| Introducción |
El dolor de espalda es un problema de salud común que afecta al 80-95 % de las personas en algún momento de su vida. Se trata del segundo síntoma principal que motiva la visita a un médico de atención primaria. Aproximadamente, el 20 % de las personas de 20 a 59 años tienen dolor lumbar crónico y la prevalencia aumenta con la edad.
Una causa importante, pero poco reconocida de lumbalgia crónica, es la espondiloartritis axial (EsAx), una enfermedad inflamatoria reumática, que involucra predominantemente a la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas.
La EsAx tiene como patrón característico el dolor de espalda, referido como dolor de espalda inflamatorio (DEI). Los pacientes con la enfermedad tienen alteraciones estructurales evidentes en las radiografías de las articulaciones sacroilíacas, lo que indica la presencia de sacroileítis, y se puede considerar el diagnóstico de EsAx radiográfica (EsAx-r). A los efectos prácticos, se considera una espondiloartritis anquilosante (EA).
Los pacientes con diagnóstico de EsAx basado en los síntomas y otras características clínicas, y que no tienen signos radiográficos obvios de sacroileítis, tienen una EsAx no radiográfica (EsAx-nr). Aunque estos pacientes no tienen signos definidos de sacroileítis en las radiografías, sí los tienen en la resonancia magnética (RM). Casi en el 5-10 % de los pacientes, la EsAx-nr evoluciona a EsAx al cabo de 2 años, una tasa que aumenta a 5-30 % a los 10 años.
Existen nuevos criterios de clasificación que requieren signos bien definidos de sacroileítis en la radiografía pélvica, combinados con DEI o limitación de la amplitud de los movimientos de la columna vertebral, lo cual ocurre generalmente en etapas posteriores de la enfermedad.
El concepto de EsAx, que incluye la espondiloartritis, ha ido cambiando. La ASAS (Assessment of Spondylo Arthritis International Society) clasifica a los pacientes < 45 años que experimentan dolor espalda crónico, dentro de la EsAx, siempre que tengan evidencia radiográfica de sacroileítis (en la radiografía o la RM).
La EsAx es una causa importante de dolor lumbar crónico y afecta casi al 1 % de la población de E.E. UU.
Es poco probable aquellos pacientes sin diagnóstico reciban tratamiento y, por lo tanto, pueden experimentar síntomas más graves y desfavorables a largo plazo. Los médicos de atención primaria son los prestadores de primera línea para los pacientes con dolor de espalda y necesitan ser conscientes de las características clínicas que sugieren la EsAx. Particularmente, en los pacientes más jóvenes.
El dolor provocado por la EsAx tiene un patrón característico, conocido como DIE. En los pacientes es fundamental buscar otras características asociadas a la espondiloartritis, como entesitis, dactilitis, artritis periférica, manifestaciones extraarticulares (psoriasis, uveítis, enfermedad de Crhon o colitis ulcerosa, inflamación intestinal, positividad del antígeno leucocitario humano B27), antecedentes familiares de EsAx y la PCR elevada con buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroides.
| Epidemiología |
Las estimaciones de la prevalencia mundial de EsAx van del 0,5 % al 1,5 %, comparable a la de la artritis reumatoidea. Es más común en hombres, con una relación de hombre/mujer de 2-3:1. Los familiares de pacientes con EA tienen de 5,6 a 16 veces mayor riesgo de desarrollar espondilitis anquilosante.
Casi el 85-95 % de los pacientes tienen presencia de HLA-B27. El valor absoluto del riesgo de EsAx en una persona HLA-B27 positiva se estima entre 2 % y 10 %. Por tanto, la positividad de HLA-B27 tiene una sensibilidad moderada a alta, pero una especificidad baja para EsAx.
| Manifestaciones de la enfermedad y comorbilidades |
La característica distintiva de la EsAx es el DEI. Este dolor aparece forma insidiosa (> 3 meses), antes de los 40-45 años, despierta al paciente en la segunda mitad de la noche, mejora con la actividad física, pero no con el descanso, tiene dactilitis matinal que persiste > 30 minutos y buena respuesta a los AINEs. Al describir sus síntomas, muchos pacientes informan alternancia entre el dolor de glúteos, dolor de cadera y dolor de cuello.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) sintomática ocurre en el 4 % al 6 % de los pacientes con EsAx. Hasta en el 50 % de los pacientes hay inflamación de las mucosas ileal y colónica, asintomáticas. La psoriasis se observa en casi el 10 % de los pacientes con EsAx.
Los pacientes con EA suelen tener menor movilidad en la columna, debido a la actividad de la enfermedad y a la formación de sindesmofitos y fusión ósea vertebral. Sin embargo, los hallazgos en el examen físico pueden ser completamente normales en pacientes con EsAx-nr.
No hay pruebas de laboratorio para el diagnóstico específico de EsAx. La prueba de antígeno leucocitario humano B27 juega un papel importante, pero la positividad por sí sola no confirma el diagnóstico de EsAx y un resultado negativo no lo descarta. Los niveles séricos de PCR pueden estar elevados en casi el 60 % los de pacientes con EsAx. Ante la sospecha de la enfermedad se recomienda solicitar una radiografía anteroposterior de pelvis.
Los signos de sacroileítis son el estrechamiento del espacio articular, la esclerosis, los cambios erosivos y, en etapas tardías, la fusión de la articulación. Una RM de las articulaciones sacroilíacas es valiosa porque puede demostrar precozmente la inflamación activa, que puede o no progresar a un daño estructural visible en la radiografía.
Las lesiones típicas de la RM incluyen el edema de la médula ósea, recuperación de la inversión de las secuencias tau cortas en las áreas subcondral y periarticular, y erosiones, lesiones grasas, esclerosis o anquilosis en imágenes ponderadas en T1.
Cuando las radiografías articulares son normales o dudosas, se recomienda la RM de las articulaciones sacroilíacas.
| Barreras para el diagnóstico oportuno de la EsAx |
Se desconoce la verdadera prevalencia de la EsAx y existe subdiagnóstico en la práctica clínica habitual. En muchos casos, pacientes con posible EsAx no fueron referidos al reumatólogo a tiempo y el diagnóstico se concretó 5 a 7 años más tarde.
La falta de biomarcadores de EsAx exclusivos, la edad de inicio en adultos jóvenes y la aparición gradual de la enfermedad también pueden contribuir a retrasos en la derivación al especialista. En cambio, los pacientes pueden ser derivados y tratados por ortopedistas, fisiatras, quiroprácticos y otros prestadores, en un intento por aliviar sus síntomas.
Paradójicamente, una buena respuesta a los AINEs puede contribuir a un retraso en el diagnóstico.
| Derivación del paciente con EsAx |
La EsAx puede pasarse por alto fácilmente en un entorno de atención primaria, debido a que no hay signos específicos en el examen físico ni las pruebas diagnósticas permiten diferenciarla con facilidad de otros síndromes.
Se han desarrollado estrategias de detección y derivación para ayudar a los médicos de atención primaria a determinar cuándo se debe derivar al paciente al reumatólogo ante la sospecha de EsAx. En general, se trata de personas que consultan por aparición de DEI antes de los 45 años, con un comienzo insidioso de dolor de espalda por 3 meses. Por lo tanto, las estrategias de referencia están diseñados para ser aplicadas a pacientes con dolor de espalda durante 3 meses o más y de edad < 45 años. Estos pacientes, posteriormente se denominarán "en riesgo".
Debido a que la EII es el síntoma más común en pacientes con EsAx, esa enfermedad ha sido utilizada como un componente clave de las herramientas de detección de EsAx. En estudios en los que a los médicos se les pidió que remitieran a un reumatólogo a los pacientes en riesgo y EII, se hizo diagnóstico de EsAx en el 17 % al 33 % deseos casos.
La sensibilidad relativamente elevada de la EII para pacientes en riesgo la hace útil para la detección de EsAx, pero casi una cuarta parte de los pacientes se perdería si el cribado solo se basara en la presencia de la EII. Por ello, varias investigaciones han evaluado y validado estrategias de detección de EsAx en pacientes con lumbalgia crónica, utilizando la presencia de EII, en combinación con otras características de la EA.
En EE. UU. se confirmó que la derivación del paciente en riesgo, con EII, positividad para HLA-B27 o evidencia de sacroileítis en las imágenes, fue una estrategia eficaz para identificar a pacientes con posible EsAx.