Introducción

Actualmente, la anticoagulación es el tratamiento estándar de la embolia pulmonar (EP), debido a que el riesgo de hemorragia mortal es menor que el beneficio sobre la mortalidad y la recurrencia del EP. El papel de los fibrinolíticos está menos claro, ya que ningún estudio hasta ahora ha mostrado un beneficio claro en su empleo.

La decisión de realizar o no fibrinolisis se basa en la clasificación del paciente en grupos de riesgo, reservándose para aquellos que sufren EP masiva o de alto riesgo. Este metaanálisis se realizó para determinar los beneficios de la fibrinolisis comparada con la anticoagulación en la EP aguda, incluyendo el subgrupo de pacientes hemodinámicamente estables con disfunción de  ventrículo derecho (riesgo intermedio).

Resumen

Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan fibrinolisis y anticoagulación en pacientes con EP aguda en diversas bases de datos, incluyendo Pubmed EMBASE, EBSCO y la Cochrane Library, sin restricción temporal. Se identificaron 16 estudios con 2.115 pacientes, de los cuales 8 (1.775 pacientes) especificaban la inclusión de pacientes con riesgo intermedio.

Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas y la hemorragia grave. Lo secundarios fueron la recurrencia de la EP y la hemorragia intracraneal (HIC). Las odds ratio se calcularon con el método de Peto.

El uso de fibrinolíticos se asoció con una menor mortalidad de todas las causas: 2,17% contra 3,89% (OR 0,53; IC 95% 0,32-0,88), con un NNT de 59. Con ellos, hubo un mayor riesgo de hemorragias mayores: 9,24% contra 3,42% (OR 2,73; IC 95% 1,91-3,91), con un NNH de 18; y de HIC: 1,46% contra 0,19% (OR 4,63; IC 95% 2,10-4,56), NNH de 78.

En el subgrupo de pacientes de más de 65 años, las hemorragias mayores fueron significativamente más frecuentes (OR 3,10; IC 95% 0,50-3,14, NNH de 11), sin beneficio sobre la mortalidad.

La fibrinolisis se asoció con un menor riesgo de recurrencia de EP: 1,17% contra 3,04% (OR 0,40; IC 95% 0,22-0,74), NNT de 54. El beneficio clínico neto comparando los riesgos de mortalidad y de HIC fue de 0,81% (IC 95% 0,57%-0,67%).

Comentario

En este metaanálisis se encuentra que la fibrinolisis proporciona un beneficio clínico muy modesto en los pacientes con EP con riesgo intermedio, a costa de un mayor riesgo de hemorragias graves, especialmente en pacientes mayores de 65 años.

La asociación de la fibrinolisis con menor mortalidad es más fuerte en los ensayos posteriores a 2008. Con estos datos, es poco probable que se cambien las pautas actuales de tratamiento de la EP aguda hasta que se realicen nuevos ensayos. Así, la decisión de tratar con fibrinolíticos ha de hacerse de una manera individualizada, teniendo en cuanta las características de nuestros pacientes.

Desenlaces del metaánalisis

♦ REMI - Revista Electrónica de Medicina Intensiva

Enlaces:

Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2008; 61: 1330. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:

Enunciado: ensayos clínicos sobre trombolisis en el embolismo pulmonar agudo
Sintaxis: acute pulmonary embolism AND thrombolysis AND clinical trial 
[Resultados]