| Viñeta clínica |
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Un varón de 38 años sin antecedentes acude al servicio de urgencias por hemorragia dental. Estuvo en el dentista más temprano hoy para una extracción simple de un diente, pero notó que el sangrado no se detuvo. Se queja de un dolor leve en el lugar de la extracción y nunca antes había tenido problemas de sangrado. Los signos vitales incluyen T 37.1, FR 82, TA 130/82, FR 14, SpO2 99% en RA. En la inspección del sitio de sangrado parece que le extrajeron un molar mandibular derecho (Diente #30) con coágulos de sangre visibles y exudación activa. Sus vías respiratorias están permeables, los ruidos respiratorios son normales y el paciente parece estar bien perfundido. |
| ¿Cuál es el diagnóstico y su enfoque para el control del sangrado? |
> Anatomía Dental
Los dientes se pueden nombrar o numerar. Para la documentación, es útil consultar rápidamente el sistema de numeración a continuación.
| Extracción dental |
> Indicaciones
• Caries dental severa
• Diente fracturado/impactado/apiñado
• Enfermedad grave de las encías
A menudo se realiza con una combinación de ansiolisis, anestesia local y bloqueo nervioso.
Después de la extracción, puede quedar un material gelatinoso en el lugar para ayudar a implantar eventualmente un diente de reemplazo.
El sangrado posterior a la extracción (PEB, por sus siglas en inglés) se define como el sangrado que continúa más allá de 8 a 12 horas después de la extracción. La incidencia varía entre 0-26%
| Historia clínica |
• Cualquier uso de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes y cuándo los tomó por última vez.
• Nivel de la prueba de tiempo de protrombina ( INR) reciente si toma warfarina.
• Antecedentes personales o familiares o trastornos hemorrágicos.
• Pacientes con hemofilia: pregunte acerca de los inhibidores, la necesidad de reemplazo de factor profiláctico y si trajeron su propio reemplazo de factor.
• A qué tipo de procedimiento dental se sometieron.
• Intervenciones que ya se han intentado para detener el sangrado.
| Examen físico |
Vigilar los cambios en los signos vitales que sugieran un empeoramiento del shock hipovolémico.
Retire la gasa y asegúrese de que las vías respiratorias estén permeables.
Identifique el sitio de extracción y evalúe si hay hematomas en expansión u obstrucción temprana de las vías respiratorias superiores.
El sangrado de las mucosas suele ser un exudado lento; algo más debería generar preocupación por la afectación vascular subyacente.
Aunque es raro, es posible una malformación arterio / venosa (MAV) en el espacio gingivobucal.
| Intervenciones |
> Gasa / Embalaje: es una intervención simple y de bajo costo.
Doble una pila de 2x2 e indique al paciente que muerda durante al menos 20 minutos.
> Lidocaína con epinefrina
• Lidocaína al 1% con epinefrina: Aproximadamente 1-3 mL.
• Infiltre el tejido hasta que vea un blanqueamiento adecuado del sitio de extracción
• Haga que el paciente muerda una gasa empapada para crear un efecto aditivo de vasoconstricción y presión mecánica.
• El efecto anestésico de la lidocaína facilitará que el paciente muerda la gasa.
> Bolsa de té
• Las bolsitas de té negro contienen la mayor concentración de taninos.
• Los taninos son hemostáticos y tienen propiedades antisépticas leves.
• Coloque la bolsita de té en agua hirviendo durante 2-3 minutos, deje que se enfríe y luego colóquela en el sitio de extracción durante 5 minutos.
> Ácido tranexámico (TXA)
Comúnmente utilizado en tres formas diferentes para lograr la hemostasia.
> Enjuague bucal
Ha demostrado beneficio para el sangrado posterior al procedimiento en pacientes con múltiples extracciones de dientes mientras estaban en un DOAC.
A menudo se usa antes y después del procedimiento para la profilaxis.
Haga que el paciente se enjuague suavemente la boca con 5-10 ml de solución de TXA al 5 % durante 2 minutos y luego escupa la solución teniendo cuidado de no desprender los coágulos formados.
> Gasa empapada en TXA
Remoje una gasa de 2×2 o 4×4 en una solución de la preparación IV de TXA y colóquela sobre el sitio de extracción con una presión moderada del paciente mordiendo para mantenerla en su lugar.
Vuelva a evaluar la hemostasia en 10-20 minutos
> Pasta
Literatura casi inexistente, pero es una alternativa de bajo costo a la solución IV TXA.
Triture tres tabletas de TXA de 650 mg y agregue pequeñas alícuotas de aproximadamente 0,5 ml de agua estéril hasta lograr una pasta fina. Aplicar durante 20-30 minutos antes de la reevaluación y eliminación de la pasta.
> Combinación de trombina tópica y espuma de gelatina
Se puede aplicar sobre el sitio de extracción para proporcionar el andamiaje y la trombina para iniciar la formación de coágulos.
> Embolización
Reservado solo para el sangrado más severo y refractario cuando la preocupación por el shock hipovolémico y el compromiso de las vías respiratorias son evidentes.
Casos raros de MAV que causan sangrado persistente y enérgico por extracción dental.
| Aspectos destacados para recordar: |
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• Preguntar sobre uso de antiplaquetarios, anticoagulantes e INR reciente. • Comience con una gasa y presión suave con lidocaína y epinefrina o una bolsita de té. • Escale a su método preferido de TXA. • Trombina tópica y espuma de gelatina (FloSeal) puede ser difícil de obtener pero se puede aplicar fácilmente. • Se debe considerar el sangrado potencialmente mortal para la embolización. |