| Introdução |
Segundo a IASP (International Association for the Study of Pain), a definição de analgesia é a ausência de dor em resposta à estimulação que normalmente seria dolorosa.1
Apesar dessa definição, a função dos analgésicos é aliviar a dor permitindo a reabilitação funcional e a melhora da qualidade de vida dos pacientes. Atualmente, considera-se que o alívio de 30% da dor é clinicamente significativo, e muitos estudos consideram que 50% de melhora é um ótimo resultado. Contudo, muitos pacientes buscam o remédio “mágico” que possa fazer desaparecer definitivamente a sua dor, por isso devemos orientar os pacientes e alinhar suas expectativas.1,2
O objetivo do artigo foi realizar um comparativo entre os principais analgésicos e discutir sobre as principais diferenças entre eles.
| Tipos de analgésicos |
Seguindo o conceito de tratamento multimodal, analgésicos com diferentes mecanismos de ação podem ser associados com o objetivo de potencializar a analgesia. Como exemplo, podemos usar uma combinação entre anti-inflamatório não esteroidal (AINE), analgésico não opioide e analgésico opioide, dependendo da intensidade da dor. Portanto, é essencial saber diferenciar os tipos de analgésicos com seus respectivos mecanismos de ação e possíveis efeitos colaterais.2
| Analgésicos não opioides |
> Dipirona
A dipirona é indicada para alívio de dores agudas e crônicas, com a dose máxima de 4 g por dia, podendo ser prescrita a cada quatro ou seis horas.2
Mecanismo de ação
O mecanismo responsável pelo efeito analgésico da dipirona é complexo e provavelmente ocorre pela inibição central da ciclo-oxigenase 3 (COX-3) e pela ativação do sistema opioide e do sistema canabinoide. Além do efeito analgésico, a dipirona é um agente antitérmico e espamolítico.3
Efeitos colaterais
Alguns estudos demonstraram discreto aumento do risco de agranulocitose entre os usuários de dipirona em algumas regiões do mundo, mas não em outras. Todavia, um estudo multicêntrico documentou baixa incidência na América Latina.4,5
> Paracetamol
O paracetamol é um dos analgésicos mais utilizados no mundo, e a sua dose máxima recomendada é de 3 g por dia, ou seja, no máximo 750 mg a cada seis horas.2
Mecanismo de ação
Os mecanismos de ação do paracetamol não são totalmente compreendidos. O paracetamol já demonstrou não ter efeitos significativos na COX-1 ou COX-2, mas alguns estudos demonstram que ele é um inibidor seletivo da COX-2. A hipótese de que a eficácia do paracetamol é atribuída à sua inibição específica da COX-3 tem pouca credibilidade, e um modo de ação central do paracetamol é considerado provável.6
Efeitos colaterais
A overdose de paracetamol é a causa mais comum de falência hepática aguda nos Estados Unidos da América, por esse motivo ele deve ser prescrito com cuidado, principalmente em pacientes hepatopatas.6
| Analgésicos opioides |
Os opioides fracos (codeína e tramadol) e os opioides fortes (buprenorfina, metadona, morfina, oxicodona e tapentadol) devem ser escalonados com titulação gradativa, seguindo a escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS), com o intuito de propiciar alívio da dor e possibilitar a reabilitação.7,8
Os opioides são importantes para o controle da dor intensa durante eventos dolorosos agudos e na dor oncológica. Apesar da importância dos opioides no controle da dor aguda, o papel deles no tratamento da dor crônica tem sido questionado. A IASP recomenda a prescrição com cautela dos opioides para dores crônicas.9,10
Efeitos colaterais
Apesar da eficácia documentada dos opioides, muitos prescritores se preocupam com os seus efeitos colaterais. Além dos efeitos mais comuns (constipação, boca seca, náusea, vômitos, tontura e confusão), muitos se preocupam com o risco de vício.9
A recente prescrição indiscriminada de longo prazo de opioides nos Estados Unidos e no Canadá levou a altas taxas de abuso e gerou um enorme ônus para as sociedades afetadas. Embora os opioides possam ser aditivos, a dependência de opioides raramente surge quando eles são usados para tratamento analgésico de curto prazo, exceto entre alguns indivíduos altamente suscetíveis.10
> Codeína
Mecanismo de ação
A codeína é considerada uma pró-droga, por ser metabolizada in vivo em morfina. Cerca de 7% a 10% dos caucasianos não convertem a codeína em morfina, por não terem ação da enzima CYP2D6 no citocromo P450 do fígado, ou seja, esses doentes têm baixa resposta analgésica com a codeína. Está disponível com a apresentação combinada com paracetamol ou diclofenaco ou isolada. A posologia é a cada quatro ou seis horas, e a dose máxima é de 360 mg por dia.11
> Tramadol
Mecanismo de ação
O tramadol apresenta duplo mecanismo de ação e fraca afinidade pelos receptores opioides mu e inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina, modulando as vias descendentes inibitórias. A dose ideal depende da resposta individual, podendo-se iniciar com uma dose de 50 mg a cada seis horas e aumentá-la até 400 mg por dia, caso seja necessário.11
| Anti-inflamatórios |
Os anti-inflamatórios dividem-se em esteroidais e não esteroidais (AINEs).12
Mecanismo de ação
Os AINEs não seletivos inibem a COX-1 e a COX-2, enquanto os AINEs seletivos de COX-2 inibem preferencialmente a COX-2, diminuindo o risco de efeitos colaterais gastrointestinais. Essa classe de medicamentos está indicada em casos de dores agudas, nas agudizações de dores crônicas e nas dores inflamatórias.12
Efeitos colaterais
Apesar da eficácia analgésica dos AINEs para dores agudas e inflamatórias, a recomendação dos guidelines é para se usar a menor dose e tempo possíveis, pelo risco de efeitos colaterais, principalmente com o uso prolongado.12
> Clonixinato de lisina
Mecanismo de ação
O clonixinato de lisina (CL) é um AINE com início de ação analgésica rápido, entre 15 e 30 minutos após sua administração por via oral. Já a duração do seu efeito analgésico é de cerca de seis horas.13
A dose máxima diária é de 750 mg ao dia, podendo variar conforme a intensidade da dor.14
Tabela 1: Doses recomendadas do clonixinato de lisina de acordo com a intensidade de dor. Adaptada de: Dolamin [bula]. Farmoquímica S/A; 2014.14
Efeitos colaterais
Assim como os demais AINEs, o CL não deve ser usado por período prolongado, tendo em vista o risco de efeitos colaterais. Contudo, esse analgésico possui um excelente perfil de segurança e tolerabilidade, sobretudo em pacientes de alto risco para eventos adversos. O fato de ser um AINE com efeito principal em COX-2 e fraco inibidor da COX-1 pode contribuir para menores taxas de efeitos adversos.15,16
Ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado com placebo em pacientes idosos com osteoartrite de joelho documentou efetividade analgésica e boa tolerabilidade.15 (Figura 1)
Figura 1. Gráfico demonstra diferença significativamente estatística entre os grupos clonixinato de lisina (CL) e placebo (P) na dor para deambular em idosos com osteoartrite. Adaptada de: Santos FC, et al. Rev Dor. 2011;12(1):6-14.15
| Comparativo entre os analgésicos |
> Clonixinato de lisina versus Tenoxicam
Estudo comparou CL 200 mg com tenoxicam 20 mg para analgesia de cirurgias ortopédicas. O CL proporcionou maior alívio analgésico e menor necessidade de complementação analgésica que o tenoxicam 20 mg.17
> Clonixinato de lisina versus Paracetamol
Estudo comparou o CL com o paracetamol para cirurgias dentárias. Houve melhora analgésica significativa com ambos e não houve diferença significativa entre eles.18
> Clonixinato de lisina versus Dipirona versus Paracetamol
Ensaio clínico randomizado comparou o CL com a dipirona e o paracetamol para cirurgias de extração do terceiro molar e não mostrou diferença significativa entre eles.19
> Clonixinato de lisina versus Paracetamol 500 mg com Codeína 30 mg
Ensaio clínico duplo-cego avaliou a eficácia analgésica do uso de CL 125 mg e da associação de paracetamol 500 mg + codeína 30 mg em comparação com o placebo em dor pós-operatória. Os resultados demonstraram eficácia analgésica semelhante, contudo o CL apresentou menos efeitos colaterais.20
> Clonixinato de lisina versus Tramadol
Ensaio clínico duplo-cego, randomizado e paralelo comparou CL 125 mg de seis em seis horas com tramadol 50 mg de seis em seis horas para o tratamento de lombalgias agudas de intensidade moderada a intensa (VAS ³4). Os resultados demonstraram eficácia equivalente, com melhor tolerabilidade para o CL, baseado no número de eventos adversos.21
| Conclusão |
Diferenciar as diferentes classes de medicamentos com seus mecanismos de ação e efeitos colaterais é essencial para poder ter uma escolha mais assertiva para cada perfil de paciente.8
Dentre as opções de analgésicos, o clonixinato de lisina destacou-se pelo potente efeito analgésico com rápido início de ação a partir de 15 minutos. Além da evidência de eficácia analgésica para diferentes patologias dolorosas, apresentou um bom perfil de segurança, com baixa incidência de efeitos colaterais em comparação com outros analgésicos.13-15
O autor, Dr. Ricardo Kobayashi:
CRM-SP 130.678 / RQE: 32.758, 39.964, 399.641
Médico especialista em Ortopedia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), em Acupuntura pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura (CMBA) e na Área de Atuação em Dor pela Associação Médica Brasileira (AMB). Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ex-presidente-fundador do Comitê de Dor da SBOT (2019-2020). Professor colaborador do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da FMUSP.
