Imagen de la cánula multi-instrumentos. (Universidad de Málaga)El sueño de operar sin dejar rastro externo del paso por el quirófano ya está convirtiéndose en una realidad. Los cirujanos más avezados ya no se conforman con hacer incisiones de menor tamaño o introducirse en el cuerpo humano a través de resquicios mínimos. Uno de los caminos más prometedores para lograr ser lo menos agresivos posible sin sacrificar el resultado quirúrgico es el acceso a través del ombligo, un resto embrionario procedente de la cicatriz que deja el cordón umbilical al secarse y desprenderse pocos días después del parto. Lejos de ser un muñón inútil, el ombligo ha resultado ser un portal de entrada idóneo para acceder al interior de la cavidad abdominal eliminando muchos riesgos y contratiempos que van asociados a la laparoscopia convencional, en la que se emplean varios túneles instalados en puntos estratégicos. Para sacarle la máxima rentabilidad a este vestíbulo, los investigadores llevan varios años desarrollando técnicas quirúrgicas, instrumental específico y dispositivos de anclaje que faciliten el trabajo de los cirujanos. Eso sí, aunque ya hay multitud de procesos quirúrgicos que se pueden acometer de esta manera y los especialistas están convencidos de que el futuro inmediato pasa por aunar las ventajas del acceso transumbilical y las que aporta la robótica más sofisticada, también advierten de que este procedimiento no es, por ahora, una realidad aplicable a todas las intervenciones, que la curva de aprendizaje del cirujano es complicada y que algunos de los mecanismos que se están diseñando para hacer posible esta cirugía tienen un coste muy elevado.
A los ciudadanos de a pie aún les maravillan los logros quirúrgicos que se consiguen practicando tres, cuatro o cinco pequeñas incisiones en el abdomen (laparoscopia). Sin embargo, a los visionarios de la cirugía les empieza a parecer inadmisible que muchos procedimientos se practiquen con semejante número de saetas cuando, tal y como se viene demostrando en los últimos años, es posible acceder al interior del cuerpo a través de una sola escotilla.
Estos innovadores no pretenden sacrificar la seguridad del paciente, ni la eficacia de la cirugía, pero tampoco quieren dejar de ofrecer alternativas cada vez mejores.
«En algunos casos se puede caer en una cierta locura en pos de la mínima invasión a costa de complicar la intervención o hacerla más arriesgada, pero lo cierto es que la tendencia imparable es disminuir la agresividad de las operaciones al máximo», explica Alberto Pérez, cirujano pediátrico del Hospital Virgen del Camino de Pamplona.
Una de las formas de lograr este objetivo pasa, indudablemente, porque las heridas que se practican al paciente sean cada vez más pequeñas, pero también menos numerosas. Y es que desde que, hace décadas, la cirugía abierta diera paso (en determinadas operaciones; no en todas) a la laparoscopia se siguen haciendo tres, cuatro o cinco perforaciones para llevar a cabo estos procedimientos.
«Cada perforación que se practica en el cuerpo implica un riesgo [más o menos alto según los casos] de lesionar una víscera, de causar una infección o una hemorragia, de que surjan adherencias o hernias posoperatorias... por no hablar del condicionante estético, aunque para un cirujano eso no es lo esencial», enumera Eduardo Sánchez de Badajoz, profesor de Urología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga, convencido de que «hay que empezar a modificar algo [la laparoscopia] que en esencia no ha variado en los últimos 30 años».
Al amparo de este empeño por facilitar el acceso quirúrgico al interior del cuerpo, se ha desarrollado la denominada cirugía transluminal (la que se practica a través de los orificios naturales, como la vagina, la nariz o el recto). Sin embargo, lo que de verdad encandila a la comunidad científica es la posibilidad de usar el ombligo como portal para acceder a los lugares más recónditos de la cavidad abdominal y resolver desde allí no sólo procedimientos exploratorios y diagnósticos, sino cirugía, tanto para extirpar órganos como para reconstruirlos y tratarlos.
«Las intervenciones transluminales tienen una gran morbilidad [complicaciones], una viabilidad muy reducida y unos riesgos bastante significativos como las perforaciones de órganos y hemorragias internas, algunas de las cuales acarrean un alto índice de mortalidad; en muchos casos se trata más de un alarde técnico que de una posibilidad generalizable», sopesa Juan Ignacio Martínez Salamanca, urólogo del Hospital Puerta de Hierro de Madrid. «El acceso transumbilical quizá no es tan espectacular, pero desde luego es más práctico y reproducible», resume este experto.
¿Por qué el ombligo?
Los motivos de que este resto embrionario —la huella que dejan una arteria y dos venas del cordón umbilical cuando se caen a los pocos días del parto—, que hasta hace poco se catalogaba de inútil, se haya convertido en la estrella de la laparoscopia de un futuro que se está forjando a una velocidad vertiginosa se derivan, en gran medida, de sus grises características.
Es más, en principio, el ombligo no parecía el lugar idóneo para realizar una intervención quirúrgica, un acto en el que se deben de cuidar al máximo las condiciones de asepsia. «El centro umbilical es un lugar muy sucio en el que se acumulan secreciones, restos cutáneos y donde es muy fácil que se inicien infecciones, ya que está habitado por una flora de gérmenes muy agresiva que, además, podían ser arrastrados fácilmente al interior de la cavidad abdominal al mismo tiempo que se introduce el instrumental; sin embargo, al adquirir experiencia este contratiempo no ha resultado ser tal», explica el cirujano del Hospital Virgen del Camino en relación a su andadura con la técnica transumbilical.
A su favor tiene que esta zona prácticamente no está vascularizada, de manera que casi no sangra. Tampoco está rodeada de musculatura que la comprima y por ella tampoco discurren terminaciones nerviosas.
Además, haciendo una incisión de apenas unos milímetros se puede lograr una gran holgura para situar la plataforma de trabajo, ya que esta abertura tiene gran capacidad de dilatación. Esto hace que el dolor, las hemorragias y las molestias posoperatorias se reduzcan al mínimo. Asimismo, la pequeña cicatriz queda disimulada en el propio pliegue umbilical (ver gráfico).
De hecho, muchos expertos opinan que ésta es la verdadera intervención sin cicatrices porque, en realidad, no se crea una herida nueva, sino que se deshace el ombligo natural, se desinserta el tejido conectivo que lo forma y se abre el portal. «Es como desbaratar un nudo y rehacerlo cuando se acaba la operación», compara el urólogo del centro madrileño.
Y es que su especialidad es uno de los campos en los que la cirugía a través del ombligo tiene mayor proyección. Concretamente, en mayo pasado tuvo lugar en Orlando (Estados Unidos) la reunión anual de la Asociación Americana de Urología. En ella, un equipo de laparoscopistas de la Clínica Cleveland (uno de los centros de referencia mundial en técnicas endoscópicas) presentó los primeros resultados en pacientes a los que se les practicó una nefrectomía (ablación y extirpación del riñón), así como una pieloplastia (reparación de la estrechez de un uréter).
Los datos, publicados en la revista British Journal of Urology, destacan que, gracias a este procedimiento, los tiempos de recuperación se reducen a la mitad, el uso de analgesia posoperatoria también es menor y los resultados quirúrgicos en términos de eficacia y satisfacción del paciente superan a los de la laparoscopia convencional.
En la reunión estadounidense, otro grupo de investigadores, del Departamento de Endourología y Enfermedades del Riñón del mismo centro, presentó los resultados de una cirugía para corregir la hiperplasia benigna de la próstata llevada a cabo a través de un solo puerto, aunque ubicado en la vejiga urinaria.
En estos casos, se logró extraer el 70% de la glándula hipertrofiada (una cantidad mayor que con procedimientos convencionales) con una incisión mucho menor, una pérdida de sangre muy poco significativa y un tiempo de recuperación funcional para el paciente mucho más breve (sólo tres días, frente a la semana de otras opciones quirúrgicas). En todo caso, la urología no es el único campo en el que el manejo a través de un sólo portal tiene en el horizonte un desarrollo claro. En opinión de los especialistas consultados por SALUD, cualquier intervención subsidiaria de ser realizada mediante laparoscopia es candidata a realizarse indistintamente mediante el procedimiento.
«La ginecología es otra de las ramas que se pueden beneficiar de dicha técnica», explica Martínez Salamanca. De hecho, esta laparoscopia de segunda generación, tal y como la denominan algunos expertos, se está empezando a aplicar para llevar a cabo ooforectomías (extracción de los ovarios), ligaduras de trompas, histerectomías (extirpación del útero), así como para eliminar de quistes, tumores y miomas. No obstante, ninguno de estos expertos quiere caer en el triunfalismo o ensalzar demasiado una técnica que, según advierten «no puede emplearse a cualquier precio sin las suficientes evidencias y sin contar con la debida experiencia», recuerda el cirujano de Pamplona. Y es que, como cualquier procedimiento o ingenio novedoso, se requiere una curva de aprendizaje que, en este caso, no siempre resulta sencilla. «En teoría, un buen laparoscopista puede acostumbrarse a ella sin problemas, pero no siempre es así; muchas veces se emplea material curvado que no es del agrado de todos los cirujanos», explica Martínez Salamanca.
Este experto coincide con sus colegas en señalar que el procedimiento deberá empezar a aplicarse a casos muy seleccionados, en intervenciones sin dificultad y en los que primen los criterios de seguridad para el paciente y eficacia de la intervención por encima de cualquier otra consideración. «Todavía algunas operaciones tendrán que hacerse de forma abierta, aunque cada vez menos, y muchas seguirán siendo candidatas a la laparoscopia convencional, pero esto es, sin duda, el despegue de lo que se avecina», augura.
Futuro inmediato
¿Y en qué consiste el futuro que ya se está empezando a fraguar? Pues nada más y nada menos que en la fusión de la cirugía transumbilical con la robótica más sofisticada.
Actualmente, los robots quirúrgicos se sirven de varios brazos articulados para asistir al especialista, que suele actuar de manera remota. Dichos artilugios no respiran, no tienen pulso, no tiemblan, son extraordinariamente precisos y rápidos, pero siguen siendo necesarias varias perforaciones abdominales para que puedan trabajar.
Pues bien, el anhelo de los investigadores más vanguardistas es lograr que todos los trócares (cánulas o varillas) del ingenio robótico puedan acoplarse a un único puerto de entrada. «Lo importante no es tanto el aquí y el ahora, sino la idea de poder hacer las cosas aún mejor», explica Eduardo Sánchez de Badajoz, un firme defensor de la unión de las bondades de ambas áreas.
«Estamos convencidos de que las llamadas herramientas avanzadas, aunque todavía de utilidad discutible para muchos, serán imprescindibles, pero urge modificarlas y optimizarlas para adaptarlas a los tiempos que corren [...] porque la nueva cirugía ya ha nacido y su crecimiento es imparable e irreversible y porque, como muy a menudo ocurre, lo que hoy parece un disparate, mañana puede convertirse en una realidad», auguraba este experto en un editorial publicado hace nueve meses en los Archivos Españoles de Urología refiriéndose, precisamente, a esta cuestión.
El procedimiento transumbilical reduce costes
No siempre el acceso transumbilical requiere desplegar medios sofisticados, tal y como refleja un estudio publicado el año pasado en Cirugía Pediátrica. Según sus datos, extirpar el apéndice a través de una sola incisión en el ombligo (por el que se introduce un tubo con dos canales, uno para la óptica y otro para el resto del instrumental) no sólo es sencillo (a pesar de que la tarea de localizar el apéndice, despegarlo de las estructuras anexas y traccionarlo hasta el exterior de la cavidad abdominal es laboriosa) sino que, además, resulta más económico que la cirugía abierta (42.000 euros menos al año) y la laparoscopia convencional (90.000 euros de ahorro). «Se suprime el material laparoscópico desechable; muy costoso, además de los que se derivan de la estancia hospitalaria y de los cuidados posoperatorios», resume el cirujano pediátrico Alberto Pérez, coordinador del trabajo. En cualquier caso, este portal único ofrece innegables ventajas a los pacientes pediátricos. El campo quirúrgico que ofrecen los críos es muy reducido (por una cuestión obvia de tamaño), el material quirúrgico es menos surtido y en ellos se sopesan más el dolor y las molestias de la operación. Por ello, hacer una sola herida que, además, se cierra con pegamento, es todo un avance. De hecho, este equipo aplica la cirugía transumbilical de rutina para otros procesos (tumores, biopsias, divertículos, obstrucciones intestinales...).
Una patente española se suma a la carrera por un acceso quirúrgico único, seguro y eficaz
El último número de los Archivos Españoles de Urología recoge los resultados preliminares obtenidos con un dispositivo diseñado, desarrollado y patentado por un equipo de investigadores españoles (ver imagen), liderado por Eduardo Sánchez de Badajoz. Se trata de una cánula multi-instrumentos que, igual que el otro sistema descrito en el gráfico adjunto, permite el acceso de todo el instrumental a través de un sólo orificio. Para facilitar la tarea, la tapa superior es desenroscable y se puede intercambiar por otras con aberturas de diferentes calibres, en función de las necesidades de la intervención. Este urólogo, que ha trabajado codo con codo con ingenieros mecánicos de la Universidad de Málaga, destaca que «este dispositivo provee de una plataforma de trabajo estable y firme; no requiere de pinzas curvas, así que las herramientas laparoscópicas existentes son aprovechables; lo que presumiblemente abaratará el coste del mismo». Además, esta cánula no tiene por qué ubicarse en el ombligo. Puede anclarse en otras zonas abdominales que resulten más adecuadas. «Para hacer una cirugía renal, el acceso umbilical resulta muy remoto, pero si se accede a través de un flanco costal con una única vía de entrada los beneficios son considerables», destaca el especialista. Y es que para introducir este instrumento sólo se requiere una pequeña incisión de apenas tres centímetros que se practica en la piel. Posteriormente, se inserta y se abre un camino a través del abdomen sin romper ni cortar la musculatura. «Separando las fibras se logra la profundidad suficiente», explica el experto, que anima a sus colegas a incorporarse a la revolución de la «verdadera cirugía mínimamente invasiva». Según su experiencia, usar un único trócar es más fácil de lo que parece. «Los instrumentos no quedan atrapados, se trabaja cómodamente y el paciente sufre menos», afirma.