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Antecedentes La fiebre reumática aguda (ARF) y la cardiopatía reumática (RHD) siguen siendo una causa desigual de sufrimiento evitable y muerte prematura en muchos países, incluso entre las poblaciones indígenas maoríes y del Pacífico en Nueva Zelanda. Hay una falta de pruebas sólidas sobre las intervenciones para prevenir la ARF. Este estudio tuvo como objetivo identificar factores de riesgo modificables, con el objetivo de producir evidencia para apoyar políticas y programas para disminuir las tasas de ARF. Métodos Se llevó a cabo un estudio de casos y controles en Nueva Zelanda utilizando casos hospitalizados de primer episodio de ARF que cumplían con una definición de caso estándar. Los controles de población (proporción de 3:1) se emparejaron por edad, etnia, privación socioeconómica, ubicación, sexo y mes de reclutamiento. Entrevistadores capacitados administraron personalmente un cuestionario completo y probado previamente. Resultados El estudio incluyó 124 casos y 372 controles. El análisis multivariable identificó fuertes asociaciones entre IRA y hacinamiento en el hogar (OR 3·88; IC 95% 1·68-8·98) y barreras para acceder a la atención primaria de salud (OR 2·07; IC 95% 1·08-4·00), así como una ingesta elevada de bebidas azucaradas (OR 2·00; 1·13-3·54). Hubo un marcado riesgo de ARF cinco veces mayor para aquellos con antecedentes familiares de ARF (OR 4,97; IC del 95%: 2,53-9,77). El riesgo de ARF fue elevado después de la infección de la piel autoinformada (ORa 2,53; 1,44-4,42) y dolor de garganta (ORa 2,33; 1,49-3,62). Interpretación Estos hallazgos relevantes a nivel mundial llaman la atención sobre la importancia crítica del hacinamiento en el hogar y el acceso a la atención primaria de la salud como fuertes factores causales modificables en el desarrollo de la ARF. También apoyan un mayor enfoque en el papel del manejo de las infecciones de la piel en la prevención de la IRA. |
Vía causal de la exposición a estreptococo grupo A (GAS) a fiebre reumática (ARF) y cardiopatía reumática (RHD) que muestra los principales grupos hipotéticos de factores de riesgo y protección
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La investigación dirigida por la Universidad de Otago en Nueva Zelanda ha descubierto la evidencia más sólida hasta el momento de que el hacinamiento en el hogar es un factor de riesgo importante para la fiebre reumática aguda y las infecciones estreptocócicas de la piel.
Su investigación se publica en dos artículos complementarios en la revista médica internacional The Lancet Regional Health – Western Pacific.
El investigador principal, el profesor Michael Baker, de la Universidad de Otago, Wellington, dice que es la primera vez que los investigadores investigan los factores de riesgo de las infecciones estreptocócicas del grupo A en la garganta (faringitis estreptocócica) y la piel (piel estreptocócica) que pueden causar fiebre reumática.
Los estudios encontraron que tanto la fiebre reumática como las infecciones estreptocócicas de la piel estaban vinculadas con barreras para acceder a la atención primaria de salud y antecedentes familiares de fiebre reumática y cardiopatía reumática, una enfermedad grave que puede desarrollarse si la fiebre reumática no se trata.
El profesor Baker dice que es un gran paso adelante haber identificado una vía clave que impulsa el riesgo de fiebre reumática.
“Encontrar una fuerte asociación entre la infección de la piel y la fiebre reumática se suma a la evidencia de otra investigación realizada por nuestro grupo sobre la importancia de la piel estreptocócica en el desencadenamiento de esta enfermedad. Estos resultados sugieren que el tratamiento de infecciones de la piel en niños pequeños puede proporcionar una forma de prevenir que desarrollen fiebre reumática.
“Nuestros hallazgos refuerzan el papel central que tienen las viviendas de buena calidad y con poca gente en la protección de los niños durante el período en que son vulnerables a la fiebre reumática y otras enfermedades infecciosas. También es un recordatorio de la importancia de tener un buen acceso a la atención primaria de salud”.
Un hallazgo inesperado del estudio de los factores de riesgo de la fiebre reumática fue que beber bebidas azucaradas era dos veces más común entre los casos de fiebre reumática en comparación con los controles sanos, incluso después de ajustar todos los demás factores de riesgo.
“Hay varias formas en las que las bebidas azucaradas podrían aumentar el riesgo de fiebre reumática. Estamos planeando más investigaciones para probar algunas de estas hipótesis. Mientras tanto, esta es otra razón para que los niños cambien a alternativas saludables, como agua o leche sola”, dice el profesor Baker.
El profesor asociado Jason Gurney (Ngā Puhi), que desempeñó un papel destacado en el estudio de los factores de riesgo de la fiebre reumática, también enfatizó la importancia de los hallazgos de la investigación.
“La fiebre reumática es un ejemplo importante de las marcadas desigualdades que existen en términos de resultados de salud en Nueva Zelanda. Las tasas de fiebre reumática son alrededor de 20 veces más altas para los maoríes y 44 veces más altas para los pueblos del Pacífico que para los pueblos no maoríes y no del Pacífico.
“Es vital que las nuevas organizaciones de salud entrantes, en particular la Autoridad de Salud Maorí, la Agencia de Salud Pública y Health New Zealand, actúen sobre estos hallazgos de investigación como una alta prioridad. También es crucial que analicemos más a fondo los determinantes sociales de esta enfermedad y sigamos abordando las desigualdades en el acceso a cosas como viviendas saludables y de alta calidad y atención primaria”.
La Dra. Julie Bennett, que asumió un papel destacado en el estudio de factores de riesgo de infección por estreptococos, dice que la investigación proporciona un camino a seguir para que Aotearoa New Zealand aplique los hallazgos generales y pruebe intervenciones específicas que se destacaron en la investigación.
“Los hallazgos de estos dos estudios y otras investigaciones relacionadas sugieren que la infección de la piel es un objetivo clave para un mejor tratamiento. Sería útil realizar ensayos adecuados para ver cómo se podría brindar un mejor acceso al tratamiento eficaz de las infecciones de la piel y cómo esto podría reducir el riesgo posterior de fiebre reumática. Cualquier intervención deberá ser codiseñada con los pueblos maorí y del Pacífico”.
El profesor Jonathan Carapetis, director del Telethon Kids Institute en Perth, Australia Occidental y profesor de la Universidad de Australia Occidental, es uno de los principales investigadores del mundo sobre la fiebre reumática y otras enfermedades estreptocócicas. Describe los estudios como un gran avance en la lucha mundial contra estas enfermedades.
“Este es, con mucho, el estudio más riguroso jamás realizado para identificar los factores de riesgo de la fiebre reumática. El estudio de los factores de riesgo de las infecciones de la piel y la garganta por estreptococos es una primicia mundial. En conjunto, estos estudios brindan una base muy sólida que puede ayudar a guiar nuestro objetivo de colaboración para eliminar la enfermedad cardíaca reumática como un problema de salud global”.
La fiebre reumática es una reacción inflamatoria a la infección bacteriana de la garganta y la piel por Streptococcus del grupo A. Uno o más ataques de fiebre reumática pueden causar daños permanentes en las válvulas cardíacas, lo que resulta en una enfermedad cardíaca reumática que puede requerir una cirugía mayor y puede resultar en una menor calidad de vida y muerte prematura. Las poblaciones indígenas y del Pacífico de Nueva Zelanda y Australia tienen algunas de las tasas más altas de cardiopatía reumática del mundo. En 2015, se estimaba que 34 millones de personas vivían con cardiopatía reumática, con unas 233.000 muertes al año.
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Evidencia antes de este estudio Realizamos una revisión estructurada de la literatura publicada centrada en los factores de riesgo de infecciones por ARF, RHD y GAS (con los resultados completos informados en el protocolo del estudio publicado). Se restringió a estudios que utilizaron diseños epidemiológicos robustos (ensayos de cohortes, de casos y controles, transversales, controlados). Este alcance incluyó estudios referenciados en Medline y Embase más los encontrados mediante una búsqueda manual de referencias identificadas en estos estudios. También nos basamos en una revisión sistemática publicada recientemente sobre los determinantes sociales de la infección por ARF, RHD y GAS. Esta búsqueda encontró una falta casi total de estudios de alta calidad y ninguno cubrió una gama completa de factores de riesgo ambientales y del huésped y ningún estudio de intervención. Los factores de riesgo modificables identificados consistentemente fueron la exposición a la pobreza y el hacinamiento en el hogar. La literatura identificó la faringitis por estreptococo grupo A como un desencadenante conocido de la IRA. Hubo un estudio reciente de vinculación de registros que respalda el papel de las infecciones cutáneas por GAS. También hubo alguna evidencia de que la susceptibilidad tiene un componente familiar y genético. Valor añadido de este estudio Nuestro estudio ha identificado importantes factores de riesgo modificables para la Fiebre Reumática Aguda (ARF), en particular el hacinamiento en el hogar y las barreras para acceder a la atención primaria de salud. Usó un ajuste estricto para controlar los efectos de los factores de riesgo sociodemográficos establecidos y los antecedentes familiares, lo que permitió identificar la contribución de las exposiciones ambientales modificables específicas y los factores de los servicios de salud al riesgo de enfermedad. Los hallazgos también demostraron que una infección cutánea anterior se asoció con un mayor riesgo de ARF. Implicaciones de toda la evidencia disponible Los hallazgos de este estudio muestran la importancia de minimizar el hacinamiento en el hogar como una intervención para reducir la incidencia de ARF en los muchos países donde esta enfermedad sigue siendo un problema de salud pública endémico. Los resultados también respaldan la importancia del acceso a la atención primaria de la salud y fortalecen la evidencia del tratamiento eficaz de las infecciones de la piel para reducir la IRA. Los hallazgos también muestran que es probable que haya beneficios al dirigir las intervenciones de prevención a las poblaciones con las tasas más altas de ARF/RHD e incorporar potencialmente los antecedentes familiares de la enfermedad en este proceso. La asociación identificada entre ARF y la cantidad de bebidas azucaradas consumidas cada día requiere más investigación. |
El estudio de los factores de riesgo de la fiebre reumática fue financiado por la Asociación de Investigación de Fiebre Reumática del Consejo de Investigación de Salud de Nueva Zelanda (HRC) (apoyado por el Ministerio de Salud de Nueva Zelanda, Te Puni Kōkiri, Cure Kids, Heart Foundation y el propio HRC). El estudio de factores de riesgo de infección por estreptococos fue financiado por el HRC.
Los investigadores agradecen a los muchos participantes y sus familias por compartir su tiempo y experiencias para hacer posible estos estudios, así como a los asesores maoríes y del Pacífico, médicos, funcionarios médicos de salud, personal de enfermería, personal de apoyo en DHB, personal de laboratorio en laboratorios de diagnóstico y ESR y entrevistadores empleados por CBG Health Research Limited.