El síndrome de la persona rígida o SPS (por sus siglas en inglés, stiff-person syndrome) es un trastorno poco común caracterizado por rigidez y espasmos musculares progresivos que afectan los músculos axiales, lo que resulta en una deambulación gravemente afectada. El SPS a menudo se asocia con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y, con menos frecuencia, con tiroiditis, vitíligo y anemia perniciosa. Los anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de la mayoría de los pacientes con SPS se dirigen a las neuronas GABAérgicas (ácido gamma aminobutírico) y sus terminales nerviosas. El antígeno dominante reconocido por estos anticuerpos es la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD).

La mayoría de los pacientes se presentan entre las edades de 20 y 50 años, y las mujeres se ven afectadas entre dos y tres veces más a menudo que los hombres. Los signos y síntomas que son característicos incluyen un pródromo de rigidez en los músculos axiales, una progresión lenta de la rigidez que resulta en deterioro de la deambulación, deformidad fija de la columna y lordosis pronunciada, y la presencia de espasmos episódicos superpuestos que son precipitados por movimientos repentinos o malestar emocional. Los pacientes presentan hallazgos normales en los exámenes de los nervios motores y sensoriales, marcha anormal e hiperreflexia, y exhiben un intelecto normal.

Los pacientes con SPS se han subdividido en tres categorías, que incluyen SPS clásico en 70 a 80 por ciento de los pacientes con SPS, con rigidez del tronco, rigidez generalizada y espasmos musculares frecuentes, lo que resulta en una marcha torpe y de base ancha; SPS parcial en 10 a 15 por ciento, que se presenta con mayor frecuencia como un síndrome de miembro rígido en el que los pacientes tienen marcada dificultad para deambular debido a la rigidez y la falta de movilidad que afecta un miembro, generalmente una pierna, aunque pueden ocurrir otras formas localizadas; y otras formas más infrecuentes, incluida una variante paraneoplásica del SPS y la encefalomielitis progresiva con rigidez y mioclonías (PERM).

> Síndrome clásico de la persona rígida

Se ha descrito disfunción autonómica paroxística que puede provocar muerte súbita, posiblemente relacionada con apnea repentina y paro respiratorio por espasmo diafragmático, alteración de la función respiratoria y rigidez grave de los músculos respiratorios. La dismotilidad esofágica y las dificultades para tragar pueden provocar aspiración. Pueden ocurrir fobias específicas y la ansiedad puede exacerbar aún más la rigidez muscular o desencadenar espasmos. La ansiedad y la conducta de evitación pueden llevar a un diagnóstico erróneo de un trastorno fóbico.

Los estudios electromiográficos (EMG) revelan una actividad continua de la unidad motora que normalmente disminuye o desaparece con la administración intravenosa de diazepam, sueño, y anestesia local o general. No existen características electrofisiológicas distintivas entre pacientes con anticuerpos GAD positivos y negativos. No se han identificado consistentemente cambios neuropatológicos característicos.

El diagnóstico se basa en la presencia de signos clínicos característicos. El endurecimiento muscular hasta una sensación similar a una tabla es probablemente la observación clínica más específica. Generalmente se considera necesaria la presencia de las siguientes características para realizar el diagnóstico:

• Rigidez en los músculos axiales y de las extremidades que resulta en deterioro de la deambulación.

• Presencia de espasmos episódicos superpuestos que son precipitados por movimientos repentinos, ruido o malestar emocional.

• Una respuesta terapéutica positiva a la vía oral de diazepam o hallazgos de actividad continua de la unidad motora en la EMG que se eliminan con diazepam intravenoso.

• Ausencia de otros trastornos neurológicos que puedan explicar las características clínicas.

Cuando están presentes, los anticuerpos anti-GAD apoyan el diagnóstico; sin embargo, estos anticuerpos pueden estar ausentes hasta en un tercio de los pacientes. Además, en pacientes con hallazgos clínicos característicos, anticuerpos anti-GAD y una respuesta positiva a diazepam, el diagnóstico se puede realizar sin una EMG, aunque dichos estudios de electrodiagnóstico y una respuesta clínica al diazepam pueden proporcionar apoyo adicional.

El dolor y la rigidez descritos en SPS pueden imitar otras afecciones, incluidos trastornos musculoesqueléticos y neurológicos. Estos incluyen espondiloartritis axial (EA), enfermedad de Parkinson (EP), tétanos, distonía axial, trastorno del movimiento psicógeno, hiperekplexia y trastornos focales de extremidades o articulaciones.

Las pruebas posdiagnósticas incluyen pruebas de detección de cáncer de rutina apropiadas para la edad; un hemograma completo y un recuento diferencial de glóbulos blancos; análisis químicos sanguíneos de rutina, incluidas pruebas de función renal, análisis químicos hepáticos, creatina quinasa (o aldolasa); Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (ESR); y hormona estimulante de la tiroides, anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y hemoglobina A1C (hemoglobina glucosilada). Debe haber un alto nivel de sospecha de diabetes tipo 1 u otra enfermedad autoinmune.

> Terapia inicial/sintomática

El tratamiento del SPS está dirigido al control de los síntomas para mejorar la movilidad y la función. Para el tratamiento sintomático inicial en pacientes con SPS se recomienda una benzodiazepina (p. ej., diazepam 20 a 80 mg/día en tres o cuatro dosis orales divididas o clonazepam 1 a 3 mg por vía oral de dos a cuatro veces al día) en lugar de baclofeno o un agente inmunosupresor (Grado 2C). Las dosis diarias de diazepam necesarias para controlar la enfermedad pueden llegar a 100 a 200 mg/día en algunos pacientes.

Generalmente se comienza con 5 mg dos o tres veces al día y se aumenta gradualmente la dosis según la tolerancia y según sea necesario para lograr el efecto terapéutico durante varias semanas.

> Resistencia a la terapia sintomática inicial

En pacientes con una respuesta insatisfactoria o intolerancia a dosis crecientes de benzodiazepinas, se sugiere baclofeno en lugar de otros relajantes musculares o inmunosupresores (Grado 2C). El baclofeno generalmente se inicia con una dosis de 10 mg dos o tres veces al día y se aumenta gradualmente según la tolerancia y la necesidad hasta un máximo de 80 mg al día divididos en dosis.

Se rota a baclofeno, un fármaco modulador de GABA, como monoterapia o se añade baclofeno a la benzodiazepina, dependiendo de si el paciente ha obtenido algún beneficio con la dosis de benzodiazepina que tolera.

> Enfermedad grave/resistencia a terapias sintomáticas

En pacientes que no responden o son intolerantes a las benzodiacepinas en monoterapia o en combinación con baclofeno, si se tolera, se sugiere inmunoglobulina via intravenosa (IVIG) en lugar de glucocorticoides u otros agentes inmunosupresores o inmunomoduladores (Grado 2C). La IVIG se administra inicialmente como una dosis total de 2 g/kg, generalmente dividida en dos dosis diarias consecutivas de 1 g/kg, o como 0,4 g/kg durante cinco días consecutivos.

> Resistencia a la inmunoglobulina intravenosa

Se pueden probar varias opciones diferentes en pacientes resistentes al tratamiento con IGIV, incluida la depleción de las células B con anti-CD20 (rituximab), recambio plasmático y agentes inmunosupresores, pero los estudios son muy limitados y las respuestas han variado sustancialmente.

El pronóstico para los pacientes con SPS es variable. Los pacientes con enfermedad más limitada pueden continuar viviendo normalmente durante períodos prolongados, pero generalmente se observa una disminución funcional gradual.