A leptospirose afeta mais comumente pessoas de populações de baixa renda, resultando em morbidade e mortalidade significativas. Estima-se que a infecção cause um milhão de casos e cerca de 58.900 mortes anualmente, com uma taxa de letalidade de 6,85%.

Adolph Weil descreveu pela primeira vez a leptospirose em 1886 como uma doença febril com icterícia, esplenomegalia, insuficiência renal e conjuntivite, associada a ocupações ao ar livre onde as pessoas entram em contato com água. Portanto, a forma grave foi chamada de “doença de Weil”.

O organismo causador foi descrito pela primeira vez em 1907 por Stimson, que demonstrou a presença de espiroquetas nos rins de um paciente que estava morrendo pela doença. O organismo foi denominado Spirochaeta interrogans devido ao seu formato do ponto de interrogação.

Taxonomia e classificação

As leptospiras são espiroquetas que vivem livremente em ambientes aeróbios, com extremidades características em forma de gancho, com 6 a 20 μm de comprimento, com diâmetro de aproximadamente 0,1 μm. As estruturas superficiais das leptospiras são compostas por uma membrana citoplasmática e uma parede celular externa de peptidoglicano, e uma cobertura de membrana externa composta por uma bicamada lipídica, apresentando assim características tanto de bactérias Gram-negativas quanto de Gram-positivas.

Os organismos são móveis por meio de endoflagelos. Apenas certas cepas causam doenças em hospedeiros mamíferos.

Tradicionalmente, o gênero Leptospira foi dividido em duas espécies: L. interrogans (todas as cepas patogênicas) e L. biflexa (todas as cepas saprófitas). Atualmente, as bactérias encontram-se predominantemente na África Subsaariana, no Caribe e na Oceania.

É comum entre as populações rurais e urbanas empobrecidas e nas populações semi-urbanas, afetando particularmente os homens jovens.

Os agricultores que estão em contato com o gado, os que estão expostos a roedores no seu local de trabalho e as pessoas que vivem em áreas onde o saneamento é deficiente estão em maior risco. A exposição recreativa também tem sido descrita em praticantes de esportes aquáticos.

Os surtos são comuns em ambientes onde o saneamento é deficiente e a criação de ratos é elevada. As taxas de incidência têm sido geralmente estáveis ​​a nível mundial, mas numerosos surtos importantes ocorreram ocasionalmente em certos países, em alguns casos relacionados com catástrofes naturais associadas a inundações.

Quase todos os mamíferos podem transportar leptospiras e abrigar e eliminar os organismos dos túbulos proximais do rim. O rato é de longe o portador mais importante responsável pela leptospirose humana. Isto se deve à presença onipresente desses nas proximidades de habitats humanos, além do fato de excretarem concentrações muito elevadas de organismos, mesmo vários meses após a infecção inicial.

A forma de transmissão ao homem se dá por meio de escoriações na pele e mucosas, que entram em contato com água contaminada com urina de ratos infectados. Os humanos são hospedeiros incidentais e correm maior risco quando trabalham ou vivem em ambientes próximos aos habitats dos hospedeiros, especialmente ratos e animais de fazenda.

O controle eficaz da leptospirose é difícil devido a duas características epidemiológicas. Primeiro, as bactérias são capazes de desenvolver uma relação simbiótica com muitos hospedeiros animais, nos quais os organismos persistem nos túbulos renais por muito tempo, liberando bactérias na urina sem causar doenças no hospedeiro. Em segundo lugar, os animais selvagens constituem um reservatório importante, reinfectando continuamente os animais domésticos.

Manifestações clínicas

A apresentação clínica em humanos pode variar desde uma doença febril aguda leve e autolimitada até uma condição grave com risco de vida com disfunção de múltiplos órgãos. Muitos sistemas orgânicos podem estar envolvidos em graus variados, com diversas manifestações atípicas ou incomuns.

As características clínicas da leptospirose são semelhantes às observadas em muitas outras doenças febris, especialmente doenças tropicais, como dengue e outras febres hemorrágicas, como riquetsioses, malária e sepse bacteriana. Embora a maioria não apresente complicações febris, quase 10% desenvolvem doença grave.

A apresentação clássica é a síndrome de Weil que consiste em sufusão conjuntival, icterícia e lesão renal aguda. A hemorragia pulmonar demonstrou recentemente ser uma importante causa de mortalidade. O período de incubação apresenta grande variação, de 2 a 20 dias, geralmente de 7 a 12 dias. Uma doença bifásica é observada em alguns pacientes.

O curso clínico da leptospirose tem sido classicamente dividido em uma “ fase leptospirêmica” ou fase aguda, seguida por uma segunda “fase imunológica”.

Diz-se que a “fase leptospirêmica” inicial dura de 3 a 9 dias e se apresenta como uma doença febril aguda e inespecífica.

Há febre, calafrios, mialgia e dor de cabeça. A sufusão conjuntival é um achado característico, desenvolvendo-se no terceiro ou quarto dia. A mialgia pode ser grave e geralmente está localizada nas panturrilhas, abdômen (imitando abdômen agudo) e músculos paraespinhais (resultando em meningismo). A fase “leptospirêmica” ou “septicêmica” é seguida pela fase imunológica, com aparecimento de anticorpos IgM, e excreção de organismos na urina.

Presume-se que durante esta fase, os organismos se instalam em concentrações mais elevadas nos túbulos proximais dos rins e outros órgãos. Dependendo do grau de envolvimento dos órgãos e da virulência do organismo, ocorrem manifestações graves neste contexto.

Na prática, esta diferenciação em fases é arbitrária e, embora possa haver um breve período de defervescência entre estas fases, as duas frequentemente sobrepõem-se. Até que a maioria dos pacientes se recupere, um pequeno número apresenta febre alta persistente e desenvolve icterícia, lesão renal aguda e outras disfunções orgânicas graves.

A patogênese da leptospirose grave é pouco compreendida. Acredita-se que seja devido a uma forma de vasculite. Tal como acontece com outras infecções bacterianas, tanto o dano tecidual direto pelas leptospiras quanto os mecanismos imunomediados são responsáveis ​​por danos a tecidos e órgãos, microcirculação tecidual e disfunção endotelial. Embora a icterícia seja uma característica proeminente, a morte geralmente resulta de complicações de lesão renal aguda, comprometimento miocárdico ou hemorragia pulmonar.

Juntamente com o envolvimento pulmonar, nas formas extremas com hemorragia pulmonar, outras manifestações hemorrágicas e miocardite são importantes, causando elevada mortalidade.

Inúmeras manifestações atípicas ou incomuns foram relatadas , incluindo envolvimento do sistema nervoso (encefalomielite disseminada aguda, hidrocefalia e hipertensão intracraniana, coma induzido por encefalite, eventos vasculares intracranianos, hemorragia e trombose intracraniana, síndrome cerebelar, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, mononeurite e mononeurite multiplex incluindo paralisia cerebral); manifestações oculares (uveíte, neurite óptica, flebite retiniana); distúrbios hematológicos (pancitopenia, anemia hemolítica, síndrome hemolítico-urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica) e envolvimento gastrointestinal (pancreatite, colecistite).

Diagnóstico

O diagnóstico da leptospirose baseia-se em grande parte na suspeita clínica, com história de exposição ao risco.

A leptospirose deve ser suspeitada em qualquer paciente com histórico de exposição ao risco e qualquer um dos seguintes sintomas ou sinais: cefaleia, mialgia, prostração, icterícia, sufusão conjuntival, oligúria, sinais de irritação meníngea, hemorragia, insuficiência cardíaca ou arritmia, tosse, dispneia, erupção cutânea ou qualquer outra evidência de envolvimento ou disfunção de órgãos.

Existem muitos testes de diagnóstico disponíveis para a leptospirose, embora a disponibilidade seja menor em locais com poucos recursos. A precisão diagnóstica também é variável, especialmente para testes sorológicos. Os valores de corte para soropositividade em uma única amostra provavelmente dependem da soroprevalência regional.

Os resultados podem ser ainda mais confundidos pela reatividade cruzada com outras infecções. Em termos gerais, os testes de diagnóstico são divididos entre aqueles que fornecem evidência direta de infecção (demonstração de leptospiras ou seu DNA ou cultura) e indireta (demonstração de anticorpos anti-leptospira).

Manejo

Pacientes com suspeita ou confirmação de leptospirose, com sintomas clínicos leves e sem comorbidades podem ser tratados ambulatorialmente, com acompanhamento regular para detecção de complicações. Pacientes com evidência clínica de envolvimento de órgãos ou com comorbidades devem ser hospitalizados. O início precoce do tratamento com antibióticos provavelmente melhorará o resultado.

Para doença leve (ou seja, sem envolvimento de órgãos):

•  Administrar doxiciclina 100 mg, 2 doses/dia, durante 7 dias.

•  Fazer hemograma completo; determinar proteína C reativa, creatinina, uréia, eletrólitos, transaminases.

•  Bilirrubina, relatório completo de urina.

•  Controlar a diurese.

•  Revise a cada 48 horas.

•  Internação hospitalar se houver icterícia, oligúria, hematúria, tosse ou dispneia, ou se estiver clinicamente muito doente.

Para aqueles que necessitam de internação hospitalar:

•  Fazer as seguintes investigações: hemograma completo, proteína C reativa, creatinina, ureia, eletrólitos, transaminases, bilirrubina, relatório completo de urina, testes de coagulação e hemograma (para identificar coagulopatia intravascular disseminada), ECG, radiografia de tórax.

• Iniciar antibióticos intravenosos: penicilina G 1,5 milhão de unidades a cada 6 horas ou ceftriaxona 1 g, 2 vezes/dia por 7 dias. Para quem tem alergia à penicilina ou cefalosporina, prescrever doxiciclina ou um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina).

• Controlar a ingestão de líquidos e a diurese.

• Ingestão de líquidos de acordo com o nível clínico de hidratação. Em adultos, a ingestão deve ficar em torno de 2,0-2,5 litros/24 horas.

• Se houver oligúria, a ingestão diária deve ser igual à produção de urina do dia anterior mais a perda insensível estimada (geralmente cerca de 500 ml). Se a produção do dia anterior não for conhecida, a ingestão horária deve ser calculada como a produção de urina da hora anterior mais 25 ml.

•  Todos os medicamentos nefrotóxicos e hepatotóxicos devem ser descontinuados. Medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários podem precisar ser descontinuados se houver manifestações hemorrágicas.

•  Pacientes em estado crítico (instabilidade hemodinâmica, comprometimento respiratório, hemoptise, redução da consciência ou outros sinais de disfunção orgânica) necessitam de cuidados em unidade de alta dependência ou terapia intensiva.

•  Aqueles que necessitam de cuidados intensivos devem ser tratados de acordo com protocolos e diretrizes padrão para a gestão de condições críticas.

•  Pode ser necessário suporte ventilatório mecânico, especialmente em casos de hemorragia pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo.

• O uso de altas doses de corticosteroides para o tratamento da leptospirose não é apoiado por evidências de alta qualidade e seu uso rotineiro não é recomendado. Há relatos de possíveis benefícios adjuvantes com altas doses de corticosteróides em pacientes gravemente enfermos.

•  A plasmaférese tem sido utilizada na leptospirose grave. Alguns ensaios não randomizados mostram benefícios, mas as evidências são de baixa qualidade.

Os cuidados de suporte e os antibióticos continuam a ser a base do tratamento da leptospirose e ainda não existem terapias que influenciem o resultado.

Prevenção

A prevenção da leptospirose é feita evitando a exposição a possíveis infecções e utilizando profilaxia farmacológica em indivíduos de alto risco.

Recomenda-se iniciar doxiciclina 200 mg semanalmente, 1 semana antes da exposição, continuando durante o período de exposição.

Atualmente não há vacina disponível para humanos.

Direcionamento futuro Atualmente, não existem sistemas de pontuação confiáveis ​​ou modelos preditivos para determinar quais pacientes com leptospirose têm maior probabilidade de desenvolver doença grave. Esta é uma área para pesquisas futuras. A patogênese da leptospirose grave é pouco compreendida e a pesquisa científica básica deve se concentrar na identificação de biomarcadores de gravidade e possíveis terapêuticas alvo. São necessários mais ensaios randomizados para avaliar intervenções potencialmente benéficas que poderiam prevenir a progressão para a fase grave da doença.