Las nuevas áreas de enfoque son la toma de decisiones multidisciplinaria, la reducción de las disparidades de salud y las limitaciones de la revascularización en el manejo de la enfermedad coronaria.

Organizaciones patrocinadoras: Colegio Americano de Cardiología (ACC), Asociación Americana del Corazón (AHA) y Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI)
Antecedentes y objetivo

Debido a la evolución de la evidencia con respecto a la revascularización para la enfermedad arterial coronaria obstructiva (CAD), el ACC, la AHA y la SCAI actualizaron las pautas de 2011 y 2105 para la intervención coronaria percutánea (PCI) y una guía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) de 2011.

Uso previsto

Las guías de práctica clínica proporcionan recomendaciones aplicables a pacientes con o en riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV). La atención se centra en la práctica médica en los Estados Unidos, pero estas pautas son relevantes para los pacientes de todo el mundo. Si bien las pautas pueden usarse para informar las decisiones regulatorias o de los pagadores, la intención es mejorar la calidad de la atención y alinearse con los intereses de los pacientes.

Las guías están destinadas a definir prácticas que satisfagan las necesidades de los pacientes en la mayoría de las circunstancias, pero no en todas, y no deben reemplazar el juicio clínico.

Implementación Clínica

El manejo, de acuerdo con las recomendaciones de las guías, es efectivo solo cuando lo siguen tanto los médicos como los pacientes. El cumplimiento de las recomendaciones se puede mejorar mediante la toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes, con la participación del paciente en la selección de intervenciones sobre la base de valores individuales, preferencias y afecciones y comorbilidades asociadas.

Los 10 mensajes principales

1. Las decisiones de tratamiento con respecto a la revascularización coronaria en pacientes con arteriopatía coronaria deben basarse en indicaciones clínicas, independientemente del sexo, la raza o el origen étnico, porque no hay evidencia de que algunos pacientes se beneficien menos que otros y se justifican los esfuerzos para reducir las disparidades en la atención.
    
2. En los pacientes que se están considerando para la revascularización coronaria para los que no está clara la estrategia de tratamiento óptima, se recomienda un enfoque multidisciplinario del equipo cardíaco. Las decisiones de tratamiento deben estar centradas en el paciente, incorporar las preferencias y objetivos del paciente e incluir la toma de decisiones compartida.
    
3. Para los pacientes con enfermedad importante del tronco coronario izquierdo, la revascularización quirúrgica está indicada para mejorar la supervivencia en relación con la que probablemente se lograría con el tratamiento médico. La revascularización percutánea es una opción razonable para mejorar la supervivencia, en comparación con el tratamiento médico, en pacientes seleccionados con una complejidad anatómica baja a media de la enfermedad de la arteria coronaria y la enfermedad principal izquierda que es igualmente adecuada para la revascularización quirúrgica o percutánea.
    
4. La evidencia actualizada de los ensayos contemporáneos complementa la evidencia más antigua con respecto al beneficio de la revascularización en la mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica estable, fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal y enfermedad arterial coronaria de tres vasos. La revascularización quirúrgica puede ser razonable para mejorar la supervivencia. Es incierto un beneficio de supervivencia con la revascularización percutánea. Las decisiones de revascularización se basan en la consideración de la complejidad de la enfermedad, la viabilidad técnica del tratamiento y una discusión del Equipo del Corazón.
    
5. Se prefiere el uso de una arteria radial como conducto de revascularización quirúrgica frente al uso de un conducto de vena safena para derivar el segundo vaso diana más importante con estenosis significativa después de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Los beneficios incluyen una permeabilidad superior, eventos cardíacos adversos reducidos y supervivencia mejorada.
    
6. Se recomienda el acceso de la arteria radial en pacientes sometidos a una intervención percutánea que tienen síndromes coronarios agudos o cardiopatía isquémica estable, para reducir el sangrado y las complicaciones vasculares en comparación con un abordaje femoral. Los pacientes con síndromes coronarios agudos también se benefician de una reducción en la tasa de mortalidad con este enfoque.
    
7. Una duración corta de la terapia antiplaquetaria dual después de la revascularización percutánea en pacientes con cardiopatía isquémica estable es razonable para reducir el riesgo de eventos hemorrágicos. Después de considerar los riesgos de isquemia y hemorragia recurrentes, los pacientes seleccionados pueden hacer una transición segura a la monoterapia con inhibidores de P2Y12 y suspender la aspirina después de 1 a 3 meses de terapia antiplaquetaria doble.
    
8. Se recomienda la intervención percutánea por etapas (durante la hospitalización o después del alta) de una arteria no culpable con estenosis significativa en pacientes que presentan un infarto de miocardio con elevación del segmento ST en pacientes seleccionados para mejorar los resultados. La intervención percutánea de la arteria no culpable en el momento de la intervención coronaria percutánea primaria es menos clara y puede considerarse en pacientes estables con revascularización sin complicaciones de la arteria culpable, arteriopatía no culpable de baja complejidad y función renal normal. Por el contrario, la intervención percutánea de la arteria no culpable puede ser perjudicial en pacientes en shock cardiogénico.
    
9. Las decisiones de revascularización en pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria multivaso se optimizan mediante el uso de un enfoque de Heart Team. Los pacientes con diabetes que tienen enfermedad de tres vasos deben someterse a revascularización quirúrgica; se puede considerar la intervención coronaria percutánea si son malos candidatos para la cirugía. 
    
10. Las decisiones de tratamiento para los pacientes que se someten a una revascularización quirúrgica de la enfermedad arterial coronaria deben incluir el cálculo del riesgo quirúrgico del paciente con la puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos. La utilidad del cálculo de la puntuación SYNTAX en las decisiones de tratamiento es menos clara debido a la variabilidad interobservador en su cálculo y la ausencia de variables clínicas.