran que las infusiones prolongadas logran exposiciones a antibióticos β-lactámicos asociadas con una destrucción bacteriana máxima de manera más consistente que las infusiones intermitentes. Sigue siendo incierto si los efectos de la infusión prolongada de antibióticos β-lactámicos en comparación con la infusión intermitente dan como resultado mejores resultados centrados en el paciente.
Dos ensayos clínicos aleatorizados multinacionales publicados recientemente, los ensayos de infusión continua versus administración intermitente de meropenem en pacientes críticos (MERCY) y el grupo de infusión de betalactámicos (BLING) III, han contribuido sustancialmente al conjunto de evidencia. Para proporcionar un resumen actualizado de la evidencia actual, se realizó esta revisión sistemática y metanálisis bayesiano para evaluar si la administración de antibióticos β-lactámicos mediante infusión prolongada se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas a los 90 días y otros resultados relevantes en comparación con la infusión intermitente. .
Importancia
Existe incertidumbre sobre si las infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos mejoran los resultados clínicamente importantes en adultos críticamente enfermos con sepsis o shock séptico.
Objetivo
Determinar si las infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos se asocian con un riesgo reducido de muerte en adultos críticamente enfermos con sepsis o shock séptico en comparación con las infusiones intermitentes.
Fuentes de datos
La búsqueda principal se realizó en MEDLINE (a través de PubMed), CINAHL, Embase, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y ClinicalTrials.gov desde su inicio hasta el 2 de mayo de 2024.
Selección de estudios
Ensayos clínicos aleatorios que comparan infusiones prolongadas (continuas o extendidas) e intermitentes de antibióticos β-lactámicos en adultos críticamente enfermos con sepsis o shock séptico.
Extracción y síntesis de datos
Dos revisores evaluaron de forma independiente la extracción de datos y el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con el enfoque de Graduación de Valoración, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones. Se utilizó un marco bayesiano como enfoque de análisis primario y un marco frecuentista como enfoque secundario.
Principales resultados y medidas
El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas a los 90 días. Los resultados secundarios incluyeron la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la curación clínica.
Resultados
De 18 ensayos clínicos aleatorios elegibles que incluyeron 9108 adultos críticamente enfermos con sepsis o shock séptico (mediana de edad, 54 años; IQR, 48-57; 5961 hombres [65%]), 17 ensayos (9014 participantes) aportaron datos al estudio sobre el resultado primario.
El cociente de riesgo estimado combinado para la mortalidad por todas las causas a 90 días para las infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos en comparación con las infusiones intermitentes fue de 0,86 (intervalo de credibilidad del 95 %, 0,72-0,98; I 2 = 21,5 %; certeza alta), con un 99,1 % de probabilidad posterior de que las infusiones prolongadas se asociaran con una menor mortalidad a los 90 días.
La infusión prolongada de antibióticos β-lactámicos se asoció con un riesgo reducido de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (cociente de riesgo, 0,84; intervalo de credibilidad del 95 %, 0,70-0,97; certeza alta) y un aumento en la curación clínica (cociente de riesgo, 1,16; 95 % intervalo de credibilidad, 1,07-1,31; certeza moderada).
Figura: A, La distribución posterior acumulativa del RR estimado, con el eje y correspondiente a la probabilidad de que el RR sea menor o igual al valor en el eje x. El área azul grisácea indica una intervención beneficiosa (es decir, RR inferior a 1). La línea vertical discontinua indica la mediana. B, La distribución posterior completa del RR estimado, con la línea vertical discontinua que indica el valor mediano y el área resaltada en color canela que indica el intervalo de credibilidad del 95 % basado en percentiles. El área naranja está relacionada con un RR mayor que 1 (es decir, la intervención se asocia con una mayor mortalidad frente a la atención estándar). La línea de puntos con un RR de 1 indica que no hay efecto del tratamiento. La figura demuestra que la probabilidad de que las infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos se asocien con un riesgo reducido de mortalidad por todas las causas a los 90 días (en cualquier medida) en comparación con las infusiones intermitentes es más del 99%.
Conclusiones y relevancia
Entre los adultos en la unidad de cuidados intensivos que tenían sepsis o shock séptico, el uso de infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos se asoció con un riesgo reducido de mortalidad a los 90 días en comparación con las infusiones intermitentes.
La evidencia actual presenta un alto grado de certeza para que los médicos consideren las infusiones prolongadas como un estándar de atención en el tratamiento de la sepsis y el shock séptico.
Discusión
En esta revisión sistemática y metanálisis, la administración de antibióticos β-lactámicos mediante infusión prolongada se asoció con un riesgo reducido de mortalidad a los 90 días para participantes adultos críticamente enfermos con sepsis o shock séptico en comparación con la infusión intermitente. El análisis bayesiano encontró una reducción relativa de 14 puntos porcentuales en el riesgo de mortalidad a los 90 días con infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos en comparación con infusiones intermitentes.
El número necesario a tratar con infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos para evitar 1 muerte fue de 26 pacientes.
El uso de infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos se asoció con un riesgo reducido de mortalidad al alta de la UCI. Además, el uso de infusiones prolongadas se asoció con una mayor probabilidad de curación clínica. En comparación con las infusiones intermitentes, el efecto de las infusiones prolongadas sobre la curación microbiológica, los eventos adversos y la duración de la estancia en la UCI fue incierto.
La observación de un riesgo reducido de mortalidad en el presente análisis es consistente con los hallazgos de metanálisis anteriores. En combinación, la evidencia actual presenta un mayor grado de certeza para que los médicos consideren las infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos como un estándar de atención en el tratamiento de la sepsis y el shock séptico.
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Mensaje final Entre los adultos en la UCI con sepsis o shock séptico, el uso de infusiones prolongadas de antibióticos β-lactámicos se asoció con un riesgo reducido de mortalidad a los 90 días en comparación con las infusiones intermitentes. La evidencia actual presenta un alto grado de certeza para que los médicos consideren las infusiones prolongadas como un estándar de atención en el tratamiento de la sepsis y el shock séptico. |
Registro del ensayo clínico: Identificador PROSPERO: CRD42023399434