Nuevas definiciones y estrategias

Resumen de las directrices sobre fibrilación auricular ACC/AHA 2023

ACC/AHA publican una nueva guía para prevenir y controlar la fibrilación auricular

Autor/a: José A. Joglar, Mina K. Chung, Anastasia L. Armbruster, Emelia J. Benjamin, Janice Y. Chyou, Edmond M. Cronin, Anita Deswal, et al.

Fuente: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation

​El control temprano del ritmo, la modificación del estilo de vida y una evaluación más personalizada del riesgo de accidente cerebrovascular son los principales objetivos en el manejo de la fibrilación auricular.

Introducción

El Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), junto con varias otras asociaciones médicas líderes, han publicado una nueva guía para prevenir y controlar de manera óptima la fibrilación auricular (AFib). La directriz se publicó de forma conjunta en la revista Journal of the American College of Cardiology y Circulation.

La fibrilación auricular, o AFib, es el tipo más común de trastorno del ritmo cardíaco (arritmia), que afecta a más de 6 millones de estadounidenses y se espera que la cifra se duplique para 2030. La AFib causa una variedad de síntomas, que incluyen latidos cardíacos rápidos o caóticos, fatiga, dificultad para respirar y dolor en el pecho, y causa alrededor de 450.000 hospitalizaciones cada año, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Si no se trata, la AFib puede provocar o exacerbar la insuficiencia cardíaca y aumenta significativamente el riesgo de sufrir un derrame cerebral.

La Guía ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular (ACC/AHA/ACCP/HRS Atrial Fibrillation Guideline) proporciona orientación para los médicos sobre el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular (FA). La guía enfatiza una estrategia de control del ritmo similar a lo recomendado en la guía de fibrilación auricular más reciente de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Las recomendaciones también resaltan la necesidad de modificar el estilo de vida y los factores de riesgo además del tratamiento médico. En este resumen de las pautas, se destacan las recomendaciones de la pauta que cambian la práctica para acelerar la adopción en la práctica clínica.

La difusión de las pautas del ACC es un esfuerzo de toda la organización supervisado por el Comité de Supervisión del Conjunto de Soluciones, cuyo objetivo es garantizar que el contenido de las pautas se integre en todas las políticas clínicas, educación, registro, membresía y esfuerzos de promoción del ACC. Las herramientas clínicas presentadas aquí son parte de una estrategia de difusión más amplia del ACC para facilitar la implementación de cambios clave en la práctica.

Los 10 mensajes principales para la práctica

Los siguientes 10 mensajes principales están tomados de las Directrices sobre fibrilación auricular de ACC/AHA/ACCP/HRS. Los mensajes se seleccionaron como temas clave para esta Guía porque representan los cambios más impactantes en estas recomendaciones se comparan con directrices anteriores y abordan lagunas conocidas en la práctica clínica.

  1. Etapas de la fibrilación auricular (FA): la clasificación anterior de la FA, que se basaba únicamente en la duración de la arritmia, aunque era útil, tendía a enfatizar las intervenciones terapéuticas. La nueva clasificación propuesta, que utiliza etapas, reconoce la FA como una enfermedad continua que requiere una variedad de estrategias en las diferentes etapas, desde la prevención, la modificación del estilo de vida y los factores de riesgo, la detección y la terapia.
     
  2. Modificación y prevención de los factores de riesgo de FA: esta guía reconoce la modificación del estilo de vida y de los factores de riesgo como un pilar del tratamiento de la FA para prevenir la aparición, la progresión y los resultados adversos. La guía enfatiza el manejo de los factores de riesgo a lo largo de todo el espectro de la enfermedad y, en consecuencia, ofrece recomendaciones más prescriptivas, incluido el manejo de la obesidad, la pérdida de peso, la actividad física, el abandono del hábito de fumar, la moderación del consumo de alcohol, la hipertensión y otras comorbilidades.
     
  3. Flexibilidad en el uso de puntuaciones de riesgo clínico y expansión más allá de CHA2DS2-VASc para la predicción de accidente cerebrovascular y embolia sistémica: las recomendaciones para la anticoagulación ahora se hacen en función del riesgo de eventos tromboembólicos anuales utilizando una puntuación de riesgo clínico validada, como CHA2DS2-VASc. Sin embargo, los pacientes con una puntuación de riesgo anual intermedia que siguen sin estar seguros del beneficio de la anticoagulación pueden beneficiarse de la consideración de otras variables de riesgo para ayudar a informar la decisión, o del uso de otras puntuaciones de riesgo clínico para mejorar la predicción, facilitar la toma de decisiones compartida e incorporar en la historia clínica electrónica.
     
  4. Consideración de los modificadores del riesgo de accidente cerebrovascular: los pacientes con FA con riesgo anual intermedio a bajo (<2%) de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico pueden beneficiarse de la consideración de factores que podrían modificar su riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, como las características de su FA (p. ej., carga), factores de riesgo no modificables (sexo) y otros factores dinámicos o modificables (control de la presión arterial) que pueden informar discusiones compartidas sobre la toma de decisiones.
     
  5. Control temprano del ritmo: con la aparición de evidencia nueva y consistente, esta guía enfatiza la importancia del tratamiento temprano y continuo de los pacientes con FA, que debe centrarse en mantener el ritmo sinusal y minimizar la carga de la FA.
     
  6. La ablación con catéter de la FA recibe una indicación de Clase 1 como tratamiento de primera línea en pacientes seleccionados: estudios aleatorizados recientes han demostrado la superioridad de la ablación con catéter sobre la terapia farmacológica para el control del ritmo en pacientes adecuadamente seleccionados. En vista de la evidencia más reciente, actualizamos la Clase de Recomendación.
     
  7. La ablación con catéter de la FA en pacientes apropiados con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida recibe una indicación de Clase 1: estudios aleatorizados recientes han demostrado la superioridad de la ablación con catéter sobre la terapia farmacológica para el control del ritmo en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. En vista de los datos, actualizamos la clase de recomendación para esta población de pacientes.
     
  8. Se han actualizado las recomendaciones para la FA detectada por dispositivo: en vista de estudios recientes, se brindan recomendaciones más prescriptivas para pacientes con FA detectada por dispositivo que consideran la interacción entre la duración del episodio y el riesgo subyacente de tromboembolismo del paciente. Esto incluye consideraciones para pacientes con FA detectada mediante dispositivos implantables y portátiles.
     
  9. Los dispositivos de oclusión de la orejuela auricular izquierda reciben una clase de recomendación de nivel más alto: en vista de datos adicionales sobre la seguridad y eficacia de los dispositivos de oclusión de la orejuela auricular izquierda, la clase de recomendación se actualizó a 2a en comparación con la actualización enfocada en FA de 2019 para el uso de estos dispositivos en pacientes con contraindicaciones a largo plazo para la anticoagulación.
     
  10. Se hacen recomendaciones para pacientes con FA identificada durante una enfermedad médica o cirugía (precipitantes): Se hace énfasis en el riesgo de FA recurrente después de que se descubre la FA durante una enfermedad no cardíaca u otros precipitantes, como la cirugía.

La directriz actualizada exige un enfoque más fuerte y prescriptivo en hábitos de vida saludables para prevenir o disminuir la carga de la FA, así como un control temprano y más agresivo del ritmo en general, incluidas recomendaciones mejoradas para la ablación con catéter como terapia de primera línea para prevenir la progresión de la enfermedad. También se detalla una guía actualizada sobre el manejo de los medicamentos para el control de la frecuencia y el ritmo cardíacos, el uso de anticoagulantes y cuándo pausar o suspender temporalmente estas terapias.

Además, la directriz establece una nueva forma de clasificar la AFib, utilizando etapas, que refuerza la continuidad de la enfermedad y subraya la necesidad de utilizar una variedad de estrategias en las diferentes etapas, incluida la prevención, la modificación del estilo de vida y los factores de riesgo, la detección y terapia. Anteriormente, la AFib se clasificaba principalmente basándose únicamente en la duración de la arritmia, lo que, aunque útil, tendía a enfatizar intervenciones terapéuticas específicas en lugar de un enfoque de manejo más holístico y multidisciplinario.

“Ésta es una enfermedad compleja. No es solo un trastorno aislado del ritmo cardíaco, y ahora sabemos que cuanto más tiempo una persona está con AFib, más difícil es volver al ritmo sinusal normal”, dijo José Joglar, MD, profesor de electrofisiología cardíaca en UT Southwestern. Medical Center en Dallas y presidente del comité de redacción. "La nueva directriz refuerza la necesidad urgente de abordar la AFib como una afección cardiovascular compleja que requiere prevención, modificación de los factores de riesgo, así como optimización de las terapias y el acceso de los pacientes a la atención y el tratamiento continuo a largo plazo".


Figura: estrategias de manejo para la nueva clasificación de la fibrilación auricular. Un mensaje importante de la guía más reciente es el nuevo sistema de clasificación de la FA. El sistema de clasificación anterior se basaba en la duración de la arritmia y se centraba principalmente en intervenciones terapéuticas. La nueva clasificación identifica la FA como una enfermedad continua que requiere una variedad de estrategias en diferentes etapas, desde la prevención hasta la modificación del estilo de vida y los factores de riesgo, la detección y la terapia. Este nuevo sistema de clasificación es paralelo a la idea de continuidad de la enfermedad contenida en otras guías3,4 con el objetivo de prevenir la progresión de la FA.

Hay un enfoque más claro en la modificación de los factores de riesgo (por ejemplo, la pérdida de peso y la prevención de la obesidad, la actividad física, dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol y controlar la presión arterial y otras comorbilidades) para ayudar a prevenir la AFib o mejorar cualquier recurrencia o empeoramiento de la enfermedad. Las recomendaciones son intencionalmente de naturaleza prescriptiva para que los médicos puedan dar a los pacientes objetivos específicos y brindarles una hoja de ruta más clara sobre cómo pueden tomar medidas para vivir más saludablemente y cambiar el curso de su enfermedad.

"Muchos pacientes no saben por dónde empezar cuando se les aconseja modificar su estilo de vida, por lo que somos muy específicos con nuestras recomendaciones", dijo Joglar. "Por ejemplo, en lugar de decir 'necesitas hacer ejercicio', lo cual en gran medida no ayuda a los pacientes, recomendamos hablar con los pacientes sobre qué tipos de actividad física les funcionan y cuántos minutos deben estar activos cada día o cada semana".

La buena noticia para muchas personas, añadió, es que el café de la mañana está bien cuando se trata de AFib, según los datos más recientes, pero si las personas notan que la cafeína les hace sentir mal, deben omitirlo.

La ablación con catéter recibió la recomendación de tratamiento de Clase 1 más alta para pacientes seleccionados adecuadamente, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. La ablación con catéter es un procedimiento mínimamente invasivo que desactiva partes del tejido cardíaco que causan ritmos cardíacos irregulares.

"En el pasado, la ablación con catéter se consideraba una opción de segunda línea después de que se probaron medicamentos que fracasaron, y ahora aconsejamos que, en pacientes seleccionados con fibrilación auricular, se puede proceder a la ablación con catéter como primera opción", dijo Joglar, añadiendo que los datos recientes mostraron que es más eficaz que los medicamentos para prevenir la progresión de la enfermedad en algunas poblaciones.

Aun así, enfatizó la necesidad de un enfoque múltiple para lograr un mayor éxito. Debido a que la AFib y la insuficiencia cardíaca frecuentemente se superponen, hay una sección específica para consideraciones clave para estos pacientes, que refuerza el control agresivo del ritmo para ayudar a que la función cardíaca se recupere.

Aunque la guía continúa respaldando el uso de la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc como predictor de elección para determinar el riesgo de accidente cerebrovascular de los pacientes, se deben considerar otras calculadoras de riesgo cuando existe incertidumbre o cuando es necesario incluir otros factores de riesgo. Por ejemplo, la enfermedad renal no está incluida en CHA 2 DS 2 -VASc. Los pacientes, especialmente aquellos con riesgo intermedio, pueden beneficiarse de la evaluación con más de una calculadora de riesgo porque algunas funcionan mejor que otras en diferentes poblaciones de pacientes, o es necesario considerar otros factores. Por ejemplo, las recomendaciones sobre anticoagulantes deben basarse en un riesgo integral de evento tromboembólico anual en lugar de en una puntuación específica.

"La nueva directriz brinda a los médicos flexibilidad para utilizar otras herramientas predictivas, y esperamos que esto también mejore la comunicación y la toma de decisiones compartida con los pacientes", dijo Joglar, y agregó que hay un mayor enfoque en el uso de dispositivos de cierre de la orejuela auricular izquierda para el accidente cerebrovascular. prevención. Este dispositivo se encuentra en la orejuela auricular izquierda del corazón, donde a menudo se forman coágulos de sangre, para evitar que lleguen al torrente sanguíneo.

Al igual que con otras afecciones crónicas, como la hipertensión arterial o la diabetes tipo 2, Joglar dijo que "ahora tenemos una mejor comprensión y más herramientas para prevenir, tratar y también mitigar el riesgo de AFib para que podamos mejorar los resultados de los pacientes"

El comité de redacción estuvo compuesto por cardiólogos, electrofisiólogos cardíacos, cirujanos, farmacéuticos y representantes de pacientes/partes interesadas no profesionales.

*Acceda al texto completo de la Guía 2023 en idioma inglés acá.