Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) afecta a alrededor de 1 millón de personas en el Reino Unido y representa entre el 3 % y el 4 % del gasto del NHS. El manejo eficaz mejora la calidad y la duración de la vida de los pacientes, pero establecer un diagnóstico puede ser un desafío debido a la superposición de síntomas (como dificultad para respirar, agotamiento o hinchazón de los tobillos) con otras afecciones.
Los péptidos natriuréticos (NP) son liberados por el miocardio en respuesta a la presión o la sobrecarga de líquidos y actúan tanto en la vasculatura para relajar el músculo liso como en el riñón para inducir la diuresis. Los niveles de NP se elevan en personas con insuficiencia cardíaca y las pruebas pueden ayudar a la toma de decisiones de diagnóstico. Las guías recomiendan la derivación para diagnóstico por imágenes cardíacas y evaluación por un especialista según el nivel de NP. Dos tipos de pruebas de NP, NP de tipo B (BNP) y NT-proBNP, están actualmente disponibles en la práctica clínica. El BNP es biológicamente activo y tiene una vida media más corta, lo que lo hace menos estable con el tiempo.
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomiendan la prueba de NP en la IC aguda y crónica.
Los valores umbral para descartar un diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda en un servicio de urgencias son consistentes en todas las guías (BNP <100 pg/mL y NT-proBNP <300 pg/mL) y están respaldados por una gran cantidad de evidencia. Sin embargo, los umbrales de las guías ESC y NICE difieren en más del triple en la IC crónica. Estos pacientes acuden a la atención primaria con un inicio gradual de los síntomas y las pruebas de NP son útiles para informar el proceso de derivación.
La ESC recomienda derivación para ecocardiografía y evaluación especializada de BNP ≥35 pg/ml o NT-proBNP ≥125 pg/ml mientras que NICE recomienda un nivel de corte más alto de BNP ≥100 pg/ml o NT-proBNP ≥400 pg/ml. Existe evidencia limitada sobre el umbral diagnóstico óptimo de NP para la atención primaria y las guías actuales se basan en pequeños estudios de precisión diagnóstica, subestudios de detección y consenso para hacer recomendaciones.
El objetivo de este estudio fue informar el rendimiento diagnóstico en el mundo real de las pruebas NP para el diagnóstico de IC crónica en los umbrales de derivación ESC y NICE.
Antecedentes
Se recomienda la prueba de péptido natriurético (NP) para los pacientes que acuden a atención primaria con síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) crónica para priorizar la derivación para el diagnóstico.
Objetivo
Informar el rendimiento de la prueba NP en los umbrales de referencia de las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE).
Diseño y entorno
Estudio de precisión diagnóstica utilizando datos de atención primaria y secundaria vinculados (2004 a 2018).
Método
Se evaluó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de las pruebas de NP para el diagnóstico de IC.
Resultados
En total, 229.580 pacientes tenían una prueba de NP y 21 102 (9,2%) fueron diagnosticados de IC dentro de los 6 meses. El umbral ESC NT-proBNP ≥125 pg/ml tuvo una sensibilidad del 94,6 % (intervalo de confianza [IC] del 95 % = 94,2 a 95,0) y una especificidad del 50,0 % (IC del 95 % = 49,7 a 50,3), en comparación con una sensibilidad de 81,7 % (IC del 95 % = 81,0 a 82,3) y especificidad del 80,3 % (IC del 95 % = 80,0 a 80,5) para el umbral NICE NT-proBNP ≥400 pg/mL.
Los VPP para una prueba de NT-proBNP fueron 16,4 % (IC del 95 % = 16,1 a 16,6) y 30,0 % (IC del 95 % = 29,6 a 30,5) para los umbrales ESC y NICE, respectivamente.
Para ambas guías, casi todos los pacientes con un nivel de NT-proBNP por debajo del umbral no tenían IC (VPN: ESC 98,9 %, IC del 95 % = 98,8 a 99,0 y NICE 97,7 %, IC del 95 % = 97,6 a 97,8).
Curva ROC para el diagnóstico de IC para las pruebas de BNP y NT-proBNP en los umbrales de referencia ESC y NICE. AUC = área bajo la curva ROC. BNP = NP tipo B. ESC = Sociedad Europea de Cardiología. IC = insuficiencia cardiaca. NICE = Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención. NP = péptido natriurético. ROC = característica de funcionamiento del receptor.
Conclusión
En los umbrales más altos de NP de la guía de IC crónica de NICE, uno de cada cinco casos se pasa por alto inicialmente en la atención primaria, pero los umbrales más bajos de ESC requieren más evaluaciones de diagnóstico. NP es una prueba fiable de "descarte" en ambos puntos de corte. El umbral óptimo de NP dependerá de las prioridades y la capacidad del sistema de salud.
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Resumen En este gran estudio de precisión diagnóstica del mundo real en 229.580 pacientes de atención primaria que se sometieron a pruebas de NP, el umbral de derivación de IC crónica ESC de NT-proBNP ≥125 pg/ml tuvo una alta sensibilidad (94,6 %, IC del 95 % = 94,2 a 95,0), pero baja especificidad (50,0 %, IC del 95 % = 49,7 a 50,3) en comparación con una sensibilidad moderada (81,7 %, IC del 95 % = 81,0 a 82,3) y especificidad moderada (80,3 %, IC del 95 % = 80,0 a 80,5) para el umbral de referencia NICE NT-proBNP ≥400 pg/mL. En el umbral actual de NICE, uno de cada cinco casos de HF se pasa por alto inicialmente mediante la prueba NP; sin embargo, por cada nuevo diagnóstico adicional de IC en el punto de corte inferior de la ESC, alrededor de 20 pacientes adicionales requieren una evaluación diagnóstica. Ambas guías descartaron con precisión la IC (VPN para ESC del 98,9 %, IC del 95 % = 98,8 a 99,0 y NICE del 97,7 %, IC del 95 % = 97,6 a 97,8). |
Implicaciones para la investigación y la práctica
El estudio actual sugiere que en el umbral NICE actual, uno de cada cinco casos se pasa por alto inicialmente después de la prueba de NP en atención primaria y se diagnostica a través de una ruta alternativa dentro de los 6 meses. Sin embargo, por cada caso adicional de IC detectado en el umbral ESC más bajo, se necesitaría derivar alrededor de 20 pacientes adicionales para ecocardiografía y evaluación especializada.
Por lo tanto, el umbral óptimo de NP para la derivación para el diagnóstico de IC dependerá en parte de la capacidad dentro del entorno de atención médica. Los pacientes con niveles muy altos de NP tienen peores resultados y requieren una derivación oportuna para el diagnóstico y el inicio del tratamiento, y esto podría verse obstaculizado si los servicios de diagnóstico se ven abrumados por un umbral de derivación de NP más bajo.
En el estudio actual, un valor de NP por debajo de los umbrales de ESC o NICE descartó efectivamente la IC y esto puede ser extremadamente valioso para ayudar en la toma de decisiones de diagnóstico en la atención primaria.
Este equilibrio entre garantizar que no se infrinja la capacidad en las clínicas de pacientes ambulatorios versus perder un diagnóstico de insuficiencia cardíaca es un desafío tanto para el médico de atención primaria que deriva como para el especialista en insuficiencia cardíaca. Cuando el paciente solo tenga síntomas leves y un nivel de PN por debajo del umbral, puede ser necesario un seguimiento en atención primaria.
El estudio actual también encontró que las personas con factores de riesgo (ex fumador, hipertensión, colesterol alto) y enfermedad cardiovascular establecida tenían más probabilidades de recibir una prueba de NP, lo que sugiere que los médicos están dirigiendo las pruebas a aquellos que se consideran con mayor riesgo de insuficiencia cardíaca. En la práctica, los niveles de NP son dinámicos y variarán en relación con una variedad de factores, incluido el estado de peso, la función renal, la edad y la fibrilación auricular. Aunque las pautas actuales de ESC y NICE han mantenido los umbrales actuales de NP utilizados en este análisis, un documento de posición reciente de la ESC sobre el uso de pruebas de NP sugirió que algunas de estas variables, en particular la obesidad, deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados.
La investigación adicional podría ayudar a refinar los umbrales de referencia para estos subgrupos clave para ayudar a informar la orientación futura. Mientras tanto, los médicos de atención primaria deben ser conscientes de que si las directrices nacionales recomiendan umbrales más altos de NP para la evaluación de un especialista, es posible que los pacientes con resultados justo por debajo de este nivel aún requieran una derivación para una evaluación diagnóstica. La repetición de las pruebas de los resultados de la NP a lo largo del tiempo en pacientes sintomáticos también puede ayudar a mejorar la sensibilidad de las pruebas y ayudar a minimizar los retrasos en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.