Durante la década del noventa, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pasaron a ser la terapia de primera línea en pacientes con depresión, especialmente por su mejor perfil de seguridad en comparación con los antidepresivos tricíclicos. Los ISRS son mucho más seguros en casos de sobredosis y no presentan acción anticolinérgica, antihistamínica y anti- alfa adrenérgica como los antidepresivos tricíclicos.

Sin embargo, los ISRS también ocasionan efectos adversos como náuseas, diarrea, cefalea, temblor, sedación, insomnio y disfunción sexual. Se estima que un 10% a un 20% de los enfermos que inician tratamiento con ISRS abandonan prematuramente la terapia por manifestaciones secundarias. Sin embargo, no se han realizado estudios a gran  escala  que  comparen  la  tolerancia  de  distintos  ISRS  y  la posibilidad de pasar de una droga que no se tolera o otra de la misma clase.

Un trabajo previo mostró que aquellos enfermos que no toleraban la fluoxetina podían seguir el tratamiento con sertralina. En forma similar, otro estudio indicó que los pacientes que no toleraban la paroxetina podían seguir siendo tratados con citalopram. Otras investigaciones en poblaciones más heterogéneas mostraron que entre el 35% y el 60% de los sujetos que no toleraban un ISRS respondían a un segundo fármaco de este grupo.

Los autores recuerdan que la fluoxetina y el citalopram son dos ISRS muy usados en el tratamiento de la depresión. Aunque tienen el mismo mecanismo de acción difieren en varios aspectos. El citalopram es al menos 70 veces más selectivo que la fluoxetina en el bloqueo de la recaptación de serotonina versus catecolaminas. Además, la fluoxetina tiene un perfil farmacocinético más complejo. La droga y su metabolito activo tienen una larga vida media y se depuran por acción del sistema de citocromo, P450 2D6. El citalopram no tiene metabolitos activos e inhibe poco el sistema de citocromos. Por este motivo, es racional suponer que los enfermos que no toleran la fluoxetina pueden recibir trata- miento con citalopram. El objetivo de este estudio es investigar la seguridad y eficacia del citalopram en pacientes que no toleran la fluoxetina.

Métodos

En forma abierta y prospectiva se estudiaron pacientes con intolerancia a la fluoxetina. Los síntomas asociados con esta droga debían desaparecer durante 2 a 4 semanas de lavado, antes del inicio del tratamiento con citalopram.

Los participantes cumplían criterios de depresión mayor según el DSM-IV y no habían tolerado fluoxetina en dosis de por lo menos 20 mg por día durante una semana como mínimo. Se excluyeron los enfermos que no toleraban otros ISRS, aquellos que habían recibido citalopram en forma previa, con anteceden- te de psicosis, con patología convulsiva, o con otras enfermedades médicas o neurológicas, entre otros criterios de exclusión.

El tratamiento con citalopram se inició en dosis de 20 mg por día con posible reducción a 10 mg diarios según necesidad. Hacia el final de la cuarta semana de terapia la dosis pudo elevarse a 40 mg diarios. La respuesta se evaluó mediante la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D-24) y la Clinical Global Impressions (CGI). Se emplearon otras escalas en la evaluación de puntos secundarios: la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A), el cuestionario Beck Depression Inventory (BDI) y el cuestionario de calidad de vida (QLS).

Resultados

Los 55 enfermos incluidos originariamente completaron al me- nos 4 semanas de tratamiento y 52 (95%) finalizaron las 6 semanas de estudio. Tres pacientes discontinuaron el protocolo después de la cuarta semana, pero en ningún caso como consecuencia de efectos adversos.
La duración promedio del tratamiento anterior con fluoxetina fue de 13.4 meses con una dosis aproximada de 24.6 mg por día (entre 10 y 60 mg). En el 78% de los enfermos, los síntomas atribuibles a intolerancia a la fluoxetina desaparecieron en 2 se- manas; 8 y 4 pacientes necesitaron 3 y 4 semanas de lavado, respectivamente.

La mayoría de los enfermos mejoró con el tratamiento con citalopram, a juzgar por el punto primario de análisis: puntaje en la HAM-D-24. También se registró mejoría en la subescala de gravedad de la patología del CGI, en el BDI y en la escala HAM-A. Al finalizar el tratamiento, el puntaje promedio en el CGI fue de 2.3 y 36 sujetos (65%) presentaron criterios de respuesta acorde al puntaje de dicha escala (mejoría de1o2 puntos). Un total de 36 enfermos de los 52 que completaron el estudio (69%) respondió  a  la  terapia  con  citalopram.  El  62%  refirió  estar  mejor  o mucho mejor. El puntaje en el QLS mejoró de 47.8 puntos en forma basal a 56.3 puntos en promedio. La dosis fue de 33.8 mg por día aproximadamente.

La terapia con citalopram se toleró bien. Los efectos referidos por más de 5 enfermos incluyeron faringitis (n = 8) y constipación (n = 6). Ningún paciente debió interrumpir el tratamiento con citalopram por efectos adversos. Todos los participantes tolera- ron como mínimo 20 mg diarios; la presión arterial sistólica y diastólica y el peso corporal no se modificaron con la terapia. No se registraron alteraciones electrocardiográficas. El índice de recurrencia de los síntomas que habían motivado la interrupción del tratamiento con fluoxetina fue bajo. Esencialmente se comprobó recidiva de cefalea, náuseas y descenso de la libido (n=3de11, 2de9y5de28 casos, respectivamente).

Discusión

El trabajo es el primero que evalúa en forma puntual la tolerancia al citalopram en pacientes con depresión que no toleraron el tratamiento previo con fluoxetina. En este estudio, el citalopram fue bien tolerado y eficaz. El 95% de los participantes pudo completar las 6 semanas de tratamiento y ningún paciente interrumpió la terapia por intolerancia. Según el criterio de respuesta en el CGI, el 65% de los enfermos respondió a la administración de citalopram. En combinación con los resultados de otros estudios, las observaciones sugieren que la intolerancia a fluoxetina o paroxetina no predice fracaso terapéutico con citalopram. Es posible, añaden los autores, que la diferencia en la respuesta sea atribuible, al menos en parte, a diferentes perfiles de toxicidad y a que no se permitió el aumento a 40 mg diarios de citalopram hasta cumplidas 4 semanas de terapia. Los hallazgos justifican plenamente  investigaciones  a  mayor  escala  para  confirmar  el posible beneficio con citalopram, en sujetos que no responden a otro ISRS, concluyen los expertos.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.

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