Con frecuencia, un tratamiento eficaz de la diabetes significa tomar un medicamento para ayudar a que el cuerpo mantenga los niveles de azúcar en sangre. Sin embargo, si un medicamento no tiene éxito, con frecuencia se añade un segundo.

Abstract
Importancia

El medicamento de segunda línea preferido para el tratamiento de la diabetes después de la metformina sigue siendo una incógnita.

Objetivo

Comparar el tiempo hasta un infarto agudo de miocardio (IAM), ataque al corazón o muerte en una cohorte de iniciadores de metformina que añadieron insulina o una sulfonilurea.

Diseño, contexto y participantes

Cohorte retrospectiva confeccionada con la administración nacional sanitaria de veteranos, Medicare y las bases de datos del índice de defunciones nacional.

La población del estudio comprendía a veteranos que recibieron tratamiento inicial con metformina desde 2001 hasta 2008 y que añadieron posteriormente insulina o sulfonilurea. Se realizó una puntuación de propensión basada en las características, haciendo coincidir cada participante que añadió insulina con 5 que habían añadido una sulfonilurea. Durante el mes de septiembre de 2011 se realizó un seguimiento de pacientes para análisis primarios o en septiembre de 2009 para análisis de causa de la muerte.

Resultados y medidas principales

El riesgo de un resultado compuesto de IAM, hospitalización por ataque al corazón o muerte por cualquier causa se comparó entre tratamientos con modelos de riesgo proporcional Cox estructurales marginales ajustándose para la línea base y los datos demográficos, medicación, nivel de colesterol, nivel de hemoglobina A1c, nivel de creatinina, presión en sangre, índice de masa corporal y comorbilidades con cambios a través del tiempo.

Resultados

Entre 178.341 pacientes con monotratamiento de metformina, 2948 añadieron insulina y 39.990 añadieron una sulfonilurea.

La puntuación de propensión coincidente dio 2436 pacientes de metformina + insulina y 12.180 de metformina + sulfonilurea. En la intensificación, los pacientes habían recibido metformina durante una media de 14 meses (IQR, 5-30) y el nivel de hemoglobina A1c era del 8,1 % (IQR, 7,2 %-9,9 %).

El seguimiento medio después de la intensificación fue de 14 meses (IQR, 6-29 meses). Se produjeron 172 frente a 634 eventos para el resultado primario entre pacientes que añadieron insulina frente a sulfonilureas, respectivamente (42,7 frente a 32,8 eventos por cada 1000 años personales; índice de peligro ajustado [adjusted hazard ratio, aHR], 1,30; IC del 95 %, 1,07-1,58; P = 0,009).

Los índices de infarto de miocardio agudo y ataques al corazón fueron estadísticamente similares, 41 frente a 229 eventos (10,2 y 11,9 eventos por 1000 años personales; aHR, 0,88; IC del 95 %, 0,59-1,30; P = 0,52), mientras que las muertes por cualquier causa fueron 137 frente a 444 eventos, respectivamente (33,7 y 22,7 eventos por 1000 años personales; aHR, 1,44; IC del 95 %, 1,15-1,79; P = 0,001). Se produjeron 54 frente a 258 resultados secundarios: IAM, hospitalizaciones por ataque al corazón o muertes cardiovasculares (22,8 frente a 22,5 eventos por 1000 años personales; aHR, 0,98; IC del 95 %, 0,71-1,34; P = 0,87).

Conclusiones y relevancia

Entre los pacientes con diabetes que recibieron metformina, la adición de insulina frente a una sulfonilurea se asoció con un mayor riesgo de compuesto de resultados cardiovasculares no mortales y mortalidad por cualquier causa. Estos hallazgos requieren investigación adicional para comprender los riesgos asociados con el uso de insulina en estos pacientes.