Un nuevo estudio dirigido por el Colegio de Medicina Albert Einstein y el Sistema de Salud Montefiore confirma los hallazgos del ensayo británico a gran escala sobre el uso de esteroides para pacientes con COVID-19 y avanza la investigación respondiendo varias preguntas clave: ¿Qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de los esteroides? ¿terapia? ¿Podrían algunos de ellos ser dañados? ¿Pueden otras formulaciones de esteroides sustituir el agente estudiado en el ensayo británico? La investigación fue publicada hoy en el Journal of Hospital Medicine.
El ensayo RECOVERY del Reino Unido, un estudio prospectivo, aleatorizado y abierto de la dexametasona esteroide versus la atención estándar, involucró a más de 6,000 pacientes con COVID-19. La dexametasona redujo las muertes en aproximadamente un tercio en los pacientes con respiradores y en aproximadamente un quinto entre las personas que necesitaban oxígeno pero que no usaban respiradores. Sin embargo, el estudio deja dudas sobre el uso de esteroides para tratar a algunos pacientes.
"Nuestro estudio es consistente con los resultados prometedores de Gran Bretaña, pero por primera vez, podemos demostrar que las personas pueden ver los mismos beneficios que salvan vidas con formulaciones de esteroides que no sean dexametasona", dijo Marla Keller, MD, vicepresidenta de investigación en el departamento de medicina de Einstein y Montefiore y autor principal del estudio.
"También encontramos que un análisis de sangre común puede identificar a los mejores candidatos para el tratamiento con esteroides". El Dr. Keller también es profesor de medicina y obstetricia y ginecología y salud de la mujer en Einstein y especialista en enfermedades infecciosas en Montefiore.
Los autores del estudio de Einstein-Montefiore compararon los resultados de dos grupos seleccionados de casi 3.000 personas hospitalizadas en Montefiore con una prueba COVID-19 positiva.
Un grupo de 140 pacientes fue tratado con esteroides dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario; y un grupo de control de 1.666 pacientes similares no recibieron terapia con esteroides. La mayoría de los pacientes que recibieron terapia con esteroides recibieron prednisona. Algunos recibieron dexametasona y metilprednisolona.
Casi todos los pacientes se sometieron inicialmente a un análisis de sangre para medir los niveles de proteína C reactiva (PCR), que el hígado produce en respuesta a la inflamación. Cuanto mayor sea el nivel de PCR en la sangre, mayor será la inflamación. Un nivel normal de PCR informado en el estudio es inferior a 0,8 miligramos por decilitro de sangre.
"Descubrimos que en pacientes con altos niveles de inflamación, es decir, un nivel de PCR superior a 20, los esteroides se asociaron con una reducción del 75% en el riesgo de ventilación mecánica o muerte", dijo el Dr. Keller.
"Críticamente, también encontramos que para los pacientes con un nivel de inflamación normal o bajo, niveles de PCR inferiores a 10, el uso de esteroides se asoció con un riesgo casi 200% mayor de ventilación mecánica o muerte".
Un gran porcentaje de las personas que sucumben a COVID-19 mueren a causa de la intensa respuesta inflamatoria del cuerpo, que puede abrumar y dañar gravemente los pulmones. "Nuestros hallazgos sugieren que la terapia con esteroides debe reservarse para personas con inflamación elevada, como lo indican los niveles de PCR marcadamente elevados", dijo William Southern, MD, MS, profesor de medicina y jefe de la división de medicina hospitalaria de Einstein y Montefiore, y el autor principal del estudio. "Es una historia diferente para las personas que no tienen inflamación significativa: para ellos, cualquier beneficio se ve compensado por los riesgos del uso de esteroides".
El coautor del estudio, Shitij Arora, M.D., profesor asociado de medicina en Einstein y hospitalista en Montefiore, señaló que el estudio de Einstein-Montefiore incluía aproximadamente el mismo número de pacientes masculinos y femeninos.
Además, casi el 40% de los pacientes estudiados eran negros y el 36% eran hispanos. "La diversidad demográfica de los pacientes en este estudio sugiere que la terapia con esteroides beneficia a los pacientes hospitalizados con COVID-19 afectados por una inflamación significativa, independientemente de su raza u origen étnico", dijo.
Discusión
Los resultados de este estudio indican que el tratamiento temprano con glucocorticoides no está asociado con la mortalidad o la necesidad de VM en pacientes no seleccionados con COVID-19. Los análisis de subgrupos sugieren que los pacientes tratados con glucocorticoides con PCR notablemente elevada pueden beneficiarse del tratamiento con glucocorticoides, mientras que aquellos pacientes con PCR baja pueden verse perjudicados. Nuestros hallazgos fueron consistentes después del ajuste de las características clínicas.
Las implicaciones para la salud pública de estos hallazgos son difíciles de sobreestimar. Dado el crecimiento global de la pandemia y que los glucocorticoides están ampliamente disponibles y son baratos, la terapia con glucocorticoides puede salvar miles de vidas. Igualmente importante porque hemos podido identificar un grupo que puede verse perjudicado, algunos pacientes pueden salvarse porque no se administrarán glucocorticoides.
Nuestro estudio amplía los hallazgos del ensayo RECOVERY de dos maneras importantes.
- Primero, además de encontrar algunos pacientes que pueden beneficiarse, también hemos identificado grupos de pacientes que pueden experimentar daños por el tratamiento con glucocorticoides. Este hallazgo sugiere que elegir los pacientes adecuados para el tratamiento con glucocorticoides es fundamental para maximizar la probabilidad de beneficio y minimizar el riesgo de daño.
- En segundo lugar, hemos identificado grupos de pacientes que probablemente se beneficiarán (o se verán perjudicados) sobre la base de una prueba de laboratorio (PCR) ampliamente disponible.
Pocos de los estudios previos examinaron los efectos de los glucocorticoides en subgrupos de pacientes. En nuestro estudio, la mejora de los resultados asociados con el uso de glucocorticoides en pacientes con niveles elevados de PCR es intrigante y puede ser clínicamente importante. Las citocinas proinflamatorias, especialmente la interleucina-6, aumentan de manera aguda los niveles de PCR. El síndrome de tormenta de citoquinas (CSS) es una afección hiperinflamatoria que ocurre en un subconjunto de pacientes con COVID-19, que a menudo resulta en disfunción multiorgánica.
La PCR está marcadamente elevada en el síndrome de tormenta de citoquinas y los mejores resultados con la terapia con glucocorticoides en este subgrupo pueden indicar un beneficio en este fenotipo inflamatorio.
Los pacientes con PCR baja tienen menos probabilidades de tener CSS y pueden experimentar más daño que beneficio asociado con el tratamiento con glucocorticoides.
El análisis preliminar del estudio RECOVERY mostró una tasa reducida de mortalidad en pacientes aleatorizados a dexametasona, en comparación con aquellos que recibieron atención estándar. Estos resultados llevaron a la recomendación del Panel de Pautas de Tratamiento COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud para el tratamiento con dexametasona en pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno suplementario o MV.
Nuestros hallazgos sugieren un papel para la PCR para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la terapia con glucocorticoides, así como a aquellos en quienes puede ser perjudicial.
Se necesitan estudios adicionales para aclarar aún más el papel de la PCR en la guía de la terapia con glucocorticoides y para predecir la respuesta clínica.